模板支撑体系安全检查验收单
模板支撑系统验收记录表
（30根立杆）
采用Ф48× 3.0的钢管，无变形、锈蚀
3
立柱稳定
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
查垫块（全数）
用木材作垫块
按施工组织设计要求，支撑高度为(3)M时，立柱间水平撑设(2)道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距(5)M。立柱间距符合设计要求，纵向(1000)mm，横向(1000)mm
模板支撑系统验收记录表
模板工程名称：砼、梁、柱、楼板模板工程施工部位：
施工单位：支撑材料：钢管
序号
验收项目
验收要求
检点记录
结果
1
施工方案
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底交底资料完整
查安全资料1-4
有经审批的方案内容齐全，有交底记录
2
支撑材质
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，有效直径不得＜80mm，并去皮，不得采用易变形、折裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不得小于Φ48×3.0的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
查方案与实物（纵、横距各30点）
立杆纵距950㎜，横距1000㎜，有二道水平支撑
立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按设计要求
查接头30点
接头错开
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
测扣件力矩50点
采用对接，紧固力矩均大于50N·M
5
作业环境
2M以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
查现场
有操作架
验收意见：
验收人员：
支架检查验收表
2
支架基础
（1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支架上部全部荷载；
（2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应符合规范要求；
（3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求；
（4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通；
（2）水平杆的连接应符合规范要求；
（3）当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度不应小于1m；
（4）杆件各连接点的紧固应符合规范要求。
7
底座与托撑
（1）可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内径匹配，配合间隙应符合规范要求
（2）螺杆旋入螺母内长度不应少于5倍的螺距
8
构配件材质
（1）钢管壁厚应符合规范要求；
（2）构配件规格、型号、材质应符合规范要求；
作业人员必须经专业培训持证上岗
13
安全交底
模板支撑支架搭设、拆除前应进行安全技术交底，并有文字记录
施工单位检查验收意见：
现场安全员：
项目经理：
（签 章）
年 月 日
监理单位检查验收意见：
监理工程师：
项目总监理工程师：
（签 章）
年 月 日
（5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时应对楼面结构采取加固措施。
3
支架构造
（1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求；
（2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托；
（3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫地杆；
（4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置；
模板支撑系统安全检查验收表
施工单位
施工部位
结构二十八层底板、梁、梯
施工班组
木工班组
序号
验收内容
验收要求
验收记录
1
模板施工方案
有满足需要且经审批的施工方案，并根据混凝土输送方法制定安全措施，支撑系统进行设计计算，并绘制施工详图。
符合要求
2
立柱基础
立柱基础按方案设置垫板，牢固稳定。
符合要求
3
立柱间距
必须符合模板设计方案的要求，多层支模，2m高度的垂直允许偏差为15mm，上下层立柱位置要对应。
符合要求
7
模板固定
模板搭设必须固定牢固。
符合要求
8
运输道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
符合要求
9
作业环境
模板施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
符合要求
验收意见：
