健康教育需求问卷调查表

健康教育需求问卷调查表

居委: 尊敬的先生、女士:

您好～

为了解东区社区居民健康教育的需求，丰富社区健康知识建设，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康广州”

的选项上(一项或者多项)打“?”，的构想，特做本次专项调查。在您认为符合

或在空格部分作补充填写。填写本表不记名，所有的数据只是用于东区社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真是想法如实填写。感谢您的支持～

1、您的性别: A、女 B、男

2、您的年龄:

A、20岁以下

B、20-35岁

C、35-50岁

D、50-65岁

E、65岁以上 3、您的学历:

A、小学以下

B、小学

C、初中

D、大学

E、大学以上 4、您的职业:

B、工人

C、自由职业者

D、公司职工

E、其他 A、学生

5、您是否参加过以下的健康宣传活动:

A、讲座

B、义诊

C、宣传资料发放

D、音像资料

E、其他 6、您希望开展哪方面的健康教育知识活动:

A、艾滋病

B、结核病

C、高血压

D、糖尿病

E、预防接种

F、妇女保健

G、儿童保健

H、残疾人

I、健康素养

J、中医宣传

K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其他_________ 7、您希望参加什么形式的健康教育活动:

A、讲座

B、义诊

C、宣传资料发放

D、音像资料

E、其他 8、您没有参加活

动的原因:

A、没有时间

B、地点不方便

C、没有活动信息

D、内容不感兴趣

E、形式单一

F、其他___________

9、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为:

A、有

B、一般

C、和以前没有变化

D、不知道 10、您对东区社区健康教育

活动有什么意见和建议:

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谢谢您的支持和参与～

东区街社区卫生服务中心

二〇一三年一月十日