胎儿心脏系统筛查知情同意书

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先天性心脏病手术知情同意书

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害；
手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害、心功能不全（心力衰竭），需要药物或机械辅助装置（体外膜肺氧合、心脏辅助装置等），这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定副作用；
有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，增加手术危险；
（5）术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸骨。
极少数病人由于心内畸形复杂，以致不能完全矫治，甚至可能中止手术；
有些病例可能需要分次手术治疗；
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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________________________________________________________________________________
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日

母胎动力学测定知情同意书

母胎动力学测定知情同意书尊敬的患者及家属：感谢您选择参与我们的研究，并在此之前愿意了解相关知识并签署本知情同意书。

本文旨在向您介绍母胎动力学测定的相关内容，以便您能够全面了解此项研究，并做出知情同意的决定。

母胎动力学测定，是一种通过监测胎儿在母体内的活动来评估胎儿健康状况的方法。

通过此项测定，我们可以了解胎儿的运动情况、心率变化等指标，进而判断胎儿的发育是否正常，是否存在潜在的健康问题。

在进行母胎动力学测定之前，我们将对您进行详细的解释和说明，以确保您对此项研究的目的、过程、风险和收益等方面有清晰的认识。

我们将严格遵守医学伦理规范，保护您的隐私和个人信息安全。

在测定过程中，您将需要躺在测定床上，专业人员将通过外部监测仪器固定在您的腹部上，记录胎儿的运动和心率等数据。

这个过程通常不会产生任何疼痛或不适感，但请您配合专业人员的操作，以确保测定的准确性和可靠性。

母胎动力学测定是一项安全的无创性检查方法，目前尚未发现与此项测定相关的明显不良反应或风险。

但由于每个人的生理状况和胎儿的个体差异，我们无法完全排除可能存在的罕见风险。

因此，在参与此项研究之前，请您务必了解并考虑可能的风险，以便做出明智的决策。

通过母胎动力学测定，我们可以更好地了解胎儿的健康状况，并及时采取必要的医疗措施，以保障胎儿的健康和发育。

但需要明确的是，此项测定并不能提供对胎儿所有疾病的检测和诊断，也不能保证胎儿一定健康无虞。

因此，在做出参与决定时，请您充分了解此项测定的局限性和不确定性。

我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人隐私和信息安全。

您的个人信息将仅用于研究目的，并经过匿名化处理，以保护您的隐私权益。

我们衷心感谢您的参与和支持。

您的参与将为胎儿健康研究做出重要贡献。

如果您有任何疑问或担忧，请随时向我们咨询，我们将竭诚为您解答。

请您在充分了解和考虑上述内容后，决定是否愿意参与我们的研究，并在下方签署您的姓名和日期。

如果您决定不参与或随时撤销参与，我们将尊重您的决定，并不会对您造成任何不利影响。

产前筛查知情同意书

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

知情同意书

蒲城县中医医院
系统（四维）产前超声检查知情同意书
1、系统产前超声检查是以筛查胎儿结构畸形为目的，采用高分辨彩色多普勒超声对胎儿及其附属物所进行的一次系统全面的检查项目。

