Braden 压疮风险因素评估表

Braden压疮风险评估表

Braden压疮风险评估表
Braden压疮风险因素评估表
科室: 床号: 入院时间: 姓名: 性别: 年龄: 诊断: 一、患者状态: ?瘫痪 ?
肿瘤晚期 ?长期卧床 ?营养不良 ?,65岁 ? 其它二、神志: ?清醒 ?嗜睡 ?混
乱 ?木僵 ?昏迷
三、评估项目(Branden评分法) 总分:
评估项目 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力 ?完全丧失 ?严重丧失 ?轻度丧失 ?不受损坏潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 ?持久潮湿 ?十分潮湿 ?偶然潮湿 ?很少发生潮湿活动度:体力活动的程度 ?卧床不起 ?局限于椅上 ?偶然步行 ?经常步行可动性:改变和控制体位的能力 ?完全不能 ?严重限制 ?轻度限制 ?不限制营养:通常的摄食情况 ?恶劣 ?不足 ?适当 ?良好摩擦力和剪切力 ?有潜在危险 ? 无 ?无 ?无责任护士评估者护士长
注:压疮危险评估总分从6分,23分，分数越低危险性越大，?16分者，为高危患者。

压疮危险因素评估告知书
根据患者的病情，依据压疮危险因素评估表评分为分，所以在住院期间会有
难免压疮出现，特告知。

在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合～责任护士病区护士长
病人/家属日期
会诊意见:
注:1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等。

2、总评分分值越少发生压疮的危险性越高，评
分?12分提示易发生压疮，属高危患者，应积极采取相应的护理措施。

3、根据病人的实际情况在每项前面打钩，凡评分?12分上报护理部。

Braden评分表

Braden评分法适用于
卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需填写报告表并上报。再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险 ⑸填写高危压压部位，处理危险因素疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分法
优势
Braden评分法不足
有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。

压疮braden评分表

4、经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次。
精选ppt
7
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
1、完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能独立完成躯体位置变动。（肌力2级）
3、轻微受限：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力3级）
精选ppt
19
3、轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。
4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
精选ppt
5
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
5、营养：进食好（良好4分）
6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）
精选ppt
14
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分合计：18分
精选ppt
评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？
4、不受限：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力4级及以上）
精选ppt
8
营养（食物的摄入模式）
1、非常差：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的1/3。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。

压疮风险评估表(Braden)

有潜在问题有明显潜在问题Fra bibliotek总分：
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题

压疮评估表

皮肤压疮风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：评估日期：一、目前皮肤情况：□未发生压疮□带入(院外或科外)压疮部位：大小及分期：二、Braden压疮风险评估：项目1分2分3分4分感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□限制卧床□可以坐椅子□偶尔步行□经常行走移动力□完全不能□严重受限□轻度受限□未受限营养□非常差□可能不足□足够□良好摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题分值护士签名：患者及家属签名：危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）三、护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□2、翻身Q2h并做好记录□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时正确使用移动技巧□4、保持床单位整洁、平整，保持患者皮肤、衣裤清洁、干燥，加强基础护理及患者生活护理□5、注意加强营养支持，予适量热量及蛋白质的摄入□6、严格交接班，做好压疮风险评估及记录□7、局部处理：□贴保护膜□贴压疮贴□按外科换药处理□8、皮肤情况告知家属□9、其他：四、（压疮）危险发生部位：1、枕部左2、枕部右3、耳后左4、耳后右5、左肩胛6、右肩胛7、左肘部8、右肘部9、脊柱 10、骶尾部 11、左外踝 12、右外踝 13、左膝部 14、右膝部 15、左足跟16、右足跟17、肛周 18、腹股沟 19、会阴 20、其他五、动态观察记录：日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名有效无效六、备注：1、当Braden评分＜12分的高危患者，需要填写评估表。

