护理文书问题分析与持续改进PPT讲稿
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护理文书质量追踪与持续改进课件
协作
定期组织跨部门护理文书质量研讨会，分享经验、解决问题 ，共同提升文书质量。
定期评估和反馈
评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈
将评估结果及时反馈给相关人员，提出改进意见和建议，促进持续改进。
04
护理文书质量案例 分析
优秀护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰
详细描述
不规范的工作流程和制 度，会影响护理文书的
准确性和完整性。
沟通与协作
医护人员之间的沟通与 协作不足，会影响护理
文书的记录和执行。
02
护理文书质量追踪 方法
定期检查
01
定期检查是确保护理文书质量的 重要手段之一。
02
定期对护理文书进行全面检查， 包括医嘱单、护理记录、交接班 记录等，确保各项内容填写完整 、准确，符合规范要求。
个性化护理文书的发展
个性化护理计划
根据患者的具体情况和需求，制定个 性化的护理计划，提高护理效果和患 者满意度。
护理文书模板化
护理文书评价与反馈
定期对护理文书进行评价和反馈，及 时发现和纠正文书中的问题，促进文 书的持续改进。
建立标准化的护理文书模板，规范文 书书写格式，提高文书质量。
患者参与护理文书质量的提升
改进后的护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰、规范统一
详细描述
在之前存在问题的基础上，对护理文书进行 了改进。改进后的文书内容更加完整，包含 了患者所有的重要信息。同时，表述更加准 确，没有出现错别字或歧义。条理也更加清 晰，易于阅读和理解。此外，文书还统一了 格式和规范，使得整个护理团队的文书质量 得到了提升。
该护理文书记录了患者的病史、诊断、治疗措施、护理措施等，内容详细、完整，没有遗漏任何重要 信息。同时，文书的表述准确，没有出现错别字或歧义，条理清晰，易于阅读和理解。
定期组织跨部门护理文书质量研讨会，分享经验、解决问题 ，共同提升文书质量。
定期评估和反馈
评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，发现问题及时整改。
反馈
将评估结果及时反馈给相关人员，提出改进意见和建议，促进持续改进。
04
护理文书质量案例 分析
优秀护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰
详细描述
不规范的工作流程和制 度，会影响护理文书的
准确性和完整性。
沟通与协作
医护人员之间的沟通与 协作不足，会影响护理
文书的记录和执行。
02
护理文书质量追踪 方法
定期检查
01
定期检查是确保护理文书质量的 重要手段之一。
02
定期对护理文书进行全面检查， 包括医嘱单、护理记录、交接班 记录等，确保各项内容填写完整 、准确，符合规范要求。
个性化护理文书的发展
个性化护理计划
根据患者的具体情况和需求，制定个 性化的护理计划，提高护理效果和患 者满意度。
护理文书模板化
护理文书评价与反馈
定期对护理文书进行评价和反馈，及 时发现和纠正文书中的问题，促进文 书的持续改进。
建立标准化的护理文书模板，规范文 书书写格式，提高文书质量。
患者参与护理文书质量的提升
改进后的护理文书案例
总结词
内容完整、准确、条理清晰、规范统一
详细描述
在之前存在问题的基础上，对护理文书进行 了改进。改进后的文书内容更加完整，包含 了患者所有的重要信息。同时，表述更加准 确，没有出现错别字或歧义。条理也更加清 晰，易于阅读和理解。此外，文书还统一了 格式和规范，使得整个护理团队的文书质量 得到了提升。
该护理文书记录了患者的病史、诊断、治疗措施、护理措施等，内容详细、完整，没有遗漏任何重要 信息。同时，文书的表述准确，没有出现错别字或歧义，条理清晰，易于阅读和理解。
护理文书存在问题分析PPT课件
特别是对病情的判断分析能力：发现问题、解决问题、不断提高
.
16
管道
•鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml ，口腔护理 bid（口腔粘膜观察、气味观察） •尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理 •气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 •各种引流管
管道评分？措施落实？
• 咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效 咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全 下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用 手按压上腹部）
• 尿潴留：体格检查叩诊无
• 肌力：0级的还给予约束带约束
• 低钾、腹水、造口等
• 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
.
