督导考核表

附件1 死因工作人员配备情况表

附件2 死因工作设备配置情况表

附件4 疾控中心死因工作考核表

市（地）区(县)疾控中心总得分

被监测单位签字：监测单位签字：

县（区）级以上医疗机构死因工作考核标准

县（区）医院总得分：

被监测单位签字：监测单位签字：

乡（镇、社区）级卫生院死因工作考核标准

区（县）社区（卫生院）总得分：

被监测单位签字：监测单位签字：

附件5 医院死亡病例报告情况调查登记表

(市）县（区）医院

注：1、科室类型：1）急诊 2）住院部内科 3）住院部儿科 4）住院部外

科 5）其它请注明（如呼内、消化内科等）。

2、是凡未报告的死亡病例应复印病历。

附件6 督导组人员名单