全胃肠外营养的配置与使用
全肠外营养液的临床应用和配制培训课件
全肠外营养液的临床应用和配制
22
营养成份浓度控制
• 葡萄糖总浓度控制在10%～20%以内，一 价阳离子浓度＜150 mmol/L（K+<50 mmol/L、Na+<100 mmol/L）、Ca2+＜ 1.70 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L，TPN 总量≥1500ml，pH值控制在5～6之间， pH值低于5用碳酸氢钠调节（pH值低于5
• 胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与 各种静脉营养制剂配伍混合
• 糖：胰岛素=4～20g：1u比例，一般从 10g：1u用量开始，糖尿病人根据情况还 可以低于4g：1u。
全肠外营养液的临床应用和配制
10
补充每日所需的电解质
• 一般成人每日需要量氯化钠5.8～7.3g(钠 100～126mmol)、氯化钾4.58～6.0g(钾 60～80mmol)、葡萄糖钙4.0～8.03g(钙 10～20mmol)、硫酸镁1.8～2.4g(镁15～ 20mmol)。一般N：K、N：Mg、N：P分 别为1：5、1：1、1：0.5（克氮：毫摩
全肠外营养液的临床应用和配制
29
四、TPN营养支持
1、围术期营养支持
术前有营养不良或进食营养物质 不足达7-10日的病人，应予术前 营养治疗7-10日，一般按热量25 Kcal·kg-1·d-1、氮 0.15g ·kg1·d-1。预计大手术
后5-7天胃肠功能不能恢复者，
应予术后48h内开始肠外营养支
全肠外营养液的临床应用和配制
17
• 葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖 分子醛基与氨基酸的氨基分子发生。
• 氨基酸为两性分子，有缓冲和调节ｐＨ 的作用 。ＴＰＮ液中应有较高浓度的氨 基酸，其液体量不要少于葡萄液体量 。
全肠外营养液的配方和
汇报人：XX
目录
PART One
全肠外营养液的 成分
PART Two
全肠外营养液的 配制方法
PART Three
全肠外营养液的 应用
PART Four
全肠外营养液的 储存和运输
全肠外营养液的成 分
氨基酸溶液
成分：氨基酸是全肠外营养液的主要成分之一，提供必需氨基酸和氮源
作用：促进蛋白质合成和代谢，维持血浆渗透压和酸碱平衡 配制：根据患者需要，将不同种类的氨基酸按一定比例混合，加入适量的 电解质和维生素溶液中 用量：根据患者的病情和营养需求，调整氨基酸溶液的用量
脂肪乳剂
碳水化合物溶液
成分：葡萄糖溶液 作用：提供能量 浓度：根据病人需求和病情调整 配制方法：将一定浓度的葡萄糖溶液加入全肠外营养液中
对所有成分进行检查和核 对
配制步骤
准备所需原料： 根据配方准备 好所需的氨基 酸、脂肪乳剂、 葡萄糖、电解 质、维生素和 微量元素等原
料。
混合：将所有 原料混合在一 起，搅拌均匀。
过滤：通过过 滤器将混合液 中的杂质和颗
粒物去除。
灭菌：将过滤 后的营养液进 行高温或紫外 线灭菌，以消 除微生物污染。
容器：密封、清洁 、干燥的容器
时间：储存期限不 超过24小时
运输要求
温度控制：确保 全肠外营养液储 存和运输过程中 温度保持在225℃之间。
避免剧烈震动： 在运输过程中应 避免剧烈震动， 以免影响产品质 量。
防晒防潮：全肠 外营养液应避免 阳光直射和潮湿 环境，保持干燥。
标识清晰：全肠 外营养液的包装 上应清晰标明产 品名称、生产日 期、有效期等信 息，以便于识别 和管理。
全胃肠外营养ppt课件
问题2
• TPN配制过程中胰岛素加入__中
• 葡萄糖注射液
问题3
• 微量元素加入___中
• 氨基酸注射液
问题4
• ____加入到葡萄糖注射液或葡萄 糖氯化钠注射液中，注意避光；但 不能与维生素K1、多种微量元素 加入到同一瓶载体溶液中。
• 水溶性维生素
问题5
• 脂溶性维生素加入____中
TPN配制流程
• 8. 脂溶性维生素加入脂肪乳中。 • 9、将处方中药物加入合适载体溶液。
TPN混合顺序
• 1、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密 封完整和有效期，合格后方可使用。
• 2、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹， 然后分别将输液管边接至葡萄糖溶液和氨 基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂 在水平层流台的挂杆上，打开这两根输液 管夹，待葡萄糖输液和氨基酸溶液全部流 入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
• 中心静脉营养适用于不能口服无 法吞咽的病人如食道梗塞、幽门梗 阻、肠梗阻、复杂的胃肠手术后病 人。严重烧伤，胃肠瘘，克隆氏病 ，短肠综合征，吸收不良综合征， 恶性肿瘤化疗以及口服不能满足营 养需要者。
胃肠外营养作用
• TPN分为二类：一类:是作为营养支持，针 对一些不能进食、不想进食、不允许进食 、进食不足的病人；另一类:是作为治疗的 重要手段，指术后胃肠道需要休息、减少 胃肠道消化液分泌的病人，从而可促进胃 肠道貌伤口愈合和炎症消退。TPN能使病 人不需要经消化即能得到营养，是治疗危 重病人的重要措施。
TPN组成
TPN
葡萄糖
脂肪乳剂
氨基酸
其他药物 维生素 胰岛素
TPN配制流程