实时三维（四维）超声是在系统超声检查基础上，进行立体成像，在体位合适、羊水足够时完成，单纯的实时三维（四维）超声立体成像是不能完全替代系统产前超声检查。

2、整个孕期建议您至少接受四次超声检查：14周前、20-26周、28-32周、36-40周。

建议胎儿系统超声检查最佳时间，中孕期22-24周；晚孕期28-32周；实时三维（四维）超声最佳检查时间24-28周；胎儿心脏超声适宜检查时间为20-26周。

3、孕期的超声检查仅能对多数胎儿结构畸形进行筛查，检出率可达60-70%，但不能检出胎儿遗传、代谢及功能障碍性疾病。

即便是最优秀的超声医生，使用最先进的超声设备仍不可能诊断全部的胎儿畸形。

超声检查受各种因素影响（如孕妇腹壁厚度、胎儿孕周、体位、羊水量、胎动、胎儿骨骼声影等），有些器官或部位常难以显示或显示不清。

部分畸形，如腭裂、小舌、闭合性脊柱裂、半椎体、肛门闭锁、小耳、指趾异常、部分先天性心脏病、生殖器及尿道先天畸形等，由于病变细微，超声常常难以确诊。

4、胎儿有些结构畸形是在发育过程中逐渐表现出来的，并可能渐进性加重，也可能消失，需要动态观察，因此每次超生检查的结果只表示当时胎儿情况，并不能表示最终结果。

5、请接收检查者及其家属仔细阅读上述内容表示理解与同意，请签署知情同意书。

孕妇签字：家属签字：
联系电话：联系电话：
日期：。

临汾市新生儿疾病筛查知情同意书

附件5：新生儿筛查疾病介绍1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。

患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。

患儿出生时大多表现正常，若未经治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠臭味，常有湿疹。

随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，损害越严重。

治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。

2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。

刚出生时多无明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。

治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。

3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。

醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。

皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。

同时旁路代谢产物17-羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。

临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。

（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。

（3）非典型型：多毛，性早熟，月经紊乱，不孕不育等。

CAH一经诊断应立即治疗，避免发生不良后果。

治疗方法主要是糖皮质激素、盐皮质激素替代治疗。

需要提醒家长，肾上腺类固醇激素合成需要6种以上的酶参与，CAH筛查主要是筛查21-羟化酶缺乏，是CAH最常见类型，能使70%患儿得到早期诊断。

胎儿基因检测知情同意书

胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。

二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。

三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。

2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。

四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。

2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。

3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。

五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。

2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。

六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。

2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。

七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。

2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。

请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。

甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。

产前筛查知情同意书模板

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

胎儿畸形超声筛查知情同意书

胎儿畸形超声筛查知情同意书
（式样，供参考）
经医生讲解，本人及家属（指夫妇）理解以下内容：
⒈目前经产前系统超声检查可能发现的严重畸形是：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。

⒉在超声检查中常会受到超声伪像、超声分辨率、胎儿孕周，体位，羊水量、孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清楚的显示。

⒊产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。

⒋胎儿的畸形或病变，随着孕周的增加，发展到一定程度才可能被显示检出，而在晚孕期超声检查因受胎儿体位、羊水量、孕妇腹壁厚度等因素的限制，给有些畸形的检出造成很大困难。

由于胎儿的生理特点，有些先天性疾病在出生后才逐渐显露出来。

我们了解了产前系统超声检查的情况，表示完全明
白和理解，并且同意做此项检查。

谈话医生：签字孕妇：（签名）
年月日年月日
注：1.以上内容有不明白之处可询问医生，是否同意做此项检查选择权属于孕妇及其家属。

2.请孕妇及家属仔细阅读以上内容，斟酌后再签字。

3.本文件一式两份，孕妇和院方各保留一份，签字后改动须经双方同意。

郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

我同意接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人签名年月日
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，我不同意接受先天性心脏病筛查。
监护人签名年月日
筛查医生签名：
先天性心脏病是危害婴幼儿健康生命的“主要杀手”，目前缺乏有效的预防方法，国内发病率为8‰，我国每年有15-20万先天性心脏病宝宝出生。如果先心患儿不能及时被发现并接受治疗，将严重威胁儿童的生命及健康。随着医疗技术的不断提高，绝大部分先天性心脏病可以得到有效治疗，因此早发现、早诊断、早治疗是先天性心脏病治愈的关键。
附件2
郏县免费新生儿先天性心脏病筛查知情现居住地：
县（区）乡（镇）村组
为全面提高郏县0-6岁儿童健康水平，根据郏县人民政府办公室关于印发《郏县免费新生儿先天性心脏病筛查工作实施方案》的通知要求，决定于2017年11月开始，为新生儿免费进行先天性心脏病筛查。
目前筛查办法为心脏听诊结合血氧饱和度检测，通过筛查有80%以上的先天性心脏病患儿可以被发现。血氧饱和度检测是一种比较可靠有效的筛查方法，对孩子无创伤、无辐射、可以发现多数可疑患儿，结合超声心动检查等可以作出明确诊断。为了您宝宝的健康，请及时到分娩机构进行先天性心脏病筛查。
知情选择
我已经充分了解先天性心脏病筛查的性质和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。

