新技术、新项目申请书

新技 术新 项目 风险 预测 及预 防措
施 实施 该新 技 术、 新项 目的 基本 条件 （人 员、设 备、药 物 等）
科室 意见
医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 科意
见
负责人签字： 年月日
负责人签字： 年月日
专
家
技
术
委
员
会
及
伦
理
委
员
会
负责人签字：
意
年月日
见
分
管
院
长
意
见
签字：
年月日
院 长 意
见
签字：
年月日
申请开展该 项技术、项 目的科室的 承诺
填表说明
1.填写申报表时要求学风严谨、实事求 是、认真仔细、表达明确、言简意赅。
2.表格文本中外文名词第一次出现时，要 写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。
3.表格不够时，请自行加页。项目负责人 为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲 笔签名。
4.申报表须经所在科室主任审查签署意见 并签字后，报相关部门审批。
5.关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目 的实施细则、风险或意外评估及采取对策。
6.关于“新技术新项目所使用医疗仪器资 料”要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、 《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品 注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公 章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项 目，一律拒绝进入。
如获准该项新技术项目在本科室 进行临床应用，本科室郑重承诺：
1.严格按照《资源县人民医院新 技术、新项目准入管理制度》有关规 定，保证使用新技术、新项目的科室 人员符合资质条件，建立和完善技术 应用的规章制度和操作规范，确保医 疗质量和医疗安全。
2.做好知情同意及签署知情同意 书。
3.做好病例资料的整理，及时总 结临床试用信息，按期依据阶段性规 划接受评估。
7.关于“实施该新技术、新项目的基本条 件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业 务技术情况以及硬件设备的情况。
8.关于“涉及的药品情况”要注明《药品生产 许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格 证》。进口药品需有《进口许可证》，并将证书 复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品 开展新技术、新项目，一律拒绝进入。
资源县人民医院
年度医疗新技术、新项目 申报书
新技术项目名称：_________________________ 项 目 负 责 人：_________________________ 科 室：_________________________ 申 报 日 期：_________________________
项目名称
新技 术项
目
项目水平 项目类别
□国内先进水平 院内先进水平
□诊断检查类 综合类
□省/市先进水平 □治疗康复类
项目来源
□引进 创造
□改进
项目负
姓名
责人 专业技术职称
姓名
年龄
性别
专业 技术 职称
年龄 项目具体分工
参加 该项 目的 主要 成员
项 目 摘 要（基 本情 况）
可行 性分 析（包 括目 的、意 义、实 用性 及推 广前 景 等） 实施
4.具备该项技术应有的应急措施。
5.如试用期间发生医疗意外或意 想不到的并发症，会积极采取措施并 做好善后工作，并立即暂停临床试用 并上报管理部门，提交医院医疗质量 与安全管理委员会再次审核。
签字： 年月日
科室负责人