2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。

3、当班护士应及时完成评估、记录。

并在24小时内告知护士长。

七、病人及家属告知书：根据压疮风险评估表评分得分是分。

估计病人住院期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。

Braden压疮风险评估量表解析

• 2分：局限于椅，行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内。
• 1分：卧床不起，限于床上。
移动能力
4分：未受限，不需要协助即可进行大范围的、频繁的体位改变。 3分：轻度受限，能经常独立地作微小的四肢或身体移动。 2分：严重受限，偶尔作微小的身体或肢体位置的改变，但不能经常或独立作明显的移动。 1分：完全不能，在没有协助下，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变。
⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
1、护士要在患者入院或转入时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15～18分提示轻度危险， 13～14分提示中度危险，10～12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。 3、Braden评分≤12分时需开压疮护理医嘱Tid 并开护嘱。
完全不能
非常差有问题
严重受限
可能不足
轻度受限
适当
未受限
良好
有潜在问题无明显问题
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，一周进行评估一次。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分干燥，只需常规更换床单。 3分：偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单只需每天额外更换一次。 2分：非常潮湿，皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换一次。 1分：持续潮湿，由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿。

预测压疮风险的Braden量表

预测压疮风险的 Braden 量表
项目 1分感知机体对压力所致不舒适状况的反应能力潮湿皮肤处于潮湿状态的程度活动能力躯体活动的能力 1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 1 卧床不起限制在床上。 2 局限于轮椅活动行动能力严重受限或没有行走能力。 3 可偶尔步行白天早帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。移动能力改变或控制躯体位置的能力营养平常的次食物摄入模式 1 完全受限在没有人帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于 5d。摩擦和剪切 1 有此问题移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 2 严重受限偶尔能轻微的移动躯体或四肢的位置，但不能大量完成经常的或显著的躯体位置变动。 2 营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入食物的 1/2。每天蛋白摄入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于量（或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或 TPN 能需。 3 无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。 4 营养摄入良好每天能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃 4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。 4 经常步行每天至少 2 次室外行走，白天醒着的时候至少每 2h 行走一次。 1 完全受限由于意识水平下降或用镇静药后或体表能力受限所致对疼痛刺激无反应评分 2分 2 大部分受限只对疼痛刺激有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 2 经常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。 3分 3 轻微受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不舒适或有机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。 4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 4分 4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。

braden压疮评估表

完全受限：由于意识大部分受限：对疼痛轻度受限：对指令性无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应语言有反应，但不能言有反应，无感觉受经常用语言表达不损。适；或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐
6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要潜在问题：a、很费力不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
动的程度。体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动大部分时间卧床或坐椅子行至少每2 h一次（在白天清醒期间）
4、移动能完全不能移动：在力：改变和无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的能力改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻轻微受限：能经常独不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位立地作微小的四肢或身体的移动就能完成较大的和经常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名评分内容
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力
住院号
评估日期评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损受潮，床单至少每班更换1次

Braden评分表

Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险 ⑸填写高危压压部位，处理危险因素疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
高度危险（≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受危相同险压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表 ⑶根据病情进行身体移
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。
2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。

Braden压疮评分表详解

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汇报人：XX
床边坐轮椅：2分
室外移动：3分
营养状况
评分标准：根据患者的体重、饮食状况、消化系统功能等方面进行评估，分数越高，营养状况越好。
影响因素：年龄、疾病、药物等都可能影响患者的营养状况。
与压疮发生的关系：营养状况不良可能导致皮肤抵抗力下降，增加压疮发生的风险。
改善方法：针对不同的影响因素，采取相应的饮食调整、药物治疗等措施，改善患者的营养状况。
预防压疮的意义：提高患者生活质量、降低医疗费用
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压疮对患者的危害：疼痛、感染、甚至危及生命
压疮预防措施：定期翻身、使用气垫床、加强营养等
Braden压疮评分表评分标准
第二章
感觉
评分标准：评估患者对触摸、疼痛、温度的
感觉
分数范围：02分
分数解释：0 分表示患者对触摸、疼痛、温度完全丧失
评估内容：全面了解患者的病ห้องสมุดไป่ตู้、年龄、体位、营养状况等信息，确保评估结果的准确性
Braden压疮评分表在护理中的应用
第四章
预防措施
定期评估：对患者的皮肤状况进行定期评估，及时发现潜在问题
保持清洁：保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿环境
减压措施：使用气垫床、泡沫垫等减压工具，减轻皮肤压力
更新与完善：随着医学研究的不断深入，Braden压疮评分表也需要不断更新和完善，以适应临床实践的需要。
主观因素影响
评估者经验水平对评分结果的影响不同评估者之间的评分差异患者病情的动态变化导致评分不准确评估者对患者的心理状态和情绪反应的判断可能存在偏差