监理工程支撑系统安全检查验收表
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
符合要求
5
剪刀撑
设置
按方案要求设置水平剪刀撑和垂直剪刀撑，并满足支架立柱四边及中间每隔四跨设置一道纵向剪刀撑，立柱每增高1.5-2.0m时,每隔两步设置一道水平剪刀撑。
符合要求
6
荷载控制
荷载满足设计要求，堆料、设备堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，应使每个提升设备的荷载均匀，保持模板受力状态良好。
符合要求
4
水平支撑设置
立柱高度大于2m时设两道水平支撑，立柱高度大于4m，每2m设置两道水平支撑。
模板支撑体系安装验收表
5.9严禁使用板皮替代规定的拉杆。
6.门架支撑体系结构
6.1门架的跨度和间距应按设计规定布置，间距宜小1.2m；支架底部垫木上应设固定底座或可调底座。门架、调节及可调底座，其高度应按其支撑的高度确定。
6.2门架使用的可调支座，调节螺杆伸出长度不得大于150mm。
4.8建筑层高在8-20m时，除应满足本表4.7条规定外，还应在纵横向相邻的两竖向每个剪刀撑中间处设置一道水平剪刀撑。
4.9建筑层高超过20m时，在满足本表4.8条规定基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。
4.10支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构的部位，按水平间距6-9m、竖向间距2-3m与建筑结构设置一个固结点。
3.3多层悬挑结构模板的上下立柱应保持在同一条垂直线上，多层悬挑结构模板的立柱应连续支撑，并不得少于3层。
3.4立柱直接垂直支撑于板底或者梁底模板，不得通过水平杆件和扣件受力。
3.5安装圈梁、阳台、雨篷等模板时，其支撑应独立设置，不得支搭在施工脚手架上。
3.6梁和板的立柱间距必须符合方案要求。
3.7在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托的立柱端部应沿纵横向设置一道水平拉杆。
6.3门架支撑可沿梁轴线垂直和平行布置。当垂直布置时在两门架间的两侧应设置交叉支撑。交叉支撑应与立杆上的锁锁牢，上下门架的组装连接必须设置连接棒及锁臂。
专项检查项目
6.4当门架支撑宽度为4跨及以上或5个间距及以上时，应在周边底层、顶层、中间每5列、5排在每门架立杆跟部设Φ48mm*3.5mm通长水平加固杆，并应采用扣件与门架立杆扣牢。
6.5满堂模板和共享空间模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑。剪刀撑杆件的底端应与地面顶紧，夹角宜为45°--60°。
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
模板支撑体系基础验收表
验收标准：模 板安装平整度
误差不超过 5mm，拼接缝 严密，无明显
缝隙
验收工具：直 尺、塞尺等
验收步骤：先 观察模板表面 平整度，再用 工具进行测量，
并记录数据
填写验收表格并签署意见
验收人员应按照模板支撑体系基础验收表的各项要求，认真填写验收表格， 确保填写内容准确无误。
填写完毕后，验收人员需在验收表格上签署意见，对模板支撑体系基础的 验收结果进行确认。
模板安装平整度 要求：模板安装 应保证表面平整， 无凹凸不平现象， 确保混凝土浇筑 后的外观质量。
模板拼接要求： 模板拼接处应紧 密，无缝隙，防 止混凝土浇筑时
漏浆。
尺寸要求：模板 安装时应严格按 照设计图纸要求 的尺寸进行安装， 确保结构尺寸的 准确性和施工安
全。
验收要求：模板 安装完成后，应 进行验收，检查 模板平整度、拼 接情况和尺寸是 否符合要求，确 保混凝土浇筑前
质量控制记录的保存和归 档
验收程序
现场检查支撑体系的搭设情况
检查支撑体系的材料是否符合设计要求和规范标准。 检查支撑体系的搭设是否符合施工方案和安全技术措施的要求。 检查支撑体系的连接部位是否牢固、稳定，确保整体结构的稳定性。
检查支撑体系的基础是否平整、坚实，防止因基础不牢固导致整体结构发生倾斜或坍塌。
预防安全事故的 发生
保证施工质量和安全
验收目的：确保 模板支撑体系符 合设计要求，提 高施工质量和安 全性能
验收内容：检查 模板支撑体系的 材料、结构、尺 寸、安装等是否 符合规范和设计 要求
验收标准：参照 相关规范和设计 要求，对模板支 撑体系的各项指 标进行评估和检 测
验收人员：由专 业技术人员或具 有相关经验的工 程师组成验收小 组，进行现场验 收并出具验收报 告
模板支撑检查验收表(范表)
施工班组长
公司工程部安全负责人：年月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师(建设单位项目专业技术负责人)年月日
交底有无留有记录。
6
一
般
项
目
立杆
设置
立杆间距是否符合设计要求。立杆有无采用对接连接。
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度是否大于规定值。
7
水平杆
设 置