3
我院涉及具体如下：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 单测单 • 各种评分表 • 入院评估单 • 健康教育单 • 护理风险评估单
.
4
1小时后复测体温以红虚线（下降）或红直线（上升） 3、拒绝、外出出院后补绘 4、腋温3示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
.
8
医嘱单
• 医嘱开立的顺序有误 • 医嘱执行签名不及时
.
9
规范要求
长期医嘱单 顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容 整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。 特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h 留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、
.
12
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管道
•鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml ，口腔护理 bid（口腔粘膜观察、气味观察） •尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理 •气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 •各种引流管
管道评分？措施落实？
• 咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效 咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全 下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用 手按压上腹部）
• 尿潴留：体格检查叩诊无
• 肌力：0级的还给予约束带约束
• 低钾、腹水、造口等
• 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
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3
我院涉及具体如下：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 单测单 • 各种评分表 • 入院评估单 • 健康教育单 • 护理风险评估单
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4
1小时后复测体温以红虚线（下降）或红直线（上升） 3、拒绝、外出出院后补绘 4、腋温3示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
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8
医嘱单
• 医嘱开立的顺序有误 • 医嘱执行签名不及时
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9
规范要求
长期医嘱单 顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容 整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。 特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h 留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、
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强烈推荐PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用.ppt
护理文书问题分析 及持续改进
泰和县人民医院外二科
演示课件
一、护理文书PDCA循环的定义
• （一） PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士提出来的，它反映了质量管理活动的 规律。
• PDCA循环是提高产品质量，改善企业经 营管理的重要方法，是质量保证体系运转 的基本方式。
演示课件
一、护理文书PDCA循环的定义
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
演示课件
四、护理文书存在问题分析
1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意 识
部分护士没有充分认识到护理记录书 写的法律效力，没有认识到它是重要的 法律依据，书写护理记录不严谨。
2、责任心不强 部分护士的责任心不强，缺乏敬业精
• 1、完善护理文书质控体系，对全院护理文 书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 2、制定适合患者病情记录的护理文书表格， 规范护理文书标准。
• 3、加强专科知识培训，提高患者对病情的 观察能力，加强法律法规知识学习，提高 护士自我保护意识。
演示课件
五、护理文书问题对策
四、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
演示课件
泰和县人民医院外二科
演示课件
一、护理文书PDCA循环的定义
• （一） PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士提出来的，它反映了质量管理活动的 规律。
• PDCA循环是提高产品质量，改善企业经 营管理的重要方法，是质量保证体系运转 的基本方式。
演示课件
一、护理文书PDCA循环的定义
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
演示课件
四、护理文书存在问题分析
1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意 识
部分护士没有充分认识到护理记录书 写的法律效力，没有认识到它是重要的 法律依据，书写护理记录不严谨。
2、责任心不强 部分护士的责任心不强，缺乏敬业精
• 1、完善护理文书质控体系，对全院护理文 书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 2、制定适合患者病情记录的护理文书表格， 规范护理文书标准。
• 3、加强专科知识培训，提高患者对病情的 观察能力，加强法律法规知识学习，提高 护士自我保护意识。
演示课件
五、护理文书问题对策
四、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
演示课件
护理文书问题分析及持续改进ppt课件
二、护理文书问题对策
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训， 掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理 文书书写的要求。
二、护理文书问题对策
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以 针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图
质控项目
医嘱单 体温单 抽查护理记录 所有危重患者护理记录 抽查护理评估单 新入院、手术、特殊用药
二、目前护理文书存在问题
护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观 察跟踪记录。 • 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别 字。
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
六、护理文书标准化