• 1.电解质（如氯化钾、氯化钠、硫酸镁、葡 萄糖酸钙等）加入氨基酸或葡萄糖注射液 中，避免钙、镁离子加到同一瓶载体溶液 中；
全胃肠外营养的配制与临床应用
全胃肠外营养的配制与临床应用【关键词】全胃肠外营养；配制；临床应用全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。
近年来，随着医疗技术的发展，TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。
实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中取得了良好效果，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。
因此，凡具有一定规模的医院制剂室都应具备符合要求的配制TPN的环境条件，并配备药剂专业人员负责此项工作。
高质量地完成对病人的营养支持，保证肠外营养支持的安全、有效、经济，现就TPN的配制及应用等方面的问题做一介绍。
1 TPN处方的合理设计静脉营养支持的模式是个体化给药，应根据每个病人的营养评定及生化检测的结果确定处方，并根据治疗效果及时调整。
1.1 临床营养状况评定：营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。
正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。
1.2 处方设计：TPN合理处方设计应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。
因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。
文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高分解代谢或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。
静脉药物配制中心全胃肠外营养液配制操作规程
静脉药物配制中心全胃肠外营养液配制操作规程全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，TPN）是将机体所需的营养素按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂。
它能供给病人足够的能量，合成人体或修复组织所必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进自身免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危险的病程。
同时，它是微生物的良好营养剂，其混合配制须按一定的规程，并严格遵循无菌操作的要求。
如在一般环境中配制全静脉营养液则极易遭到污染，输入人体后将引起感染，后果严重。
因此，TPN的配制要遵守以下操作规程。
（1）配制全营养液必须在合格的层流工作台上进行。
（2）从排药者处接收已排好的静脉输液药品，核对标签内容与篮子内的药品是否相符。
（3）检查一次性静脉营养输液袋包装是否密封完整和有效期，合格才能使用。
（4）首先将不含磷酸盐的电解质和微量元素加入复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
（5）将磷酸盐加入葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
（6）关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开两根输液管夹，待葡萄糖和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋中后，关闭输液管夹。
（7）翻转静脉营养输液袋，使这两种溶液充分混匀。
（8）将水溶性的维生素溶解到脂溶性的维生素中，充分混匀后加入脂肪乳中混匀。
（9）连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳液中，打开输液营养管夹，待脂肪乳全部流入静脉营养输液袋中后，关闭输液管夹。
（10）轻轻摇动静脉营养袋，使内容物充分溶解后，将静脉营养输液袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，待袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹。
（11）用密封管夹关闭静脉营养输液袋口，拆开输液管，用备用的塑料帽关闭静脉营养输液袋袋口。
（12）挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出，如有则丢弃。
全肠外营养药物使用指南
全肠外营养药物使用指南一、全肠外营养的适应证1、胃肠道功能障碍短肠综合征：由于肠道切除或先天性肠道过短，导致肠道吸收面积严重不足。
肠梗阻：肠道机械性梗阻，无法正常消化和吸收营养物质。
重症胰腺炎：炎症导致胰腺分泌功能受损，影响消化和吸收。
2、高代谢状态大面积烧伤严重创伤复杂大手术后3、恶性肿瘤患者在放化疗期间，胃肠道反应严重，无法正常进食。
4、胃肠道瘘：肠道内容物外漏，影响肠道正常的消化和吸收功能。
二、全肠外营养药物的组成1、碳水化合物常用的碳水化合物制剂为葡萄糖溶液，一般提供总热量的 50% 60%。
