新生儿高频振荡通气

新生儿高频振荡通气—气体交换理论
至少有6种机制参与了气体输送和交换过程： • 对流通气(Convective ventilation) • 钟摆式充气(Pendelluft) • 非对称流速剖面(Asymmetrical velocity profiles) • 分子弥散(Molecular Diffusion) • 心源性震荡混合(Cardiogenic Mixing) • 泰勒弥散(Taylor dispersion)
二、参数及其调节—吸入氧浓度(FiO2)
• 治疗严重低氧血症（SaO2<80%）时由于FiO2已调至 100%，故只有通过增加MAP以改善氧合。轻~中度低 氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加 MAP的原则。 • HFOV开始15~20min后检查血气，并根据PaO2、P aCO2和pH值对振幅及频率等进行调节。
• 缺乏有效的监测手段(Vt和呼气末CO2监测无效) • 初始状态的重要性（肺复张策略）
四、HFOV的临床应用
• 个体化气道管理策略和技术
• 精细调节
• HFOV的个体疗效取决于对该患者整体状态(尤其是呼吸 系统力学参数 ) 的精细分析，对所有呼吸机工作状态的 掌握和使用者的经验
四、HFOV的临床应用—目的
新生儿高频振荡通气
• 一、高频振荡通气的基本概念和理论
• 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节
• 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 • 四、高频振荡通气的临床应用 • 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 • 六、高频振荡通气的气道管理
四、HFOV的临床应用
• 容易受干扰的因素多
• 微小的因素可导致明显变化
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新生儿高频振荡通气—低肺容量策略
• 即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min）， 设置ΔP，初始为35%~40%，根据PCO2值调整ΔP，一 旦ΔP选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%~20%， 调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO2<60%， 氧合正常，PCO2正常，开始下调MAP。
HFOV与CMV比较—提高通气能力
• HFOV和CMV以两种不同机制进行气体交换,参数间互相影响 的机制亦不同.
HFOV 增加△P
CMV 增加潮气量和吸气峰压
提高Proximal△P / Distal△P (气道通畅,插管内径) 降低频率 开放气管插管套囊
增加吸气时间
增加频率
参数间相互影响呈非线性 参数间相互影响呈线性 关系:Vmin=f×Vt2 关系: Vmin=f×Vt
通气量与急性肺损伤的关系
新生儿高频振荡通气—工作原理
• 氧合和通气的控制是彼此独立的。
• Oxygenation取决于
• MAP • FiO2 • Ventilation取决于 • Delta-P（心搏量）（↑）
• F（呼吸机）（↓）
• I-time （↑）
高频振荡通气—氧合通气效果判断
• 氧合良好 • HFOV后24h内
• 减轻CMV下的潜在容量/气压伤危险性
• 降低吸入氧浓度，避免氧中毒
• 纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与高血容量/ 心泵功能的矛盾） • 使已存在的肺损伤尽快愈合 • 减少BPD和CLD等后遗症的发生率
新生儿高频振荡通气
新密市妇幼保健院 李永红
新生儿高频振荡通气
• 一、
• 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节
• 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 • 四、高频振荡通气的临床应用 • 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 • 六、高频振荡通气的气道管理
新生儿高频振荡通气
高频通气（high frequency ventilation, HFV）
高频振荡通气 • 肺保护通气策略 • 不增加气压伤 • 有效提高氧合
新生儿高频振荡通气
• HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达 15~17 Hz。 • 由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主 动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体 外），保证了机体CO2的排出。 • 侧枝气流可以充分温湿化。 • 因此，HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术。
FiO2可降低10% OI<42（OI=100×FiO2×MAP/PaO2） • HFOV后48h OI>42提示氧合失败、难以存活 • 通气良好 • PaCO2维持在100cmH2O（约74mmHg）以下 • 同时pH>7.25
新生儿高频振荡通气
• 一、高频振荡通气的基本概念和理论
• 二、
• 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 • 四、高频振荡通气的临床应用 • 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 • 六、高频振荡通气的气道管理
• 为同时具有常频和高频振荡模式的呼吸机，在高频振荡 模式适合0~20kg新生儿和婴幼儿使用。 • 高频振荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连续使用， 可和持续指令性通气组合使用。
• 具有超强的气体输送功能，有利于CO2排出。
• 参数范围：频率 3~20Hz，MAP 0~35mbar，振幅 4~180mbar，吸气时间百分比为0.5。
一般用10~15Hz，体重越低选用频率越高。 HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT 增加，从 而降低PaCO2。
通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。 在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。
二、参数及其调节—吸气时间百分比
不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。
• Humming V型和SLE5000型固定为0.5；
新生儿高频振荡通气—肺泡复张方法
• 持续肺充气：
先将MAP调至比CMV高1~2cmH2O，然后将MAP快速 升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压 力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP，使MAP迅 速上升至原MAP的1.5~2倍，停留15~20秒）
• 当MAP>15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。
• 参数下调至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O， △P ≤30cmH2O，pH 7.25~7.45，PaCO2 35~50 mmHg， PaO2 50~80mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。
HFOV与CMV比较—呼吸参数
HFOV 频率(f) 潮气量(Vt) 每分通气量 180~900bpm 0.1~5ml/kg f×Vt2 CMV 0~60bpm 5~15ml/kg f×Vt
二、参数及其调节—振幅（△P）
• 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或 摄X线胸片示膈面位置位于第8~9后肋为宜，以后根据 PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为35~45mmHg，并 达到理想的气道压和潮气量。
二、参数及其调节—吸入氧浓度(FiO2)
• 初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO2≥90% 即可； • 也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增 减。当FiO2>60%仍氧合不佳则可每30~60min增加 MAP3~5 cmH2O。
• Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%~50%， 在33%效果最好；
• Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频 率的大小控制。
二、参数及其调节—振幅（△P）
• 振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气 末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运 动的能量）来变化的，其可调范围0~100%。 • 增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2.
