其他：5内分泌科品管圈成果汇报书

品管圈(QCC)活动成果报告书改善主题：提高分泌科病人满意度活动单位：复旦大学附属医院分泌科活动期间：2011年12月-2012年5月一、圈的介绍(一)圈的组成(二)圈名意义：“雁行圈”取自经典的“雁行理论”。

借雁群“人“字南飞，暗喻团队协作的的伟大力量。

群雁目标一致，翻越穷山峻岭，代表了一种同心协力、团结互助的决心。

以合作取代孤立，一起创造整体最大的工作价值。

“雁行圈”的每一位圈员，会像雁群一样，怀着“全心全意为病人服务，提高住院患者满意度”这同一目标共同努力。

(三)圈徽意义：圈徽的背景取“朝霞染尽千层嶂，青山碧水映”的意境，象征蓬勃向上的生命力和无限的可能和希望。

人字形雁群：代表了每一名圈员，团结协作，互相扶持，向着共同的目前奋进。

“雁行圈”用自己的热情、执着，团结一致，共同追逐“为病人提供优质服务”的理想。

(四)圈活动特点：雁行圈以群雁南飞、互利互助的理论为指导，在整个QCC的过程中，发扬团结协作，共同进步的精神。

集团队的智慧，达到最佳的结果。

因团队而自豪,以奉献而己任！”二、主题选定(一)选题过程：主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高临床路径入径率4.33 3.82 3.12 3.00 14.27 3 减少慢性病漏报率2.33 2.29 1.82 2.41 8.86 6 提高糖尿病自我检测依从性2.333.00 2.82 3.00 11.16 5 提高住院患者准时注射胰岛素率3.00 3.71 3.47 3.59 13.76 4 提高住院病人满意度3.674.29 4.18 3.94 16.08 1 提高医护人员洗手依从性4.33 3.35 3.12 3.59 14.39 2评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1 次重要次迫切0-50% 次相关3 重要迫切51-75% 相关5 极重要极迫切76-100% 极相关注：以评价法进行主题评价，共15 人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。

(二)本期活动主题：（主题说明）提高住院病人满意度(三)名词定义：满意度：以住院病人出院时填写的满意度调查表为查检表，将“非常满意”作为10分，“满意”作为5分，“一般”作为0分来量化满意度这个指标，取每周平均满意度分数。

(四)选题理由：1.对而言：提升个人业务水平，提高服务质量，以患者的反馈为标准督促个人专业水平和医德医风的提升。

2.对院方而言：提高患者对医院的满意度，保障医院的品牌效应，利于医院的长远发展。

3.对患者而言：方便患者住院各项检查和治疗，提高患者自我管理的意识和能力，更大程度解决患者的问题。

三、活动计划拟定医院分泌科28病变雁行圈活动计划拟定表注：……表示计划线，——表示实施线★表示召开品管会议（地点：8号楼3楼示教室）四、现况把握(一)与主题相关之工作流程图(二)数据收集结果之分析2012年1月日~2012年1月医院分泌科28病房患者满意度调查情况如下：2012年1月日~2012年1月医院分泌科28病房患者满意度调查(三)改善前柏拉图医院分泌科28病房患者满意度改善前柏拉图（四）结论1月份的基线调查数据显示，医生对治疗方法的解释不足、护士健康宣教和解释不足是构成我科住院患者满意度不理想的主要原因。

因此根据80/20法则，本圈将加强医生对治疗方法的解释以及护士健康宣教和解释确定为提高我科住院患者满意度的改善重点。

五、目标设定(一)目标值设定：①改善前分泌科满意度分值为87.9，即不满意缺失分数为12.1② 目标值缺失分数为4.8③ 改善幅度=60.3%(二)设定理由目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×累计百分比×圈能力)= 12.1－( 12.1×74.5% ×78.8% )= 5医院分泌科住院患者满意度现况和目标值的比较六、解析医生对治疗方法解释的鱼骨解析护士健康宣教和解释的鱼骨解析七、对策拟定针对医生对治疗方法的解释不足的对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的6项对策，其中入院告知书的对策包括了收治病种的费用和住院时间、充分告知目前的医疗水平和治疗效果以及疾病治疗指针。

诊断护士对健康宣教和解释不足的对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分；根据80/20法则，选取分值最高的3项，其中检查目的地不清的两项措施可合并为一项。

八、对策实施与检讨（一）对策一对策名称：制作分泌科各检查地点的医院简易地图问题点：患者对检查地点不清楚主要原因：检查项目多；地点分散；患者来回往返；医护人员较少向患者介绍检查地点改善前：1、无地图；2、部分医护人员在检查单上将检查地点、时间划出；3、较少主动向患者介绍检查地点。

对策容：1、制作简易地图，贴在每个病房的门背后，发放简易地图给检查项目多的患者；2、用粗线在简易地图上圈出检查地点；3、主动向患者介绍检查地点及时间安排。

对策实施︰负责人：周云峰、易实施时间：2012-03-12～2012-03-18 实施地点：28病房对策处置：1、责任护士主动了解患者对策效果确认：PDA的检查项目；2、使用简易地图，更清晰具体地向病人介绍检查地点；3、简易地图实施效果良好，方便患者找到检查地点，合理安排路线减少往返。