有无按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求。
纵、横向水平杆间距是否符合规范要求。
纵、横向水平杆件连接是否符合规范要求。
8
模板
固定
模板支撑系统有无与脚手架进行连接。
模板搭设是否固定牢固。
9
支架
材质
杆件弯曲、变形、锈蚀是否超标。
构配件材质是否符合规范要求。
钢管壁厚是否符合要求。
10
运输
道路
混凝土运输小车道垫板，在钢筋上通过时，搭设车行通道，小车的通道坚固稳定。
11
作业环境
模施工作业区按高处作业规定设置临边防护和孔洞封闭措施，交叉作业有隔离防护措施。
施工单位检查评定结果
立杆底部的底座、垫板或垫板规格是否设置。
3
支架
稳定
支架高宽比大于规定值时，是否按规定要求设置连墙杆。连墙杆设置是否符合规范要求。纵、横向及水平剪刀撑是否按要求设置。
纵、横向及水平剪刀撑设置是否符合规范要求。
4
施工
荷载
施工均布荷载有无超过规定值。
施工荷载、集中荷载有无超过规定值。
5
交底
架体搭设前是否进行交底。
模板支撑系统验收表
工程名称
施工时间
验收时间
施工单位
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板支撑系统验收单
安6—3—1 结果
地下一层1～18轴模板支撑验收交接记录
施工负责人
模板支撑系统验收单
模板工程名称：
施 工 单 位：
序号
验收项目
1
施工方案
2
支撑材质
3
主柱稳定
4
木杆连接 及扣件
施工部位： 支撑材料： 验收要求
方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整
支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢 管，管子外径不得小于Φ48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形
5
作业环境
验收意见：
2m以上高处支撑模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
移交部门 接收部门 接收部门
地下一层1～18轴模板ຫໍສະໝຸດ 支撑排架高度验收日期
合格牌编号
参加验收人员签名：
搭设班组及负责 人
验收单
底。交底资料完整 、枯节的木材；如采用钢
检点记录
）道水平支撑， ）mm，横向
计要求 采用扣件固定其紧固力矩
立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高
按施工组织设计要求，支撑高度为 （
）m时，立柱间水平撑设（
）道水平支撑，
纵横向剪刀撑开档间距为（
）m。立柱间距符合设计要求，纵向（
（
）mm
立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩 为4.5～5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
碗扣式钢管模板支撑体系验收表
表AQ-C5-2
编号
工程名称
施工单位
搭设单位
搭设单位负责人
验收部位
搭设高度
序号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
安全施工方案
模板支撑体系工程应有专项施工方案（或设计），审批手续完备、有效
搭设高度超过8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/㎡及以上,或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上，其专项施工方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改
年 月 日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
施工前应有方案交底及安全技术交底，交底应具有针对性
2
构配件
支撑体系的材质应符合有关要求
3
地基
基础
立杆基础应坚实，满足立柱承载力要求。立杆下部需按规定设置纵横向扫地杆
4
构造
要求
构造应符合现行行业标准《建筑施工碗扣式脚手架安全技术规范》JGJ 166的有关规定
立杆、横杆的间距应通过设计计算确定，并应符合规范及方案要求
立杆顶端可调托撑伸出顶层水平杆的悬臂长度不应超过650mm。可调托撑和可调底座螺杆插入立杆的长度不得小于150mm，伸出立杆的长度不宜大于300mm
模板支撑架竖向斜撑杆及水平斜撑杆设置应符合规范及方案要求
当有既有建筑结构式，模板支撑架应与既有建筑结构可靠连接，并应符合规范及方案要求
混凝土布料机等集中荷载部位应按受力计算进行搭设，并应符合方案及规范要求
续表AQ-C5-2门洞时，门洞净高不宜大于5.5m，净宽不宜大于4.0m，通道上部应按设计计算设置横梁，横梁下立杆数量、间距等设置应由计算确定，符合规范及方案要求
模板工程施工验收验收相关表格
1
模板安装的一般要求
第4..2..3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4..2..4条
3
模板起拱高度
第5..5..4条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3mm