二、参数及其调节—参数调节
• 患儿生命体征稳定，面色红润；经皮血氧饱和度>0.90； 血气分析示pH7.35~7.45，PaO2>60mmHg（8.0kPa）； X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调 呼吸机参数。
二、参数及其调节—参数调节
• 当MAP≤15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；
新生儿高频振荡通气—气体交换理论
一般来说，
• 大气道：湍流，对流通气和泰勒弥散为主
• 小气道：层流，对流通气为主 • 肺 泡：心源性震动及分子弥散为主。
HFOV减少机械通气肺损伤的机制
CMV引起肺损伤的机制
• 气压伤：气道高压力引起的损伤
• 容量伤：肺泡过度充气和气体分布不匀 • 闭合伤：肺泡重复打开/闭合 • 氧中毒：高浓度氧气吸入 • 生物伤：炎性细胞因子引起的损伤
肺泡腔压力 呼气末容量
0.1~5cmH2O 趋于正常
~近端气道压 降低
HFOV与CMV比较—平均气道压
• CMV的MAP: 气道打开状态下,呼吸周期的平均压力 HFOV的MAP: 侧气流压(恒定)+振荡波压(瞬间压) • 两者不同点 HFOV的MAP值高于CMV2~4cmH2O或10%~30% HFOV的肺泡压力呈现低幅振荡状态, △P衰减到 5%~20%;而CMV基本未变化
二、参数及其调节—参数调节
若需提高PaO2，可上调FiO2 0.1~0.2；
•
•
增加振幅5~10cmH2O；
增加吸气时间百分比5%~10%； 降低MAP2~3cmH2O； 降低吸气时间百分比5%~10%。
若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O； • •
治疗持续性高碳酸血症时，可将振幅调至最高及频率调至 最低。
二、参数及其调节—平均气道压(MAP)
MAP 的初始设置较常规机械通气 (CMV)
时高 2~3cmH2O 或与 CMV 时相等，以后每次增加 1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6， SaO2>90%。
一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，
避免肺过度通气。
二、参数及其调节—频率（F）
HFOV减少机械通气肺损伤的机制
• 生理性呼吸周期消失，吸 / 呼相肺泡扩张和回缩过程中 容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量 伤及心功能抑制明显降低。 • HFOV通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡 压明显低于CMV，同时可在较低的吸入氧浓度维持与 CMV相同的氧合水平，从而减轻了氧中毒的危险性。
• 小于或等于解剖死腔的潮气量
• 高的通气频率（频率>150次/min或2.5Hz） • 较低的气道压力
新生儿高频振荡通气
高频通气分类
（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）
• 高频喷射通气（HFJV） • 高频振荡通气（HFOV） • 高频气流阻断（HFFI） • 高频正压通气（HFPPV）
新生儿高频振荡通气
新生儿高频振荡通气—肺泡复张方法
• 逐步提高振荡的MAP： 通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率， 调整ΔP 使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时 2~3cmH2O，以 1~2cmH2O 幅度逐渐增加，直到血氧饱 和度 >90% 。一旦情况改善，逐渐下调 FiO2、MAP、ΔP。 （如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持 15~20秒）
新生儿高频振荡通气
• 一、高频振荡通气的基本概念和理论
• 二、高频振荡通气影响氧合/通气参数及调节
• 三、常用高频振荡通气呼吸机的特点及性能 • 四、高频振荡通气的临床应用 • 五、高频振荡通气的应用效果和安全性评价 • 六、高频振荡通气的气道管理
常用HFOV呼吸机—SLE 5000
常用HFOV呼吸机—SLE 5000
高频振荡通气参数选择的依据
• 体重
• 呼吸系统病理生理变化：气道阻力 / 肺和胸廓顺应性； 肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例； 肺循环状态 • 心脏循环功能：左右心功能状态
• 代谢率
二、参数及其调节—平均气道压(MAP)
选择合理的 FiO2，根据监测的 SaO2 从 5cmH2O 逐步 上调MAP，直到SaO2满意为止（95%~96%），最后根 据 胸 片 肺 膨 胀 情 况 和 PaO2（60~90mmHg ， 8.0~12.0kPa）确定MAP值
新生儿高频振荡通气—通气策略
• 应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略， 即高肺容量策略和低肺容量策略。 • 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为 主要矛盾的疾病；
• 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综 合症和肺发育不良等；
• 两种策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾 病如生后感染性肺炎以及PPHN。