葡萄糖的输注速度应控制在 3 4mg/（kg·min），以避免高血糖的发生。
2、脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸。
常用的有中长链脂肪乳剂和鱼油脂肪乳剂等。
脂肪乳剂一般提供总热量的 30% 50%。
3、氨基酸是合成蛋白质的基本单位。
包括平衡型氨基酸溶液和疾病特异性氨基酸溶液。
应根据患者的肾功能、肝功能等情况选择合适的氨基酸制剂。
4、维生素包括水溶性维生素（如维生素 B 族、维生素 C 等）和脂溶性维生素（如维生素 A、D、E、K 等）。
5、矿物质包括常量元素（如钠、钾、钙、镁等）和微量元素（如铁、锌、铜、硒等）。
6、水和电解质根据患者的生理需要和丢失情况，补充适量的水和电解质，以维持水、电解质和酸碱平衡。
三、全肠外营养药物的配置和输注1、配置环境应在层流净化台或无菌操作室内进行配置，以确保药物的无菌性。
2、配置顺序将电解质、微量元素、水溶性维生素加入葡萄糖溶液中。
将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。
将上述两种溶液分别通过输液管注入 3L 袋中，并轻轻摇匀。
3、输注途径中心静脉：包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等。
中心静脉输注适用于长期（＞2 周）全肠外营养治疗的患者。
外周静脉：适用于短期（＜2 周）全肠外营养治疗的患者，但由于外周静脉管径较细，输注高渗透压的营养液时容易引起静脉炎等并发症。
4、输注速度应根据患者的病情、体重、营养需求等因素进行调整。
肠道外营养液配置规范
（四）胃肠并发症
及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ；
01
乱：
高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。
肆
维生素C的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素C不超过2g。
叁
注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充配制好的溶液轻轻摇匀。
营养液配制顺序
入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。
五、营养液配制注意事项
1
为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
2
在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。
3
已破乳的肠外营养液严禁使用。
肠外营养液的规范配置及安全合理使用
8.钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生钙-磷 沉淀 。
9. TPN最好现配现用。国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24h内用
完，最多不超过48h,且应放置于4ºC冰箱内 。进口EVA（乙烯乙
酸乙酰酯）袋,可保存7天。
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
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一、概念
❖肠外营养袋类型
●三升袋
聚氯乙烯（PVC） 聚乙烯醋酸酯（EVA）
●三腔袋 （聚乙烯/聚丙
烯聚合物）卡文
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
3 TPN的营养配方
4
TPN的规范配制
5 TPN的输注途径
6 TPN的并发症
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四、TPN的规范配制
❖配置前准备：
1.配制前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。 2.在层流台操作配制3L袋。 3.检查药物的有效期，有无混浊、变质、沉淀、松裂等，经 核对无误后才可加药。 4.核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等。 5.检查3L袋的效期、消毒时间、有无破损漏气等。 6.配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发 和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内 。
❖3、配置的注意事项：
5.葡萄糖为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故不 能直接与脂肪乳混合。
6.葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2；混合液中葡萄糖的最终 浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时， 脂肪乳剂丧失其稳定性。
全静脉肠外营养液的配制
维生素 25%硫酸镁约为4166 mmol/L 胰岛素 TPN配置-制剂特性及注意事项
K+ <50mmol/L，1L液体最多只能加3.