胎儿心脏产前超声筛查知情同意书

甘州区妇幼保健院胎儿心脏产前超声检查知情同意书1.胎儿心脏超声检查是一种对胎儿无创、安全的影像学检查技术。

2.检查目的：胎儿心脏产前超声检查能够在合适的孕周筛查出严重的、手术不能根治的先天性心脏发育畸形，最佳筛查时间为26--30周。

可能做出提示性诊断的畸形：单心腔，完全性心内膜垫缺损，二尖瓣或主动脉瓣闭锁引起的左心发育不良，三尖瓣或肺动瓣闭锁引起的右室发育不良，合并巨大室间隔缺损（6mm以上）的大动脉发育异常（如完全性大动脉转位，永存动脉干或仅发现一支大动脉），重度二尖瓣或主动脉瓣返流，合并大量三尖瓣返流的三尖瓣下移畸形。

以上疾病可引起胎儿或婴儿早期死亡，即使成活手术也难以根治，是超声筛查和诊断的重点。

3.胎儿心脏发育畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。

胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之增大。

因此，每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况。

4. 超声检查受被检查者各种因素的影响，包括母体情况（腹壁较厚、瘢痕子宫等），孕周、胎儿体位、羊水，胎儿活动、胎儿骨骼声影等多因素影响，超声检查不能检测出所有的胎儿心脏畸形，即诊断符合率不可能达到100%。

以下发育畸形可能漏查或不能明确诊断：心室间隔缺损，肺静脉异位引流，主动脉弓离断，大动脉轻度狭窄，轻度法洛氏四联症、冠状动脉疾病，心肌疾病或肿瘤等疾病由于产生分流量小、心房、心室多无明显异常表现，可显示假性正常而不能诊断。

因先心病有三十多种，未列入者均包含在此项之内。

5.胎儿房间隔卵圆孔及动脉导管为胎儿时期血流通道，大多在出生后1年内关闭，如不能关闭也有可能成为先心病，即房间隔缺损和动脉导管未闭，故这两种病变只能在出生后确定。

6.就目前条件来说，任何仪器的检出率与诊断符合率均不能达到百分之百。

当胎儿仰卧位时容易发现心脏发育缺陷，而俯卧位时病变常显示不清，漏查的可能性较大，望孕妇及家属配合并理解。

新生儿疾病筛查知情同意书

(五)筛查的残留血斑由筛查机构保存和处置。
(六)筛查费用元。
知情选择
我已充分了解新生儿疾病筛查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。是否同意以下疾病筛查，请在相应口里画“✔”标记
□苯丙酮尿症(PKU)□同意 □不同意
□先天性甲状腺功能减低症(CH)□同意 □不同意
监护人签名：签名日期：年月日
(一)本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮症(PKU)、先天性甲状腺功能减低症(CH)两种。(二)新生儿出生72时后并充分哺乳进行足跟采血。
(三)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
(四)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性，即便通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病进行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。绝大多数先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗。患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。
监护人现住地址：
省(区、市)州(市)县(市、区)乡(镇)/街道村/号
监护人联系方式：
医(护)人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

远程胎心监护之情同意书

远程胎心监护知情同意书胎心监护是指在妊娠34周以后，通过连续记录胎心率变化，将其描述成曲线。

一般情况下，记录时间为20分钟，如有特殊情况可延长至40分钟。

主要观察胎心基线、胎心长变异，胎动后胎心上升幅度及持续时间，从而判断胎儿有无宫内缺氧的情况。

有高危因素时，胎心监护可以提前到32周。

目前广泛采用的胎心监护仪器为母胎电子监护，此种母胎监护仪只能由临床医生操作，检测地点只能为医疗保健机构。

我旗地广人稀，部分地区交通不便，镇区上班族工作压力大、时间不充裕等原因造成孕产妇不能及时接受胎心监护。

为方便广大孕产妇，我中心引进远程胎心监护设备，保障患者随时随地通过远程胎心监护设备将胎儿心率变化传送到监护中心，描记出胎心监护图像，由专业医护人员解读结果，从而判断胎儿在宫内情况。