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3 mm
插筋
中心线位置（+10mm
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2mm
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工规范》GB 50666-2023第4.5.2条规定后，才能进行。
申请人： 年 月 日
技术负责人： 年 月 日
审批负责人： 年 月 日
安全员： 年 月 日
质量员： 年 月 日
监理单位： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002(Ⅰ)
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
模板工程施工验收记录表
工程名称
XXXX城市学院二期
施工部位
公寓G
施工单位名称
XXX有限公司
日 期
2023年07月
施工质量验收的规定
施工单位检查记录
施工检查
1
模板类型
支模架检查验收记录表
编号：2023001
项目名称
XXXX城市学院二期
搭设部位
18m
高度
100m
跨度
15m
搭设班组
架子班组
班组长
XXX
模板工程及支撑体系安全检查表参考模板范本
项目名称
单元/部位
施工单位
分包单位
检查依据
建筑施工安全检查标准JGJ59-2011，石油化工建设工程施工安全技术规范GB50484-2008
序号
检查项目
检查内容及标准
检查结果
备注
合格
不合格
1
施工
方案
按规定编制专项施工方案且结构设计经设计计算
2
专项施工方案经审核、审批
纵、横向及水平剪刀撑设置符合规范要求
12
施工
荷载
施工均布荷载不得超过规定值
13
施工荷载均匀，集中荷载不得超过规定值
14
交底与
验收
支撑搭设（拆除）前进行交底且有交底记录
15
支撑搭设完毕办理验收手续
16
验收有量化内容
17
立杆
设置
立杆间距符合设计要求
18
立杆采用对接连接
19
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度不得大于规定值
27
构配件材质符合规范要求
28
钢管壁厚符合要求
检查单位/人员:检查日期:
20
水平杆
设置
按规定设置纵、横向扫地杆且设置符合规范
21
纵、横向水平杆间距符合规范要求
22
纵、横向水平杆件连接符合规范要求
23
支撑
拆除
混凝土强度达到规定值再拆除模板支撑，严禁向下抛掷
24
按规定设置警戒区且设置专人监护
25
水平模板有预留孔洞时，模板安装后将洞口封盖好
26
支撑
材质
杆件不得弯曲、变形、锈蚀超标
3
超过一定规模的模板支撑，专项施工方案按规定组织专家论证
(钢管)模板支撑系统验收记录表
模板支撑系统验收记录表
编号：01 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：地下室模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：02 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：一层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：03 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：二层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：04 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：三层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：05 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：设备层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：06 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：四层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：07 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：五层结构模板支撑
模板支撑系统验收记录表
编号：08 模板工程名称：顶板、柱、梁施工部位：六层结构模板支撑。
最新模板支撑体系检查验收及使用一般规定
模板支撑体系检查验收及使用一般规定㈠模板支撑检查、验收要求1、支撑系统搭设前，应由项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收，并留存记录。
注：模板支撑体系搭设必须做到样板先行，样板分为两部分，第一部为地下人防或车库部分，第二部分为标准层首层。
样板必须报安全生产部验收后方可进行下步施工。
