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第1期

南阳卧龙医院

质量与安全管理委员会 2017年1月18日2016年12月份医院质量与安全管理简报

医院各职能部门对临床、医技科室进行全面质量检查和考核，先将考核结果进行反馈，请各科室针对存在的问题进行整改。

职能部门质量管理情况汇总目录

一、院办工作.................................. - 2 -

二、医疗工作.................................. - 3 -

三、护理工作................................. - 15 -

四、院感工作................................. - 20 -

五、药事工作................................. - 31 -

一、院办工作

（一）2016年12月9日，省医专家组到我院会诊、查房、授课，我院与省医的合作步入正常化。

（二）2016年12月9日医院护理部组织了“2016年底护理岗位练兵、技术比武”大赛，体现了我院护理人员积极向上的精神风貌。

（三）2016年12月17日市、区卫计委组织全区卫生系统各单位领导到我院参观学习，宣传了我院的正面形象，扩大了医院的影响力。

（四）2016年12月20日市卫计委组织专家到我院进行“十大指标”“三合理一规范”等年终考核，我院各项工作均有明显提升。

（五）2016年12月23日迎接了区卫计委对社区卫生服务中心的年终考核工作、考评组对社区各项工作予以了肯定，并指出了个别不足之处。

（六）2016年12月28日，南阳市总工会工会会员（困难职工）健康服务中心落户南阳卧龙医院，充分显示了市、区领导对我院历年来工作的肯定。

（七）完成了重症医学科、准分子的申报和审批工作。

（八）导乐分娩关爱服务中心完工，已进入试运营。

（九）完成了各类医疗数据、奖励和医院年终总结的上报工作。对本月医院获得锦旗的科室及个人进行了表彰和奖励，对违反医

院各项规定的科室及个人进行了处罚和通报。

二、医疗工作

（一）12月份对病历进行抽查，现将存在问题整理如下：

1.存在问题

（1）个别医师入院记录一般项目填写不全，地址不详。

（2）存在入院评估不及时现象。

（3）存在病历中记录内容前后不一致现象。

（4）存在病程记录记录不及时现象。

（5）抗生素使用依据不充分，缺少细菌培养的相关辅助检查，且用量过大，用药期间未及时复查血常规。

（6）用药存在变化，但病程记录无相应原因分析及记录。

（7）输血病人当天输血记录不及时。

（8）手术记录及有创性操作病程记录内容有缺陷：缺患者一般情况及术后注意事项是否向患者说明的记录。

（9）沟通记录不及时，一周少于3次。

（10）存在跨专科收治病人现象。

（11）存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。

（12）诊断不规范：贫血、高血压诊断缺分级，有些诊断缺依据。

（13）存在漏签字现象。

（14）存在首页出院诊断与出院记录诊断不一致现象。

（15）未按照《南阳卧龙医院病历书写考评标准》规范书写病历，有医师签名不规范现象。

2.原因分析

（1）个别临床医师病历书写质量较差，对《南阳卧龙医院病历书写考评标准》掌握不全面。责任心不强，导致前后记录不一致，马虎出错。

（2）上级医师对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（3）共性问题：病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，毫无临床意义。

（4）抗生素使用不规范，无相应的实验室检查如细菌培养。病程记录中对抗生素的使用记录不详细，使用强度大，用药期间未及时复查血常规。

（5）合理检查，存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

（6）存在病历书写不及时及沟通次数少的现象。

（7）对输血病历不够重视，未及时记录输血记录。

3.整改措施

（1）明确病案质量管理小组、质控小组的职责。

（2）认真学习诊疗规范、做到合理用药、合理检查、合理治疗。

（3）各科主任及质控人员，要加强对运行病历的质控，对发现的问题一定要及时纠正，管床医生亦要加强自我管理和学习。特别对一般项目、输血病历、急危重疑难病历、死亡病例、危急值病历、临床路径病历、沟通记录和病程记录的规范及时性，科主任一定要加强监管。

（4）住院医师要不断加强学习《南阳卧龙医院病历书写考评标准》，《医疗核心制度》背诵，不断增强自身内涵，学会沟通技巧，及时规范书写病历。

（二）2016年第四季度临床路径管理与评价

1.完成情况：

根据“十大指标”要求，二级综合医院>15个专业、>30个病种。

由表可见，2016年第四季度共实施路径207例，进入路径207例，完成路径181例，退出路径21例，变异5例，共涉及33个病种，9个科室，完成率为87.43%。

本季度临床路径达标：病种33个。要求各科室严格遵守临床路径管理制度，实现规范化管理。

2.12月份临床路径完成情况汇总：

病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。

12月份未按要求完成路径共5人。

内一科：13110 张士平主管医生：朱湘平

内二科：13375 闫全宪主管医生：张玉光

13334赵荣敏主管医生：李胜春

内三科：13021李付珍主管医生：贾正珂

外一科：13212王跃洪主管医生：孙继祖

3.我院下一步临床路径重点工作安排

（1）继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病历文书及科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施，进一步完善考核机制，建立合理、有效的激励机制。同时医务科也会加强日常监管，不定时下科室抽查。

（2）加强对临床路径的监管。科室资料：①科室要有各种医院下发的临床路径相关文件；②科室要有临床路径实施方案及管理小组；③临床路径病种；④临床路径季分析及整改。病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径