远程胎心监护仪采用与母胎监护仪同样的DSP技术，具有方便、可靠、及时的特点，是预防发生母婴并发症、进一步提高围产期保健质量的重要措施。

但因需要患者、家属、医护人员充分协调配合，才能完成监护，获得准确的监测结果。

所以要求孕妇和家人在采用此设备监测胎心时务必详细阅读以下注意事项和使用风险：1、设备虽然与母胎监护仪采用相同技术，但属于便携式胎儿心率检查设备，并不能完全取代标准胎儿监护，可能出现监测结果失真的情况，进而出现胎儿窘迫。

2、因监测场所为院外，监测频次不受医护人员控制，可能出现因过度紧张胎儿情况而频繁监测的现象。

虽然超声照射符合安全要求，但仍建议在医护人员指导下满足临床需要即可。

3、请务必在医护人员指导下，详细阅读仪器使用说明，并熟练掌握应用方法，包括如何寻找胎心、仪器摆放位置、指示灯提示问题等，并利用手机客户端及时上传结果。

4、因便携式胎心率监测仪的探头超声声学面很精密，必须小心轻放，清洁、消毒、维修均需专业人员操作，所以务必妥善保管。

妇幼保健计划生育服务中心将预留200元押金和本人身份证复印件，因操作不当造成设备损坏，照价赔偿。

您和家人已经充分了解了该检查项目的目的、意义、必要性和风险性，自愿接受远程胎心监护，并愿意配合医护人员完成相关操作，认可监测结果。

胎儿筛查患者知情同意书

胎儿筛查患者知情同意书
姓名出生日期年龄
病案号电话户籍
现家庭住址
请您注意:1.产前超声检查受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁厚度的限制，有些结构不能被完全清晰显示，即使完全显示，对于形态学无变化或变化轻微的结构异常、生后异常的胎儿期正常生理结构也不能检测出来。

2.产前胎儿畸形筛査主要针对20-24周严重的致命的胎儿畸形(包括无脑儿、脑脊膜膨出、严重的开放性脊柱裂、单腔心、胸腹壁缺损内脏外翻、致命性软骨发育不全)，上述畸形检出率如下:无脑儿90％，脑脊膜膨出80％，胸腹壁缺损内脏外翻60％，致命性软骨发育不全40％，单腔心20％(《北京市产前诊断产前筛查工作规范》45-46页)。

3.此报告系超声影像信息，只代表本次检查情况，仅供临床医师参考，不承担法律责任。

以上情况已告知孕妇和家属，孕妇和家属理解并同意做该项检查。

如同意请签字
年月日。

新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度

新生儿先天性心脏病筛查知情同意制度1.加大对新生儿先心病筛查的宣传，让广大孕产妇及新生儿监护人切实了解先心病筛查的目的、意义、方式、费用等，提高家长对新生儿先心病筛查、诊断、治疗的知晓率和依从性。

2.在筛查前，筛查人员应向监护人做好新生儿先天性心脏病筛查的告知工作，发放《新生儿先天性心脏病筛查家长告知书》。

3.筛查医师应向监护人解释筛查的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对筛查结果为阴性者，仍需加强观察，发现异常及时接收进一步检查。

4.实施新生儿先心病筛查遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择，严禁执行强制性筛查。

5.监护人若同意筛查，必须在知情同意书上签字后方可实施筛查。

新生儿先天性心脏病筛查工作制度1.筛查人员应严格按照《新生儿先天性心脏病筛查项目技术规范（试行）》开展筛查服务。

2.核实新生儿信息，在获得监护人知情同意后，通过心脏听诊结合经皮脉搏血氧饱和度测定的方法在新生儿出生后6-72小时内进行先天性心脏病筛查。

3.筛查结束后，筛查人员应当向监护人解释筛查结果，并将结果及时填写到《新生儿先天性心脏病筛查登记簿中》。

4.因各种原因未完成筛查即转诊至NICU的新生儿，转诊单标注新生儿先天性心脏病筛查情况，转出机构（科室）医师与转入机构（科室）医师做好相关情况交接，接收转诊的机构在规定时间内完成筛查。