如不进行报验的作业班组或劳务分包单位将给予停工并进行处以2000-5000元罚款。
2、模板支撑投入使用前，应由项目部组织验收。
项目经理、项目技术负责人和相关人员参加模板支架验收。
3、模板支撑验收应根据专项施工方案，检查现场实际搭设与方案的符合性。
施工过程中检查项目应符合下列要求：1）立柱底部基础应回填夯实；2）垫木应满足设计要求；3）底座位置应正确，自由端高度、顶托螺杆伸出长度应符合规定；4）立杆的间距和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载；5）扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠；6）安装后的扣件螺栓扭紧力矩应达到40~65N•m。
抽检数量应符合规范要求；㈡模板支撑使用要求1、模板支撑系统在使用过程中，立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何杆件，不得松动扣件，也不得用作缆风绳的拉接。
2、当模板支撑基础或相邻处有设备基础、管沟时，在支架使用过程中不得开挖，否则必须采取加固措施。
3、施工中应避免装卸物料对模板支撑架产生偏心、振动和冲击。
4、砼浇筑过程应符合专项施工方案要求，并确保支撑系统受力均匀。
混凝土浇筑过程中，应均匀浇捣，不得超高堆置，不得采用使支模架产生偏心荷载的混凝土浇筑顺序；作业层上的施工荷载应符合设计要求，不得超载；采用泵送混凝土时，应随浇捣随平整，混凝土不得堆积在泵送管路出口处。
5、模板支撑高度超过4m时，柱、墙板与梁板混凝土应分二次浇筑。
柱、墙板混凝土达到设计强度75%以上方可浇筑梁板混凝土。
6、支撑系统搭设、拆除及混凝土浇筑过程中，应设专人负责安全检查，发现险情，立即停止施工并采取应急措施，排除险情后，方可继续施工。
危大工程高大模板支架安全检查验收表
梁、板下的立杆纵横间距、步距尺寸均符合专项方案与规范要求，水平连系杆连续足数设置，垂直纵横向剪刀撑和水平剪刀撑连续足数设置。
符合专项方案与规范要求
支架高宽比必须符合专项方案及规范要求，立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；支架基础沉降、架体变形应控制在规定允许值内。
必须符合专项方案及规范要求
砼500高分层向上浇筑
按方案施工
法规符合性验收
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，方案能正确指导施工，并明确混凝土浇筑方式；方案编制、审核、审批手续齐全，高大模板施工方案按规定进行专家论证；方案实施前必须进行安全技术交底。
2
支架材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，钢管壁厚与方案一致，承重杆件、连接件等材料有出厂合格证、生产许可证并符合标准要求，搭设材料经抽样检测合格。
其余部位安装扣件数量
不合格数量：（是、否）重新拧紧
立杆基础
C35砼筏板
C35砼筏板
扫地杆设置
离地200mm
离地200mm
立杆连接方式
杆件连接套接
杆件连接套接
纵、横向水平杆设置
插销连接
插销
按方案布置
水平
定型斜杆连接
按方案布置
其他（支架与主体结构连系情况、立柱先行浇筑等情况）
工程名称
搭设部位
搭设高度（或其他规模）
特种操作人员持证情况（电工、架子工等）
证书符合性
专项方案编审程序符合性
程序符合
安全技术交底情况
已交底
钢管扣件
进场验收情况
已验收，符合要求
材质规格与方案的符合性
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搭设部位
是否为高大模板
搭设班组
班组长
钢管、扣件、
顶托
进场验收是否合格
责任人
检查内容
允许偏差
方案要求
是否符合方案要求
检查验收结果
安全工程师
立杆间距
±30mm
水平杆步距
±20mm
立杆垂直度
±7mm（H=2m）
±30mm（H=10m）
±60mm（H=20m）
±90mm（H=30m）
扣件螺栓力矩
40-65N·m
纵、横水平杆设置剪刀撑Fra bibliotek垂直纵、横向
水平
其他（与主体结构联系）
施工项目部
检查结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
分包单位
项目负责人 ： 其他人员：
项目经理： 施工负责人：
项目技术负责人： 工长 ：
安全负责人:验收时间： 年 月 日
监理单位
验收结论
结论：□检查合格，同意浇筑 □检查不合格，不能进行浇筑
专业监理工程师： 总监理工程师：
验收时间： 年 月 日
模板支撑体系安全检查验收表
顶托螺杆伸出钢管顶部≯200mm，插入立杆内的长度≮150mm
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度
立杆基础垫木、底座、支托，垫板厚度≮50mm
立杆底距地面200mm高处，沿纵横水
平方向按纵下横上的程序设置扫地杆
立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步
内且竖向错开≮500mm，距离主节点≯步距的1/3