压疮评估量表(Braden)

偶尔步行3分
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

护理Braden危险因素评估表

Braden危险因素评估表
测评频率：
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。

2、再次评估：
1) 轻度危险：每周评估。

2) 中度危险：每日评估。

3) 高度危险10-12分、极度危险：<9分：每班评估。

4) 病情变化时随时评估。

压疮分期：
可疑深部组织损伤：潜在的软组织受压力或剪切力的损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水疱。

该部分组织之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷。

即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露至皮下组织。

I期：皮肤完整，局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处。

II期：表皮及部分真皮缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水疱。

III期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未见骨、肌腱或肌肉，也许存在腐肉，可以存在潜行。

IV期：失去全层皮肤组织，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。

常有潜行和窦道存在，可能发生骨髓炎，愈合时间长。

无法界定分期：全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及（或）有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部；直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段。

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压疮评估

一、压疮风险评估（Braden Scale评分）：备注：序号代表分值，请在适当的分值上打勾，最后将每一项的分值相加后则为最后的评分。

压疮管理及上报制度为进一步提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，更好的体现压疮的预防和护理的服务水平，有效地减少压疮的发生，特修订压疮管理及上报制度：护士长应对本科室护理人员进行培训，使护理人员能够准确识别压疮高危患者，掌握压疮危险因素的评估方法、压疮的预防及护理、上报表的填写，压疮的记录，压疮的质量控制方法等技能。

压疮评估：对新入科患者和发生病情变化的患者进行筛查，采用BRADEN 量表评分。

评分≤12分的患者，填写《压疮危险因素评估表》，入护理病历。

压疮上报：①评分≤12分的患者、院外带入压疮、难免压疮患者发生压疮后，填写《压疮上报表》两个工作日内上报护理部。

②《压疮上报表》一式两份，一份留科室，复写份上交护理部，同时记录于护士长手册中。

压疮护理：①出现评分≤12分的患者、院外带入压疮患者，积极采取预防和护理措施，班班床头交接。

②对于本科室处理有难度的压疮病例，科室可上报护理部申请会诊。

③护士长应监督交接、记录、护理措施及健康教育的落实情况。

压疮记录：连续性的记录在一般护理记录Ⅱ中，能动态、准确的体现患者皮肤的状况、压疮情况、压疮进展、护理措施及健康教育情况；如组织了会诊需记录会诊意见。

质量控制：评分≤12分的患者，属难免压疮高危患者，应及时上报护理部，该类患者发生压疮后填写《压疮上报表》，再次上报护理部，不列入单项扣分。

其它情况在科内发生压疮者属于护理不周，填写《护理不良事件报告表》上报护理部，执行护理缺陷单项扣分措施，护士长要及时采取改进措施。

压疮坠床跌倒评分

5 、营养摄取能力充足 :a 、大多数时间能吃完＞1/2所供食物 ;
b 、每日蛋白质摄入共达200g左右 ; c 、间或少吃一餐,但常常会加餐 ; d 、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好 :a 、每餐均能吃完或基本吃完 ; b 、从不少吃一餐 ; c 、每天通常吃≥200g优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等) ; d 、不要求加餐
感谢您的聆听！
c 、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位, 间或有向下滑动不存在问题 :a 、在床上或椅子上能够独立移动 ;
b 、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体 ; c 、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南
最高23分,最低6分轻度危险:15- 18分 ; 中度危险:13- 14分 ; 高度危险:10- 12分 ; 极度危险 : ≤9分。
• 它从六个方面进行评估,均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
1感知能力
完全受限
特别受限轻微受限
4分无损害
2潮湿度
持续潮湿
特别潮湿间或潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
间或步行
经常步行
4移动能力
完全不能移动特别受限轻微受限
不受限
5营养摄取能力特别差
Page
二、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
年龄≥65岁或≤7岁意识障碍
危险因子
活动障碍、肢体偏瘫头晕、眩晕、体位性低血压体能虚弱(生活部分能自理, 白天过半小时要卧床或座椅)
服用影响意识或活动的药物 :散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等