5. 筛查阳性者，要及时通知监护人，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。

新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访制度1.各筛查机构需有专人负责新生儿先天性心脏病筛查跟踪随访工作。

2.应将筛查结果及时通知监护人，筛查阳性者由有经验的医生进行解释和给予相应的医学建议，3.对筛查阳性者，需及时录入筛查结果，打印转诊单、告知于出生后7天内转诊至新生儿先天性心脏病诊断机构接受超声心动图诊断。

4.对筛查阳性者进行至少2次随访，并填写《如皋市新生儿先心病筛查阳性患儿随访登记表》，在知情同意的前提下，确保阳性新生儿得到及时转诊和确诊。

胎儿心脏超声心动图知情同意书

胎儿心脏超声心动图知情同意书检查目的:检查胎儿心脏有无明显结构异常。

最佳筛查时间为孕22-26周。

检查局限性:1、超声提示不代表病理诊断及临床诊断。

临床诊断是结合了病史、体征、遗传咨询，医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合结果。

2、超声对胎儿心脏的检查是21世纪才推广的新技术，胎儿解剖学、生理学和病理学都是全新学科，还有很多的未知数有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。

胎儿心脏超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎动、骨骼声影等，一些结构可能无法显示或显示不清。

这是超声检查的局限性。

3、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。

胎儿畸形也是一个动态发展的过程，在没有发展到一定阶段或程度时，超声检查是不能发现的。

4、胎儿心脏以及相关血管的径线远低于成人，血流动力学会随着胎儿发育而变化，部分疾病在中孕期未显示异常、但在晚孕期可出现异常变化，如卵圆孔早闭、动脉导管早闭、主动脉缩窄等。

另外，产后心脏血流动力学会发生巨大改变，产前诊断可能与产后诊断不符合，病情可能变轻或变重。

因此，不能因为一次检查无异常就掉以轻心，仍需要定期检查。

5、由于胎儿心脏发育持有的生理特点，某些结构畸形在产前难以诊断或无法检出，如各种类型的房间隔缺损、较小的室间隔缺损，肺静脉异位引流、主动脉弓离断、主动脉弓缩窄，冠状动脉疾病、主肺动脉窗、心肌病以及各种无大量返流的瓣膜疾病等。

另外，由于超声检查的局限性(仪器条件，孕周、孕妇腹壁厚度、胎位等因素的限制），部分结构难以显示或病变难以判断时，可能需要再次检查。

6、目前推荐采用的超声检查方法均遵照国际公认的安全标准进行。

心脏彩超知情同意书

胎儿心脏超声检查孕妇知情同意书
1、胎儿心脏超声检查是指对胎儿心脏大体结构进行评价，以发现严重的心脏结构异常，最佳筛查时间22-24周。

2、因受孕妇腹壁厚度，腹壁瘢痕、胎儿体位，胎盘位置，胎动、羊水量以及就诊时孕周影响，不能筛出所有的心脏结构畸形。

3、由于胎儿循环系统不同于新生儿期循环系统，所以，有些心脏问题不宜在胎儿期进行评价，需要出生后进行。

4、目前国内外资料报道，产前胎儿心脏畸形超声检出率：房间隔缺损: 0-5%，室间隔缺损远远低于50%、左心发育不良综合征约28-95%、法洛四联症、14-65%、右室双出口约70%左右、单一动脉干约67%左右，产前超声只能筛出50%先心病，不能排除小的室间隔缺损，及因胎儿循环造成的新生儿动脉导管未闭，卵圆孔未闭，主动脉弓缩窄，瓣膜轻度的狭窄等等，以及部分性肺静脉异位引流尚不能在胎儿期做出诊断,只能筛查出严重的胎儿心脏畸形。

到目前为止,无论几维超声，均不能排除所有种类的胎儿心脏畸形,即使是最有经验的专家、最规范化的胎儿心脏超声检查亦不能检出所有心脏畸形,且部分心脏发育异常是在妊娠后期或分勉时才出现或加重。

5、我己经阅读并了解以上内容，同意检查。

孕妇签字：检查医生签字：日期：。

知情同意书(超声)

