冠状动脉支架植入术简介

药物支架
将药物通过一定的工艺处理涂在支架 上,当支架植入体内后,药物能够持续高浓 度的释放,使药物能够在"靶位"达到有效 治疗浓度,而且维持一定的释放时间,能够 有效的预防支架内臵术后的再狭窄.
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药物洗脱支架
Cypher———雷帕霉素药 物洗脱支架(美国强生公司) Taxus———紫杉醇药物洗 脱支架(美国波士顿公司)
Firebird———国产雷帕霉素 药物洗脱支架(中国微创公司) Parther———国产雷帕霉素 药物洗脱支架(中国乐普公司) Excel———生物降解涂层雷 帕霉素洗脱支架(中国吉威公 司)
药 物 洗 脱 支 架 种 类
Description 3
雷帕霉素药物支架
Cypher药物支架由强生Cordis公司推出，是最早获得美国FDA认证的
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雷帕霉素药物支架
Cypher支架臵入人体后的第一周，50%的雷帕霉素释放出 来，大约30天后，药物释放量达85%，支架上携带的药物全部 释放大约是在手术后90天。
FDA已经批准强生Cypher支架可用于糖尿病病人，对于糖
尿病病人而言，血管狭窄的发病要比普通人严重得多，裸金属 支架植入人体后发生再狭窄的问题比其他人群更突出，因此， 糖尿病病人更需要使用药物支架。
术后再狭窄发生 率仍达２０％～ ３０％左右
☆裸支架阶段(1993年应用于临床)
术后再狭窄率 10%左右
☆药物支架阶段(2003年应用于临床)
支架植入后再狭窄的发生机制
机制
支架植入→内膜剥脱 →血小板粘附聚集→分
泌炎性因子→白细胞的黏附、聚集→血管炎性反应 及早期血栓的生成→几周后→平滑肌细胞发生表型 转化→肌纤维母细胞(增殖合成分泌迁移) →细胞 外基质沉积于血管壁上→再狭窄。
有显著心肌缺血的高危患者， 如冠脉造影有严重病变，可 考虑选择冠状动脉支架术。
初始再灌注治疗
适 应 症
反复再狭窄 冠脉大隐静脉桥支的PTCA 斑块致命性破裂 大血栓形成
冠脉成形术效果不佳
主动脉瓣
右 冠 状 窦 口 左冠状窦口
手术过程
手术过程
☆ 冠心病 ☆ 球囊扩张术 ☆ 支架植入术 1
2
3
过程
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紫杉醇药物支架
波士顿科学公司的Taxus支架的涂层也是不降解的多聚体，这种支架 携带的药物是紫杉醇（Paclitaxel）;
紫杉醇是一类细胞微管功能抑制剂,使微管处于异常的超稳状态，功
能丧失，不能形成细胞分裂所需的正常纺锤体，使细胞周期停滞在G0/G1 和G2/M 期。可有效抑制血管平滑肌细胞的增生、迁移。
冠状动脉支架 植入术简介
概念 发展 分类/形状 适应症
过程 注意事项 优缺点 目前存在的问题与发展
概念
冠脉支架术就是通过介入的方法将冠状 动脉狭窄的部位扩张后放入一个金属支架支 撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张，支 架臵入后，支撑血管保持持续开放状态，使 冠状动脉的血流畅通。
Dotter 和Judkins 提出T 经皮腔内血管成形术(pereuta neoustrans luminalangioplasty , PTA )的概念, 并假设 使用硅橡胶或塑料材料来支撑血管以帮助保持血管腔 通畅, 直至新内膜再生.
乐普公司的Partner支架于2005年11月上市，为雷帕霉素药物涂层。
它的药物涂层厚度为6微米，保质期为一年。 Partner在治疗药物、药物载
体材料以及不锈钢基体材料选择上与Cordis公司Cypher完全一致。 Partner是目前国内市场上型号最全的药物支架。它的直径为2.5-
4.0mm、长度12-36mm，共有35种型号供选择。
注意事项
1
患者出院后一个 月内动作要轻柔 ，行走要缓慢， 避免动作过大。 经股动脉手术者 要避免频繁下蹲 、久蹲、抬腿等 挤压伤口的动作 ；经手臂桡动脉 或肱动脉手术者 要避免上肢过度 弯曲、提重物等 动作；
2
要遵照医嘱按时 服用抗凝、抗血 小板、扩血管及 降血脂药物，防 止术后再狭窄的 发生，并注意自 我观察。如发现 皮肤或胃肠道出 血、疲乏无力等 症状，应尽快去 医院就诊；
在DES中，只有Parterr在直径上达到了4.0mm，在长度上达到了36mm， 这样的型号跨度为它开辟了更广阔的应用领域。
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国产DES---Excel(吉威)
吉威公司 Excel支架是第一个拥有生物可降解聚合物载体技术的国产 DES.它的创新在于支架的涂层应用了课降解生物聚合物，在6个月内会完 全降解为二氧化碳和何水排出体外。这样就不用担心像传统永久性的聚合 物载体那样可能会引起的长期结构损坏和慢性炎症影响。 该支架还特别设计了宽广的、矩形的药物释放扩散系统，增强了和血 管壁接触的表面积。 同时,非对称的涂层工艺使更多的药物在外表面（组织一侧），较少 的药物内表面（靠近血流一侧），保证最大程度降低药物进入血流。 Excel支架在设计及工艺方面的上述特点是用一直内皮化的不良影响可能 小于其他DES，因此从理论上推测，该支架可能在降低再狭窄率的同时减 少迟发性血栓的风险，达到疗效和安全性的双重优化。
☆ 氯吡咯雷负荷300mg顿服； ☆ 手术开始前,支架被臵于血管成形术的 微型球囊上,随后使用导管引导球囊和支架 从患者大腿的股动脉处进入血管,到达冠状 动脉变窄或发生阻塞的部位；
☆ 当球囊扩张 时,支架将被撑 开,贴附于阻塞 位点的血管内壁 上,以保持血管 开放；
☆ 当球囊缩小, 导管取出后,支 架将被留臵在血 管内,保持血管 开放并改善流向 心脏的血流.
