冠脉搭桥手术的麻醉

编辑版ppt
6
3近期心肌梗死:手术距心肌梗 死时间对术 后梗 死率有决定性影响.据报道梗 死后3个 月内手术梗 死率为30%,3-6个月内为 15%,6个月以后为4%-5%.一般认为择期 手术应在3个月后甚至6个月为宜,外科病情 不允许者例外.
4其他:冠状动脉梗 死病变广泛,远端血管细 小或伴有瓣膜病者,手术 危险性大.
编辑版ppt
11
(三)呼吸道准备 术前必须戒烟,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,
应作相应的治疗,以感染被控制,呼吸功能改善后 手术为宜. (四)麻醉前用药 冠心病人术前容易精神紧张,情绪激动使心率,血 压升高.增加心肌耗氧.因此,术前除做好解释工作 外,麻醉前用药宜偏重,消除其对手术的顾虑. 颠 茄类药一般以东莨菪碱为宜,既不增加心率, 也有 镇静作用.伴有心绞痛发作频繁者,可使用硝酸甘 油软膏贴片于心前,有助于防止诱导前心绞痛及心 肌缺血.
编辑版ppt
8
3、β-受体阻滞剂：减轻心肌收缩力、减漫 心率降低耗氧。过去认为长期服用β-受体 阻滞剂，可导致术中严重心功能紊乱，因 而主张在2周前停用，近年来认识到突然停 用这类药物，可使原来因用药而降低了的 心肌耗氧量聚增，从而诱发或加重心绞痛、 心律失常的发作，甚至心肌梗死，故主张 继续服用至手术当天，术中对心率及血压 进行适当调配。
编辑版ppt
10
5、洋地黄类和利尿剂：心力衰竭的病人常用，用 洋地黄化的病人，由于该类药与麻醉药如琥珀酸 胆碱的相互作用和术中过度通气等因素，造成的 低血钾，易引发心律失常等副作用，故主张术前 24-48小时停用。长期服用利尿剂，可引起缺钾 或有效血容量不足，要注意补钾。
6、其他：术前用阿司匹林可降低血小板功能而不 减少其数量，容易增加出血,故应在术前10天停用.
编辑版ppt
13
心肌氧供/氧需平衡的因素
供氧降低 1降低冠状血流 (1)心动过速 (2)低舒张压 (3)前负荷增加 (4)低CO2血症 (5)冠状动脉痉挛 2 降低氧的释放 贫血
需氧增加 1 心动过速 2 增加室壁张力 (1)增加前负荷 (2)增加后负荷 3 增加心肌收缩力
编辑版ppt
编辑版ppt
9
4、血管紧张素转换酶抑制药（ACE抑制 药）：能扩张外周血管，降低前、后负荷， 是抗高血压的有效药物，开搏通常与利尿 药和地高辛联合应用，以减缓充血性心力 衰竭的进展，已证明在充血性心力衰竭和 高血压时用ACE抑制药是有益的。 ACE抑 制药和全身麻醉药合用后存在的主要问题 是低血压和心动过缓，并可延迟至术后发 生。
编辑版ppt
2
冠心病的病理变化
冠状动脉内腔 按狭小程度分为四级:管腔缩 小25%以内为一级,26%-50%为二 级,51%-75%为三级,76%-100%为四级. 三.四级狭窄使心肌 供血明显下降.冠状动 脉粥样硬化可发生于任何分支,其中以左前 支最为多见.冠状动脉病变以局限性狭窄为 多,但也可为弥漫性.慢性梗阻可能在缺血区 周围形成侧支供血,但急性梗阻可能造成急 性心肌梗 死甚至心室壁穿孔.
冠状动脉搭桥手术的 麻醉
一、缺血性心脏病的基本认识
缺血性心脏病与冠状动脉硬化性心脏病
（冠心病）是同义词。流行病学研究对冠
心病危险因素进行了分析：（1）年龄：冠 心病死亡率与年龄增长成正比；（2）性别： 男性多于女性，2 . 3倍；（3）血清胆固
醇浓度与冠心病呈正相关，而高密度脂蛋
白胆固醇与冠心病呈负相关；（4）高血压； （5）吸烟：吸烟是急性心肌梗死与冠心病 死亡的主要危险因素；（6）膳食；（7） 饮酒。
编辑版ppt
ຫໍສະໝຸດ Baidu
3
冠状动脉搭桥手术最常用的方法是在升主 动脉和冠状动脉梗阻远端用体大隐静 脉
“搭桥”,或者用 体内乳动脉远端与冠状动 脉梗阻的远端相吻合,使病变冠状动脉供 血 区的心肌重新获 得血运. 冠状动脉的主要 分支包括(1)左前降支及其主要对角支;(2) 回旋支及其主要左室支;(3)右 冠状动脉及 后降支.
编辑版ppt
7
（二）手术前药物治疗：手术前常需药物 治疗以调整心肌供养与需氧的平衡，改善 心脏功能和全身情况。
1、硝酸脂类：除能扩张外周血管、减轻心 脏前、后负荷外，还可同时扩张冠状动脉， 增加心肌供氧。
2、钙拮抗剂：可缓解冠状动脉痉挛，增加 心肌供氧外，还能扩张外周血管，改善心 肌顺应性，降低心肌需氧量。
编辑版ppt
5
麻醉前准备
（一）术前评估：病史、体检及辅助检查 1、左室功能不全：左室功能差者手术死亡率高，
一般认为，EF<25-30%，LVEDP>2.6663.333kPa（20-25mmHg）临床上有充血性心 力衰竭的表现者手术危险性大。 2不稳定心绞痛或变异心绞痛:其心绞痛的特点为 变化多端,常无明显诱因地在静息时繁发作,呈现 出严重心肌血表现.变异性心绞痛表现为剧烈活动 时不发作,而在休息或一般活动时发 作,疼痛时心 图出现S-T 抬高,主要是冠状动脉痉挛引起,有以 上情况容易发生围手术期急性心肌梗 死.
编辑版ppt
12
二.麻醉管理
(一)麻醉原则
冠心病病人麻醉的关键是维持心肌氧供需 平衡,实际是保持血流动力学的稳定.正常心 脏从冠状动脉已几乎最大限度地摄取氧量, 所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脉血 流,才能从动脉血中摄取额外的氧量,以求得 供氧和需氧的平衡.影响心肌氧供需平衡的 因素如表
编辑版ppt
4
冠状动脉搭桥手术的麻醉
冠心病是指左、右冠状动脉及其分支发生 粥样硬化，导致管腔狭窄或阻塞，引起冠 状动脉血流减少，其核心问题是心肌供血 不足，主要病变发生在动脉内膜下层，也 称缺血性心脏病。麻醉手术中许多因素都 可破坏心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血， 引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此 冠心病病人手术的危险性远大于一般病人。
14
.心肌供血减少或需氧增加均易导致心肌缺 血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措 施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后 者更为重要.其中心动过速及左心前负荷增 加是破坏心肌氧供/氧需平衡的最危险因素. 因为心动过速不但因舒张期缩短而降低冠 脉流量,同时心肌需氧量与心率也成正相关, 所以心动过速,既使心肌供氧少,又增加心肌 需氧量,故应竭力防止.