产前超声检查知情同意书随着电子技术和超声诊断仪器分辩力的迅速发展，目前的胎儿超声检查已能发现和检出大部分胎儿畸形，成为全球检查胎儿生长发育情况及先天性畸形的主要手段。

但由于以下主要原因，胎儿超声检查也存在较大的局限性：1．超声检查是一种无创性检查，仪器本身具有局限性，可能产生较多伪像，从而导致假阳性和假阴性。

2．胎儿超声检查是一种间接检查技术，不是直接对胎儿进行检查，胎儿位于母体宫腔内，超声检查时隔着母体腹壁、子宫壁、检查胎儿心脏时还隔着胎儿胸壁，加之胎儿心脏较小，胎儿在宫腔内不断活动，胎儿心脏血流动力学与小儿和成人有很大不同，因此其检查的准确性不如小儿和成人那样可靠。

3．发现胎儿畸形的最佳时间是孕18 -24周，胎龄过小和过大都将影响胎儿检查的准确性。

4．胎儿超声检查的准确性受胎儿方位、羊水多少、胎儿活动、胎儿脊柱声影等诸多因素的影响，许多器官与部位超声无法显示或显示不清。

5．胎儿期间，由于其手掌多处于半握拳状态，以及胎位、胎动的影响，故一般无法数清胎儿手指和脚趾；此外，胎儿在宫内时，其头部紧贴子宫壁，故一侧或双侧耳朵无法显示。

6．由于超声的物理特性，不宜长时间观察胎儿眼球，故无法准确诊断眼球的病变。

7．由于国家相关法律规定，严禁超声进行胎儿产前性别鉴定，以及胎儿生殖器官较小，故无法准确诊断胎儿生殖系统畸形。

8．由于产前超声检查为影像学检查，主要显示所检部位的形态结构等，无法测量胎儿器官的功能，如听力、视力、智力等。

9．胎儿超声检查是靠超声诊断仪器进行检查，目前超声诊断仪尚不能完全满足对胎儿心脏细微病变进行准确诊断的要求。

10．胎儿心脏畸形的发生率为0.8%，严重影响新生儿的死亡率与发病率。

以往医学上尚无诊断胎儿心脏畸形的方法，自西方发达国家20世纪80年代开展超声检查胎儿心脏畸形以来，为无创性检查胎儿心脏畸形带来了突破性的进展，使一部分严重胎儿心脏畸形在产前得以明确诊断。

但由于受目前超声诊断仪器分辨率的限制，即使在西方发达国家，超声诊断胎儿心脏畸形的准确性也不可能达到100%，根据权威书籍与有关文献报道，胎儿心脏畸形超声检查的准确性为51%至91%不等，平均大约为70%，无一胎儿超声诊断中心的诊断准确性为100%，即便是经验丰富的胎儿心脏超声诊断专家，也不可能检出他所检查的所有胎儿心脏病。