和控制释放层。 底层增加药物层与支架的粘附力，保证药物涂层支架在体内扩张时无
剥落和开裂；载药层由多聚物及抗增生药物等重量组成；控制释放物由多
聚物及少量抗增生药物组成。但Firebird表面药物膜比较柔软，在穿过钙 化病变时容易被划破，因此医生须根据要求对病变进行预扩张。
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国产DES---Partner(乐普)
缺点
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☆ 有一定的局限性， 对多支弥漫性病变， 心功能严重受损患者， 冠脉搭桥术可能是更 佳选择。
存 在 的 问 题 与 发 展
药物洗脱支架缺点是价格昂贵，双联抗血 小板药物服用时间长，少为1年，晚期血栓发 生率高； 放射性支架载带哪一种核素最为适合,是 否几种不同核素共存更为有利,尚无定论,而且 金属支架作为一种永久性异物在血管内长期存 留会有血管中层萎缩、动脉瘤形成的危险； 生物可降解材料是理想的血管内支架材质, 但是生物可降解性支架在机械强度、体积及所 载药物的释放速度等方面还不能完全适应临床 需要,有待进一步研究解决。
示意图
平滑肌细胞 静止期 ↑ 细胞周期蛋白 依赖激酶CDK ↑ 抑制 平滑肌细胞 分裂期
p27Kip1
p21Cip1 ↖ ↗ 细胞周期蛋白 依赖激酶抑制 蛋白CKIs
☞血管内膜损伤→ p27Kip1 降低 → CDK 被激活→ E2F 释放→ 血管平滑肌细胞进入分裂期； ☞雷帕霉素→ p27Kip1 升高→细胞周期停滞于G1/S 期。
药物涂层支架
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DES(drug eluting stent)也可称之为药物释放支架，通过包 被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架臵入血管内病 变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放 至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支 架有雷帕霉素(rapamycin)洗脱支架和紫杉醇( paclitaxel) 洗脱支架，均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再 狭窄。
优缺点
优点
☆ 与冠脉搭桥术相比:应用起来 比较简单，而且避免或者是减 少了全麻、开胸、体外循环、 中枢神经系统等的并发症和患 者的康复时间。最主要的是患 者在重复冠脉介入术比起重复 做冠脉搭桥术来说简单易行的 多，而且在紧急情况下能迅速 达到血运重建。 ☆与药物治疗相比:其死亡率或 严重心脏缺血事件发生率明显 减少。
敬请指导！
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接受其他治疗， 需要停用所服药 物时，需与心脏 科医生商议后决 定。每2~3个月 复查一次血压、 血糖、血脂、血 黏度等，使这四 项指标能够保持 在较好的水平；
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5
戒烟限酒、控制 体重，减少冠状 动脉其他部位出 现新的狭窄；
支架内再狭窄通 常出现在术后6 个月至1年左右。 因此，术后6个 月左右的冠状动 脉造影复查是必 要的。
冠脉药物支架，独享全球最大的药物支架市场一年多，Cypher中使用的药
物是雷帕霉素（sirolimus）; 雷帕霉素是一种由真菌产生的天然大环内酯类免疫抑制剂及抗有丝
分裂制剂.
☆抑制血管成形术后血管平滑肌细胞的增生 ☆抑制平滑肌细胞的迁移以及细胞外基质的合成。
☆抑制MCP-1、IL-6 的表达，减轻血管成形术后的炎症反应
气球胀开式 自展式
金属、聚合物、涂 层 (金属涂层支架、生物可降解膜
被覆金属支架,PC涂层支架、碳化硅 涂层支架、碳分子涂层支架、多聚 物涂层支架、静脉覆盖支架等.)
分类
裸支架 药物支架 放射源主要是32 P
Coated stent:通过不同方式将某些金属、药物或聚合物包被在金属支架表面，从而改变其表 面特性，减少血栓形成减轻平滑肌细胞增生反应或增加X线下的可视性。曾经使用过的涂层有 金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱(PC)涂层等。也有药涂层支架如肝素涂层支架，涂层 支架中的肝素主要在支架表面起作用，减少血栓形成，并非可控制性地释放至血管壁组织之 中，不同于药物洗脱支架。
线圈状
支架形状 设计
回形环状
织物状
独立环形
连续环形
许多中到重度稳定性心绞痛或 不稳定性心绞痛药物治疗不理 想者，通常适合做冠状动脉支 架术；
(狭窄大于75%) 1-2处狭窄且放支架容 易 .
急性心肌梗塞是冠状动脉支架术 的强适应症，是非常有效的重建 冠状动脉血流灌注的手段，适合 90%以上的急性心肌梗塞患者；