脓毒症患者护理查房

时间：2018年10月24号
地点：ICU
参加人员:
主持人：郝开红
郝开红：
脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍。

2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。

主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理，学习脓毒症救治的最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。

曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。

查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。

诊断为脓毒症，脓毒性休克。

入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。

咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。

双瞳孔等大，直径的2．0mm，对光反射灵敏。

2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。

2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。

目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前，呼吸机运转正
常。

继续抗感染、抗炎、预防应激性溃，持水电解质酸碱平衡、改兽心肺脑肾功能、维持生命体征、对症支持治疗。

既住史：半月前行胆切除术、子宫肌瘤切除术，发现糖尿病，否认高血压病史，否认冠心病病史。

否认传染病史。

预防接种史不详，否认输血史。

否认药物过敏史，否认食物过敏史。

郝开红：曹江峰的病例介绍很完整。

经过查体，曹江峰对患者的病情描述基本属实，那么该患者现存的护理问题有哪些？针对护理问题可以实施哪些护理措施？下面由江峰给大家讲一下。

曹江峰：
1、.组织灌注不足：与有效循环不足，微循环障碍有关。

护理目标是：住院期间患者组织灌注的各项指标维持在正常范围
护理措施
1.病情监测：（1）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护(2)精神和意识状态：有无精神萎靡表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等（3）皮肤、粘膜：有无发绀、指端湿冷（4）出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量（5）辅助检查：有无血气分析等指标的改变
2.体位：病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20度，下肢抬高约30度，以利于呼吸和静脉血回流
3.吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO2>60mmHg,改善缺氧状况，目前患者呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度未50%。

4.补充血容量：快速建立两条静脉通路，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止弥散性血管内凝血。

随时监测病人生命体征、意识状态的变化，必要时留置尿管监测每小时尿量。

当前患者留有左侧股静脉置管，可以保证液体顺利输注。

5.用药护理：（1）遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。

根据血压调节滴速。

评价：当前患者意识模糊，血压，尿量均维持在正常范围内。

2、气体交换受损：与通气血流比例失调有关
护理目标是：1.呼吸困难缓解。

护理措施
1、病情观察，判断呼吸困难类型，并动态评估病人呼吸困难的严重程度，有检测血氧饱和
度变化，当前患者意识模糊，询问无呼吸困难。

2、环境与休息：保持病室的环境舒适，空气洁净和温度适宜。

头胸抬高有利于呼吸。

3、保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物，以保证气道通畅，目前患者行气管插
管，给予及时吸痰。

4、氧疗和机械通气的护理：根据呼吸困难类型，严重程度不同，进行合理氧疗或机械通气，
以缓解呼吸困难症状，密切观察氧疗的效果及不良反应，记录吸氧方式、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，一般连续给氧不超过24小时。

5、用药护理：遵医嘱应用气管舒张剂，呼吸兴奋剂等，观察药物疗效和不良反应。

6、心理护理：呼吸困难会使病人产生烦躁不安，焦虑甚至恐惧等不良情绪反应，从而进一
步加重呼吸困难。

因此，医护人员应安慰病人，在病人呼叫时及时出现在病人身边，给予心理支持，以增强其安全感，使其保持情绪稳定。

评价：患者当前无明显呼吸困难表现。

郝开红：江峰说的护理问题很好，这个病人还有哪些护理问题呢？淑敏补充一下。

侯淑敏：我觉得护理问题还有
1.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
护理目标是：患者皮肤完好无损。

护理措施
1.Q2h翻身，避免局部组织长期受压；
2.加用气垫床；
3.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁，干燥，保持床单位清洁干燥，
无破损；
4.加强营养支持；
5.定时更换卧位，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽，减少摩擦力，剪切力。

评价：当前患者受压部位皮肤完好，无压疮。

2.有非计划拔管的危险与患者烦躁有关
护理目标：患者未发生非计划性拔管。

护理措施
1.评估患者躁动程度和意识程度。

2.做好安全措施，必要时给予约束。

3.有效镇静。

评价：患者无烦躁表现，无非计划拔管发生。

郝开红：接下来吕雅荣评价一下护理措施落实情况以及关于脓毒症的最新救治进展。

吕雅荣：几位讲的很全面，但是还是有一些小问题，首先查体应该注重和病人沟通，其次就是病人意识的判断没有进行，整个病例介绍应该是有主有次，突出查房重点。

关于脓毒症的最新进展，我参考了中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（２０１８），里面有几条需要我们了解的说一下。

1.对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（ＢＰＳ）。

2.脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（ＢＰＳ）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起３ｈ内输注至少３０ｍｌ／ｋｇ的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（ＢＰＳ）。

3.初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。

4.不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。

5.推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ（强推荐，中等证据质量）。

6.建议以测定降钙素原（ＰＣＴ）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱推荐，低证据质量）。

7.推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于快速性心
律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。

郝开红：今天我们主要针对ICU-4床提出护理问题，解决护理问题。

在解决护理问题的同时，加强了对这类型病人的护理，同时还了解了脓毒症的最新进展，增强自己的理论知识。

希望大家以后再遇到这类型病人，有什么不清楚的地方多查查资料及文献。

下面由护士长点评一下咱们今天的护理查房。

护士长：今天的护理查房主要是对该患者的病情进行了评估，并且制定了相关的护理措施，从而使大家在工作中有针对性的对患者进行观察和护理。

今天的查房大家都准备的比较充分，就是在查房过程中，责任护士评估患者护理问题的同时主查人应该对患者进行相关方面的查体，希望以后能够有所改进。

今天的查房到此为止，谢谢大家参与。