心脏监测术知情同意书

心脏监测术知情同意书本知情同意书旨在向您说明进行心脏监测术的相关信息和风险，并征得您的同意。

在您决定接受心脏监测术之前，请仔细阅读以下内容，并与我们讨论任何疑问或担忧。

这样您可以对该程序有一个全面的了解，作出明智的决定。

什么是心脏监测术？心脏监测术是一种用来检测心脏功能和诊断心脏病的过程。

在这个程序中，我们将在您的身体上放置一些监测设备，以记录和评估您的心脏活动。

为什么需要进行心脏监测术？心脏监测术可能是为了诊断您是否存在心脏问题。

医生可能会建议这个程序来评估您的心脏功能、检测心律不齐、评估各种症状的原因，或者监测心脏治疗的效果。

心脏监测术的风险和不适尽管心脏监测术是一种相对安全的过程，但仍然存在一些风险和不适。

以下是可能发生的一些风险和不适：- 皮肤刺激：由于监测设备的放置可能导致皮肤刺激或过敏反应。

- 不适和疼痛：在设备放置期间，您可能会感到一些不适或轻微的疼痛。

- 感染：虽然我们会采取必要的消毒和防护措施，但设备放置过程可能导致感染。

如果您在放置后出现红肿、疼痛或发热，请立即告知医生。

- 不正常心率：由于监测设备的干预，可能会出现不正常的心率。

请注意，以上风险列表仅包含一些常见的风险，而实际情况可能因个人健康状况和其他因素而有所不同。

我们的医生会在特定情况下对您进行更详细的解释和讨论。

您的权利和选择在进行心脏监测术之前，您有权：1. 获得详细的信息，包括程序的目的、过程和可能的风险。

2. 询问医生或医疗团队任何疑问或担忧。

3. 知道您自己是否有其他可选的治疗方案或程序可供选择。

4. 自由选择是否同意进行心脏监测术。

如果您决定接受心脏监测术，您可以随时撤回同意。

您可以在任何时间点停止程序，并与医生或医疗团队讨论您的决定。

同意和确认我已经理解并阅读了上述有关心脏监测术的信息和风险。

经过与医生或医疗团队讨论后，我的疑问和担忧得到了解答。

我同意进行心脏监测术，并理解我可以在任何时间撤回同意。

请在下方签名以确认您的同意：_________________ 日期：__________________客户：_________________。

产前胎儿超声检查知情同意书

产前胎儿超声检查知情同意书产前胎儿超声检查知情同意书一、告知内容：1、超声检查是一种间接的影响检查技术，经过仪器再现的图像与人体组织器官真实图像有一定的差别，和其他任何仪器检查一样，都有一定的局限性，超声诊断仅为临床诊断提供依据，不是最终的病理诊断。

2、超声检查可能受一些因素影响，对胎儿部分组织、器官畸形不能做出诊断，如：（1）受当今医学技术条件限制，以及被检查者条件、胎位条件和无法预见的因素影响，部分胎儿畸形产前超声无法明确诊断，如：手、足畸形和指、趾数目、耳畸形、眼鼻畸形、皮肤异常、关节异常、舌头异常、脊柱侧弯、Ⅰ°唇裂、单纯腭裂、较小的脑脊膜膨出、半椎体、隐性脊柱裂、尿道下裂、肛门闭锁、较小腹裂及脐膨出等等大体形态变化较小的畸形；（2）在胎儿发育过程中逐渐表现出来的一些畸形，如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等；（3）胎儿染色体异常、基因病和遗传病（如唐氏综合症、血友病等）等非结构异常疾病。

3、胎儿心脏的产前超声检查只能检出明显的结构异常（卫生部规定的单腔心），如果需要进一步了解心脏有无畸形，应进行针对性胎儿超声心动图检查，但对较小的室间隔缺损、房间隔缺损及动脉导管未闭，则不能做出诊断。

4、产前超声排查胎儿畸形的最佳时间为18~24周，孕周太大或太小不适合胎儿畸形检出。

卫生部《产前诊断技术管理办法》规定产前超声应检查出的胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。

5、尽管产前超声检查能够发现较多胎儿畸形，但无论使用哪种型号的仪器、在妊娠期的任何阶段，即使最有名的专家进行彻底检查，期望检出胎儿的所有畸形是不现实的。

6、一般情况下，产前检查不做胎儿性别鉴定。

7、本次超声检查依据《产前超声检查指南》进行，没有描述的结构不在检查范围之内。

二、患方意见：经医师告知，上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度的不良后果，并相应增加家庭、社会负担。

婴儿先天性心脏病筛查知情同意书

婴儿先天性心脏病筛查知情同意书
婴儿姓名_______ 性别_____ 出生日期__________ 住院病历号________婴儿先天性心脏病筛查是采用简单易行、无创伤性的两项指标对先天性心脏病进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。

筛查结果分为阳性和阴性两种。

筛查阳性者，应当及时转诊至先天性心脏病诊断中心或先天性心脏病评估治疗中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。

由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注意孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生，接受进一步检查。

————————————————————————————————————知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受婴儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日
身份证号码（母亲）：电话：_______________
通讯地址：
（2）我不同意我监护的孩子接受婴儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：_____年___月__ 日
筛查技术人员陈述
我已告知上述婴儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：____________ 日期：_____年___月__ 日。