（统计数据时间：2012-03-19～2012-03-25）1、患者对检查地点了解情况的不满意率，由改善前的23%下降至改善后的8.7%。

2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分C八、对策实施与检讨（二）对策二对策名称：帮助轮转医生尽快掌握专科知识问题点：轮转医生专科知识掌握不熟练主要原因：轮转医生轮转周期短，专科知识掌握周期长改善前：轮转医生轮转周期短，频繁更换，专科知识掌握周期长，导致轮转医生最初轮转时，专业知识不熟练，不能提供患者优质的服务对策容：制作分泌轮转医生手册，容包括分泌科住院医师的工作制度，分泌科轮转要求掌握的专科知识点，各种常见疾病的入院常规，已经在分泌科开展的临床路径等，帮助轮转医生尽快熟悉专业知识。

对策实施︰负责人：卞华林寰东实施时间：2012-3-12~2012-3-15 实施地点：分泌病房对策处置：1、制作分泌轮转医生的手册（如附件一）2、对轮转医生发放手册，帮助其尽快掌握专科知识点对策效果确认：（统计数据时间为2012年3月至2012年4月）1、分泌科轮转医生自我评估分（总分50分）由改善前22.73分上升至改善后的47.92分DPC A3、定期考核4、轮转手册对策实施效果良好，经过考核轮转医生对分泌科专科知识掌握程度上升。

2、患者的满意度失分，由改善前的12.1分下降至改善后的10.3分八、对策实施与检讨（三）D对策处置：1.制作我科常见病（本次初拟糖尿病、甲状腺功能亢进和高血压原因待查三中疾病）“入院前告知书”（见附件二、三、四）；2.门诊医生向拟收入院患者发放相应告知书，帮助其尽快了解随后诊疗中患者可能面临的问题。

3.入院告知书对策实施良好，告知书发放后患者对入院后的各种事项了解程度都有所上升。

对策效果确认：（统计数据时间为2012-03-19～2012-03-25）1、患者入院时对入院后告知情况的了解（总分10分）由改善前3.5分上升至改善后7.8分2、患者住院满意度扣分从改善前10.3分下降至6.5分：C八、对策实施与检讨（四）对策四对策名称：制定患者胰岛素注射教育流程问题点：患者住院期间胰岛素注射技术掌握不全面主要原因：无流程，胰岛素注射技术教育不及时，有患者出院时才临时指导胰岛素注射，导致患者并不一定能完全掌握胰岛素注射技术改善前：1、无胰岛素注射教育流程2、部分患者直到出院当日才临时指导胰岛素注射3、无对患者自我注射的评估及反馈对策容：1、制定《患者胰岛素注射教育流程》2、对于胰岛素治疗的患者护士应严格按流程逐项指导患者，3、按流程对患者自我注射进行评估及反馈对策实施︰负责人：黄慧群、印敏实施时间：2012-03-19～2012-03-25 实施地点：分泌科病房对策处置：1、确定《患者胰岛素对策效果确认：DPCA注射教育流程》（如附件五）2、按胰岛素注射流程护士逐项完成，并签名3、出院前对患者或者家属自我胰岛素注射进行评估及反馈（如附件六）4、胰岛素注射教育流程对策实施效果良好，护士指导胰岛素注射实行标准流程，延迟率大大降低。

（统计数据时间：2012-03-26～2012-04-01）1、责任护士对胰岛素注射技术宣教不及时率，由改善前的42.5%下降至改善后的21.7%2、患者的不满意失分，由改善前的10.3分下降至改善后的6.5分八、对策实施与检讨（五）对策五对策名称：制作“质量持续改进宣传栏”问题点：1. 患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。

2. 对满意度不理想的项目不知如何改进主要原因：1. 病人评价时比较主观随意。

2. 不知平时不足之处，难以改进改善前：1 患者对满意度调查表的填写方法不明，填写时比较随意。

2.调查后，对于满意度不理想的项目只知道评分，而不知具体原因，不利于工作的改进。

对策容：1、对患者宣传我科开展的质量持续改进活动。

2、介绍满意度调查表的填写注意事项，对于满意度不理想的项目希望患者填写不足原因，以利改进。

3、建立医患交流专栏，沟通医患意见对策实施︰负责人：陆志强、凌雁、晓牧实施时间：2012-3-26~2012-4-1 实施地点：28病房宣传栏DPC A对策处置：1、建立质量持续改进宣传栏，建立医患交流栏（如右上图）2、宣传栏质量持续改进介绍（如附件七）3、建立患者满意度填写方法（如附件八）4、满意度扣分明显下降，表扬信和锦旗数目大幅度增加。

对策效果确认：1.锦旗及表扬信：由2011年共10份，平均每月0.83份，增加至2012年4月共6份（4封表扬信，2面锦旗）。

2.患者的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分八、对策实施与检讨（六）对策六对策名称：制定熟悉责任护士流程问题点：患者不熟悉责任护士主要原因：介绍时病人不在床位，平时与患者沟通欠缺，导致不熟悉改善前：部分患者对责任护士不熟悉，不知晓；无责任护士自我介绍流程。

对策容：1、改变交班模式，由责任护士与夜班护士进行床旁交班，并主动关心病人；2、每天早晨进入病房，自报展示胸牌自我介绍；3、早晨未介绍到的患者，巡视病房时再进行自我介绍对策实施︰负责人：胡春艳、申华实施时间：2012-03-26～2012-04-01 实施地点：28病区对策处置：1、制定熟悉责任护士流程（如附件9）2、住院期间进行反馈，以了解患者对责任护士的知晓率；3、制定熟悉责任护士流程对策实施良好，患者对责任护士的知晓率提高对策效果确认：（统计数据时间：2012-04-02～2012-04-08）1、患者对责任护士的不知晓率，由改善前的32.1%下降至改善后的2.9%1、2、病人的不满意失分，由改善前的6.5分下降至改善后的4.1分。