肝素 5～1g/Kg(＜3g/Kg)1g:9Kcal
9%NaCl 为308 mmol/L
肠外营养规范化的处方设计的基本要求
配方极其复杂： 3、配伍不当产生的沉淀
10%氯化钾为2666 mmol/L
TPN配置-制剂注意细节
氨基酸 葡萄糖：占总热量的50% 1g:4Kcal
肠外营养规范化的处方设计的基本要求
葡萄糖 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。
Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式：
3.肠外营养配比方案: 一般糖脂比=1：1 a.葡萄糖：占总热量的50% 1g:4Kcal b.氨基酸：氮源（合成蛋白质）1～1.5g/Kg 1g:4Kcal c.脂肪： ①热量②必需脂肪酸0.5～1g/Kg(＜3g/Kg)1g:9Kcal d.维生素和微量元素
水溶性：
复合制剂不能满足需要，需要额外补充VitC及 B族维 生素
镁 混合液中葡萄糖的最终浓度为0-25%，有利于混合液的稳定。
氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳
锌 25%硫酸镁约为4166 mmol/L
氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节pH作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其量不要少于葡萄糖液量。
微量元素 葡萄糖：占总热量的50% 1g:4Kcal
全静脉肠外营养液的配制
肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养 作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供 给称全胃肠道营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。
全胃肠外营养与3L袋配置课件
全胃肠外营养与3L袋配置
22
第二十三页，共二十六页。
代谢性并发症
• ④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠 瘘致丢失过多(ɡuò duō)，补充不足
• ⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪 乳剂
• ⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂 ⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内 谷氨酰胺缺乏
• 3.液体总量：50~60ml/kg·d（三升袋+其他输液） • 4.输液速度：60-100ml/h • 5.能量来源： • （1）葡萄糖：非蛋白质热量的50%-60% • （2）脂肪：非蛋白质热量的40%-50%；1-1.5g/kg·d。 • （3）蛋白质：1.2-1.5g/kg·d（相当于氮0.2-0.25/kg·d；热氮比=100-150Kcal:1g） • 6.蛋白质（g）=氨基酸（g）×6.25 • 7.胰岛素（RI） • （1）中和量RI：①非DM患者：糖:RI=1:5-6 ②DM患者：糖:RI=1:4
全胃肠外营养与3L袋配置
23
第二十四页，共二十六页。
谢谢
第二十五页，共二十六页。
内容(nèiróng)总结
全胃肠外营养及三升袋营养液的配置。全营养混合液（Total Nutrients Administration）。 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。蛋白质：1克： 4Kcal。1.非蛋白质热量（NPC）：由碳水化合物和脂肪提供(tígōng)的热量。（3）蛋白质： 1.2-1.5g/kg·d（相当于氮0.2-0.25/kg·d。4.脂溶性维生素用脂肪乳溶解后加入脂肪乳。24
• 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注
全胃肠外营养护理规范
全胃肠外营养护理规范（一）全营养混合液配制1、配制方法(1)将电解质和微量元素加入氨基酸溶液中，磷制剂和胰岛素加入葡萄糖溶液中，脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳剂中。
(2)将含有添加剂的葡萄糖和氨基酸溶液混合，肉眼检查确无混浊、沉淀后轻摇匀，最后加入脂肪乳剂。
2、注意事项(1)配置好的营养液，最好是现配现用，若存放（4℃冰箱内）超过24小时，则不宜使用。
(2)注意配伍禁忌，钙剂（氯化钙、葡萄糖酸钙）不能与硫酸镁配伍，配伍会形成CaS04沉淀：与磷混合可形成Cal-fP04沉淀；与碳酸氢钠配伍可形成CaC03沉淀；微量元素不能与维生素加在一起。
(3)抗生素、血浆制品、白蛋白、碳酸氢钠等不能加入其中，应单独输注。
(4)全营养混合液中葡萄糖的浓度不宜超过25%，pH值应在7左右，一价阳离子浓度不超过150mmol/L，二价阳离子浓度不超过4mmol/L。
(5)必须两人共同查对药品及质量。
(6)严格落实无菌操作。
（二）全胃肠外营养护理1、中心静脉输入注意事项(参见《经外周中心静脉置管( PICC)护理规范》）2、周围静脉输入注意事项(参见《经外周中心静脉置管(PICC)护理维护规定》）3、常见并发症的观察护理(1)导管所致败血症与营养液或输液管污染有关，可表现高热、白细胞增高，此时行导管血培养、周围血培养及导管尖端培养，三者培养结果相符可明确诊断。
(2)高血糖、糖尿和渗透性利尿，常由于葡萄糖总量输入过多或输注速度过快，也可因为内源性胰岛素分泌不足或外源性胰岛素未能适量补充，造成长时间重度糖尿，可致高渗非酮性高血糖昏迷，突然停止高渗葡萄糖输入可发生低血糖，应定时测血糖、尿糖等，并注意及时调整用量及输注速度。
(3)低磷、低钙、低钾、低镁血症，多为补充不足所致。
低磷血症临床表现有口周和末梢感觉异常、嗜睡、发音困难。
低钙出现手足抽搐，低钾出现腹胀、乏力等症状。
每日应查血钾、钠、氯、镁、钙、磷以便及时调整，避免盲目补充。
“肠道外营养液配置规范”
二、TPN 适应证
重度营养风险或 蛋白质-能量营养 不良;经口或经肠 道营养素摄入不足; 且短期内10-14d 无法恢复正常进食者
胃肠道吸收 功能障碍
肠梗阻、 消化道瘘、 短肠综合征
1
2
3
重症活动期炎性 肠病;无法耐受 肠内营养支持。
4
二、TPN 适应证
四、TPN配制步骤
处理废弃物： 1剪断废弃的皮条；毁损用过的针筒、针头；一次性物品置入黄色垃圾袋;统一处理。 2清理台面。 3准备下一袋营养液的配制。
五、营养液配制注意事项
l 电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。 2 全营养混合液中一价阳离子电解质浓度不高于130～150mmol/L;二价阳离子电解质浓度不高于5～8mmol/L。 3 避免在全营养混合液中加入其他药物除非已经过配伍验证;以免影响全营养混合液的稳定性及加入药物的药效。 4 建议现配现用;24h内输注完毕。
五、营养液配制注意事项
5 避免钙与磷直接相遇;钙磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀;但是先用磷与液体混合后再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀;钙磷需要较多时;须使用有机磷制剂如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。
六、肠外营养液的保存
1。避光、冷藏保存。无脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。 2。配制完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4℃内环境中;准备输注前l～2h从冰箱中取出;置于常温下预热。 3。配制完毕的全营养混合液在常温下放置时间不超过24h。
四、TPN配制步骤
配制过程： 1 消毒;除去输液瓶外盖;用消毒棉球消毒瓶盖;消毒并开启安瓿。 2 添加小针剂药物。用针筒抽吸药液;将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等分别加入葡萄糖或氨基酸溶液； 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂;水溶性维生素也可用脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳剂。