Braden压疮评估量表

完全不能没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动
非常差从未吃完1份饭，很少能进食超过1/3份饭；喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或
静脉补液5d以上
有问题活动时需要中等到大部分帮助；不借助床单的摩擦，不能完全抬起身体的某个部分；经常滑下床或椅；痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦
3分
轻度受限对口头指令有反应，但不能表达不适或需
求
偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少
一次床单位
偶尔步行能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐
在椅子上
轻度受限身体或远端肢体能独立进行小的、频
繁的移动
适当能进食半份以上的食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求
无明显问题在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持，所有时
局限于椅不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上
严重受限身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作
可能不足通常只能吃1/2份食物，偶尔能吃完1份饭；或摄入的流质或鼻饲饮食低
于最佳需要量
有潜在问题自主移动微弱或需来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来
Braden压疮评估量表
项目 1分 2分
感觉
潮湿
完全受限
持久潮湿由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮
对疼痛刺激无湿状。每当病人
反应
更换体位或翻身
时均能观察到潮湿
十分受限只对疼痛刺激有反应，呻吟
或躁动
非常潮湿皮肤经常，但不总是潮湿，每班至少更换一次床
单位
参数
活动
移动
营养

(参考学习)Braden压疮风险评估表

4
适当:大部分时间能进食半份以上的食物，每天可吃完4次供应的蛋白质（肉，乳制品）。偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常会吃；或以鼻饲或全胃肠外营养而维持营养需求
3
可能不足:很少吃完一份饭，通常只吃1/2份食物，每天的蛋白摄入仅有3次供应的肉或乳制品。偶尔能进食辅食；或摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量
1
活动
经常步行:每天至少在房间外活动2次，日间每2h在房间至少活动1次
4
偶尔步行:白天偶尔可步行短距离，有时需要协助，移动至床上和椅子上时需花费大量时间
3
局限于椅:行走严重受限或无法站立，不能承受自身的重量，必须在协助下才能坐入椅子或轮椅内
2
卧床不起: 限可进行大范围的、频繁的体位改变。
2
完全受限:因意识减退或使用镇静剂对疼痛刺激无反应（没有呻吟，退缩，或握手动作），或几乎全身体表无法感觉疼痛。
1
潮湿
很少潮湿:皮肤经常保持干燥，只需常规更换床单。
4
偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿，床单需要每天额外更换1次。
3
非常潮湿:皮肤经常但不总是潮湿，床单至少每班更换1次。
2
长久潮湿:由于汗液、尿液等，皮肤总体呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均有观察到潮湿
Braden压疮风险评估表
评估内容
分值
评估时间
感觉
未受损害:对口头指令有反应，感觉知觉系统完整，不会影响患者表达疼痛或不适。
4
轻度受限:对口头指令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适的能力受限。
3
非常受限:仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限

跌倒、BRADEN评分

跌倒评分表之欧侯瑞魂创作
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
评估项目
1分
2分
3分
年龄
65-70岁
71-79岁
》80岁
跌倒史
入院前一年内跌倒过1次
入院前一年内跌倒过2-3次
入院前一年内跌倒过4次以上
活动情况
仅能床上活动
行走需要帮忙或使用辅助工具或步态紊乱
站立时平衡障碍
神经精神状态
昏睡或昏迷
嗜睡
意识模糊或烦躁不安或痴呆
可能缺乏够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
18分最佳诊断界值，15-18分轻度危险，13-14分中度危险危险，
10-12分高度危险，9分以下极度
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
感觉功能
单眼或双眼矫正视力小于0.3
单盲
双盲
疾病因素：
低血压（包含体位性低血压）眩晕症、帕金森综合症、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）关节炎
任意一种疾病
任意两种疾病
任意三种或三种以上疾病
药物因素
麻醉药物：抗组胺类药;l利尿剂；降压药；降糖药；抗惊厥药物；抗忧郁药物；抗忧郁药物；镇静催眠药物
任意一类药物
镇静催眠药物17分低风险814中等风险1521分高等风险braden压疮危险因素评估表项目感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有些潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题18分最佳诊断界值1518分轻度危险1314分中度危险危险料推荐1012分高度危险
任意两类药物