动态心电图的ST段分析

动态心电图(ambulatory electrocardiography；AECG)的ST段分析，对于检出突发的心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血的检出有很大的价值。但是由于多种原因，也会影响它反映心肌缺血的可信性。

一、选择记录的导联系统

早期的AECG记录仪，只能记录一个或两个导联的心电图，而且记录仪的低频响应较差，引起ST段失真，近年来由于记录仪采样率的提高，导联数增加，低频响应改善，及ST段分析软件方法改进，判断ST段改变的准确性有明显提高，能监测日常活动中心电图上短暂的ST 段改变，为判断心肌缺血提供了客观的依据。

在常规心电图上，各导联的ST段改变，可反映相应部位冠状动脉病变导致的心肌缺血，例如V1、V3、V5导联能够敏感地反映左冠状动脉前降支(LAD)病变，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联能够反映右冠状动脉(RCA)或左冠状动脉回旋支(LCX)病变。

双通道的记录仪常用CMV1和CMV5导联组合，CMV1导联显示P波清晰，适合于对室上性心律失常的分析，而CMV5导联的ST段下移对前壁缺血较敏感，但这两个导联只能反映左室前壁的心肌缺血，而对下壁心肌缺血不敏感。三通道记录仪常用CMV1、CMV5和CSaVF 导联组合，由于增加了CSaVF导联，增强了对下壁心肌缺血检出的敏感性，该导联系统可基本上满足临床要求。

目前市场上所谓的“全导联”的AECG仪器，就其导联系统而言，可分为两类：①(real，真实的)12导联系统，共有10个电极(3个肢体电极，1个接地电极，6个胸电极)，电极放置的位置与心电图运动负荷实验相同。由于其肢体导联放置的位置与常规12导联心电图不一样，所以又称为“改良的”12导联。该类仪器所记录的心电图波形与常规心电图相比，差别主要在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，而胸导联差别较小。显然造成波形差别的主要原因是左腿电极被移到左肋弓缘所致，其次是有时候把二个上肢电极放得太近的缘故。尽管如此，该导联系统仍被临床一致接受。②“推导或合成的dervived or synthesized”(俗称模拟的)导联系统，其中有12导联(5个电极)的或18导联的(7个电极)，就理论而言，真实的心电信息含量只有4个或6个导联，其余的导联则是按其某种设计好的算法模型，经计算机运算而推导出来的，电极的数目和算法模型的设计水平都能影响其波形的可信性。

(一)主要反映左心室前壁的导联纪录(图4-13)

图4-13 主要反映左心室前壁的导联位置

Channel 1：CMV5红色导联的探查电极A(+)放置在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极B(-)放置在胸骨柄右缘。

Channel 2：cMV1棕色导联的探查电极C(+)放置在胸骨右缘第4肋骨上，黑色的导联电极D(-)

放置在胸骨柄左缘。

Channel 3：CMV3橙色导联的探查电极E(+)放置在左锁骨中线第5肋骨上，蓝色的导联电极F(-)放置在胸骨柄中央。

Reference绿色导联参考电极G在右侧下部肋弓上。

(二)同时反映左心室前壁和下壁的导联纪录(图4-14)

Channel 1：CMV5红色导联的探查电极A(+)放置在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极B(-)放置在胸骨柄右缘。

Channel 2：CMVl棕色导联的探查电极C(+)放置在胸骨右缘第4肋骨上，黑色的导联电极D(-)放置在胸骨柄左缘。

Channel 3：CS aVF橙色导联的探查电极E(+)放置在左锁骨中线第6肋骨上，蓝色的导联电极F(-)放置在左锁骨下窝。

Reference 绿色导联参考电极G在右侧下部肋弓上

(三)12导联记录

图4-14 同时反映左心室前壁和下壁的导联位置

近年来有的厂家推出12导联同步记录的AECG系统。其性能已被大多数专家认可，12导联同步记录可以确定心律失常(早搏和异常传导等)发生的部位和心肌缺血的部位，有助于判断冠状动脉病变的部位；也有人认为AECG主要是监测生理状态下的心电活动，记录仪避免不了人体日常活动对记录信号的干扰，而且导联越多，对信号的干扰越大，给心律失常的分析带来较大的困难，对ST段的分析也会出现误差(假阳性率增加)。目前绝大多数的AECG记录仪的软件都是应用模板来分析1或2个导联的QRS波形，只能选择其中1个或2个导联进行扫描分析，而不能对12个导联进行同步分析，因此在分析过程中仍需人工监测和修正。现在有两种12导联AECG记录仪：

1．推导的12导联记录仪(5芯电极)，它根据改良的Frank导联记录到的心电向量图，利用计算机推算出12导的心电图形。这种方法最早由zymed公司应用于Holter分析系统，既能克服导联电极过多造成的干扰，也能获得12导联的心电图，可帮助医生对心律失常和心肌缺血进行定位。但不足之处是获得性12导联记录到的QRS波与心电图的QRS波的振幅有所差别，而QRS波的时限和等电位线无差别。应用于Holter分析系统可被医学界所认可，具体的导联连接方法(图4-15)。

图4-15 获得性12导联记录电极位置

Channel 1：红色导联的探查电极A(+)放置在左腋前线第5肋骨上，黑色的导联电极B(-)放置在右锁骨柄下窝。

Channel 2：棕色导联的探查电极D(+)放置在胸骨右缘第4肋骨上，白色的导联电极E(-)放置在左锁骨柄下窝。

Channel 3：红色导联的探查电极A(+)放置在左腋前线第5肋骨上，白色的导联电极E(-)放置在左锁骨柄下窝。

Reference 绿色导联参考电极F在右侧下部肋弓上。

2．真实的12导联记录仪(10芯电极)，它是按照运动试验的导联连接方法记录心电图，这种方法记录到的QRS波形与心电图的QRS波形十分相似，由于电极较多，24h的记录信号干扰大，在心电监测时不能为患者提供舒适的日常生活，具体的导联连接方法：

所有胸部导联V1～V6同心电图的连接方法，双上肢的导联电极分别位于双侧锁骨外侧段，双下肢的导联电极分别位于双侧肋弓最低点。

二、影响ST段改变的因素

由于Holter记录的是人的日常生活方式及活动状态下的心电活动情况，记录到的心电图形会随着患者的活动而发生各种各样的变化，尤其是对ST段改变的影响特别明显，因而会增加Holter分析软件对ST段改变评价的误差。据报道，一组13例冠心病患者作AECG监测，发现9／13例(64％)仅体位改变就引起了明显的ST段移位(即2个以上导联J点后80mS处ST 下移≥0．1mV)其中1例ST段下降，2例ST段抬高，6例有时抬高，有时降低。还发现左侧卧位时易影响V3，V5，而右侧卧位易影响V2，V3，肢体导联很少受影响，这可能由心脏位置改变所引起。因此，要在排除体位对ST段改变的影响后，才可以把ST段改变作为反映心肌缺血的指标。在Holter监测时，就应对体位改变做详细的活动日志，一旦体位改变使ST段出现移位，便可在监测结束时与整个监测过程的ST段移位以及监测日志的活动时间，体位状态进行比较与核对，这样可以减少假阳性病例的出现。除体位以外，过度换气、贫血、低氧血症、Valsalva动作、自主神经功能紊乱、低钾血症、心肌炎、心肌肥厚、束支传导阻滞、预激综合征、进食、吸烟及部分药物影响如洋地黄等，均可影响ST段的(图4-16)，因此，详细记录活动日志以及提供详细的病史对提高Holter评估心肌缺血的准确性有重要意义。