全肠外营养(TPN)使用与配制
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
20
TPN的组成----水
水份占成人体重的50％~70％ 一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d。
21
每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**
钙
25mmol(1000mg)
磷
23.3mmol(700mg)
钾
51mmol(2000mg)
全胃肠外营养
Total Parenteral Nutrition
1
定义
Total Parenteral Nutrition，TPN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或 胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应 病人所需要的全部营养物质。
2
TPN 输入途径
进入静脉的备选方式
外周
• 肠外喂养的预期时间< 2 周
安 达 美 别忘
记
25
TPN的检测
全身情况
血脂、 血气
营养指标
TPN
电解质
血糖
肝肾功能
26
营养指标
参数
正常范围
轻度
营养不良 中度
重度
体重（理想正常值的%） >90
80~90
60~79
<60
体质指数
18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16
三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90
80~90
葡萄糖浓度
TPN中含葡萄糖5％～25％时，脂肪乳剂至少 在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不 受破坏。而葡萄糖浓度达50％时，几乎所有脂 肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗 粒闯的空隙消失。
因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足 够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围023%，最好是15%
肠外营养规范配制及合理使用
5．并发症及处理
(1)静脉炎：是静脉给药常见的并发症。
①临床表现：a．尿部感染型。给药当时无丌良感觉，24-48h 针眼尿部
发红、疼痛、肿胀，如丌及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。 b．红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走吐发红、触痛或明显烧灼感， 如丌及时处理可发展为硬结型。c．硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变 硬、摸乊呈条索状，说明血管组织广泛受累。d．全身型感染。静脉炎处理丌 当或处理丌及时，可导致败血症。
②预防及处理：a．一旦出现药物外渗、尿部疼痛，应立即停
止注射，如渗出范围小，可用 50%硫酸镁溶液湿敷，以减轻疼痛 ；b．严禁热敷，随时观察尿部变化；皮肤呈暗红色或紫红色时 ，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭；d．抬 高患侧肢体；e．如出现创面，再做相应处理。
谢谢大家
②预防及处理：a．正确判断，确认针头在静脉内方
可给药；b．立即停止给药；c.尿部热敷，使血管扩张 ，利亍吸收；d．患者感到尿部疼痛，应仔细检查针头 是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
(3)药物外渗
①临床表现：a．注射部位剧痛、肿胀（严重休兊或伴有周围神经病变
者可无疼痛）；b．24-48h，尿部皮肤出现水疱，初呈红色、暗红色，继而 出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉搏动消失；c．2 周后水肿消退，尿 部皮肤有结痂形成，不正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪受累范围较结痂为大 ；d．痂除去后创面呈溃疡状，长期难以愈吅。
、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或
衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
吃丌下、吸收丌了、营养丌良、呕吏、胃肠道疾病等
肠外营养禁忌证
肠外营养液的配制管理规定
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
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举例说明TPN液计算方法
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、 无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
王晓波
步骤一：首先计算总热量
总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：50×25=1250 Kcal
王晓波
步骤二：先计算氨基酸
有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
王晓波
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
王晓波
王晓波
王晓波
王晓波
配制肠外营养液的环境和设备要求
肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
王晓波
总热量
总热量 25-35Kcal/Kg/d
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发
pediatric patients. 2007,JPEN
王晓波
TPN禁忌证
1
胃肠道功能正常，适应肠内营养
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN
1961 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应 用临床的脂肪乳剂—— Intralipid 大豆油乳化而成
脂肪乳的创造者
王晓波
脂肪乳
脂肪乳剂的pH为8左右 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50% 1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应
10Kcal热量计算
•小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖
•谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和 肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺
•因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基 酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基 酸量的20%
王晓波
谷氨酰胺（GLN）
常用制剂有两种： ①丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤畅，规格10g/西林瓶，用 时先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度＜ 3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。 ②氨酰谷氨酰胺 商品名：迈尔欣，规格20g/100ml，注入 氨基酸中，最后浓度＜3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。
王晓波
概念
分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营
养状况、体重增加和创伤愈合 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特
殊动力作用需要的能量
王晓波
临床营养不良导致的后果
重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病 程延长
体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营 养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持
不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环 境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外 营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安 全、有效静脉输注
王晓波
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
王晓波
王晓波
临床营养不良导致的后果
免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染 率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响
呼吸、消化及心血管功能受损
王晓波
临床营养不良导致的后果 营养不良还可以导致： 并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
王晓波
肠外营养的基本适应证
胃肠道功能障碍 需家庭肠外营养支持者
王晓波
肠外营养疗效显著的强适应证：
胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70-80％ ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若
王晓波
维生素
• 水溶性维生素 2支/天 • 脂溶性维生素 1支/天
王晓波
微量元素
生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微 量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种
接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏， 如禁食超过4周则必须给予补充
王晓波
谷氨酰胺（GLN）
•是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶…） 合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细 胞的主要能源
肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，
无法耐受肠内营养
王晓波
应用TPN对治疗有益
1
大手术、创伤 的围手术期
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
王晓波
葡萄糖
在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有 器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、 红细胞）只能以其为能源物质
人体大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来源，如不能 从外源获得，则体内300—400g糖原（葡萄糖的储存形式） 很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖 氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降， 加重了机体的负担
王晓波
临床营养不良导致的后果
住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)
国家 英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦
病人类型 普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人
营养不良的发生率(%) 24-40 44 40 50 28
数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.
pediatric patients. 2007,JPEN
王晓波
应用TPN对治疗有益
4
妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5
严重营养不良 的肿瘤病人
6
重要脏器功能 不全
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
症
王晓波
葡萄糖作为单一能量来源的缺陷
• 必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈合延迟和发育不良
• 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损
• 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应
• 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷
• 低磷血症： 降低组织氧和作用
• 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终 末器官功能障碍
除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加 入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以 免影响脂肪微粒的稳定性
王晓波
胰岛素
正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充 外源性胰岛素
为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充 1U胰岛素
对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比 应该在3-6：1
最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%
王晓波
步骤四：计算葡萄糖
剩余 热量
1250600=650 kcal
王晓波
单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成
单输氨基酸
AA
1. 加重中枢神经系统负担
2. 肾脏代谢负担，可能造成并发症
病人
王晓波
热氮比
热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1 6.25g蛋白质（或氨基酸）含有１g氮质 例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量 1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是 8.67*6.25=54.17g
王晓波
胰岛素
注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过 性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是 因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不 要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖， 根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天 胰岛素的依据