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准 化、规范化，检查经常化写标准》 及相关法律法规的学习，让护士明白正确 书写护理记录不仅是为了落实标准要求， 也是为了运用法律手段维护医患双方合法 权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医 疗事故及纠纷，强化风险意识。
四、护理文书检查
• 实行分层负责，层层把关，将环节质量和 终末质量控制有机的结合，首先是文书书 写者要自我质量检查，下一班负责对上一 班进行质量检查;科室质控护士及护士长对 出科护理文书进行审查；护理部随时抽查。 重点检查易引起医疗纠纷的文字记录。如 医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发 现问题立即将信息反馈给科室或是当事人， 并限期整改。
护理文书问题分析 及持续改进
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策 (Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
护理文书的书写常见问题与解决办法PPT学习课件
记录要求
患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录1次，特级护 理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少2天记录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（记录内容确切、完整、客 观真实、时序准确）
护理记录单的记录内容
记录内容
应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（重点病情连续记录、 所有的记录保持一致）
体温单
42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、
转科、手术、生产、死亡 除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
体温单
大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大
、执行相关防护措施、告知患者及家属并在
告知书上签字、每周进行评估。
医嘱单
护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患 者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停 止
护理文书书写差错分析
主要问题
影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内 容或提前记录
影响记录准确性的问题：
主要的护理文件
体温单 医嘱单 护理记录单
一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单
手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
压疮、跌倒/坠床风险评估单
体温单
姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院 号
入院日期，格式为年－月－日，如： 2012-8-30
填写真实、完整、准确、不空项
压疮风险评估单
Braden评分≤12分，每天评估一次。评分 13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天 记录皮肤情况）
患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录1次，特级护 理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少2天记录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（记录内容确切、完整、客 观真实、时序准确）
护理记录单的记录内容
记录内容
应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（重点病情连续记录、 所有的记录保持一致）
体温单
42℃～40℃之间的填写内容（红签字笔） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、
转科、手术、生产、死亡 除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
体温单
大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大
、执行相关防护措施、告知患者及家属并在
告知书上签字、每周进行评估。
医嘱单
护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患 者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停 止
护理文书书写差错分析
主要问题
影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内 容或提前记录
影响记录准确性的问题：
主要的护理文件
体温单 医嘱单 护理记录单
一般护理记录单 危重患者护理记录单 围手术期护理记录单
手术护理单
手术护理记录单 手术物品清点记录单
压疮、跌倒/坠床风险评估单
体温单
姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院 号
入院日期，格式为年－月－日，如： 2012-8-30
填写真实、完整、准确、不空项
压疮风险评估单
Braden评分≤12分，每天评估一次。评分 13-17分，每周评估2次。（病危患者，每天 记录皮肤情况）
护理文书书写中存在问题分析PPT课件
3
4、根据护理级别，按规定时间记录； 病情变化时随时记录；手术患者按 手术护理常规记录。
记录次数： 一级护理患者1-2天记录一次 二级护理患者3-4天记录一次 三级护理患者5-7天记录一次
4
5、新入院患者首次记录应包括：患者 的入院方式、时间、生命体征、主诉、 症状等主要病情，以及护理级别、饮 食、主要治疗原则和处置情况。
6、转科室者：转出科室要有简短的 小结，转入科室应延续原护理记录单 进行记录。
7、出院时：应简要记录经治疗和护 理后的疾病转归。
8
护理记录中须说明的问题
1、病情 是指现病史中的起病情况、症状、
体征、病情发展与演变以及伴随症状 等。 2、主要治疗
是指针对主要诊断的治疗措施，多 个治疗措施时可只记录治疗原则。
脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、 神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、 大小便及活动等。
2、特殊治疗、护理措施和效果。 3、患者的突发事件：请假或请假未归 或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、 自杀、企图伤人倾向者等。 4、根据医嘱记录出入液量。
7
5、入院不足24小时出院或死亡者， 应记录住院时间内的病情变化、护理 过程、抢救措施、出院或死亡时间等。
一、格式方面存在的问题
1.眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病 案 号、页码漏填或错误填写。 2.字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画 等。 3.签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签 中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。 4.没用完的表格，转换成特护记录时不在余下 的表格上画斜线。
15
二、整体版面方面存在的问题
9
3、主观资料与客观资料 主观资料即病人的主诉。包括对疾病
的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶 心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录 中主观资料应用“患者自述”来表达。 客观资料即医护人员的观察。通过观察、 测量、体格检查或实验室检查来确定， 如病人的身高、体重、血压等都是客观 资料。护理记录中可直接描述。
4、根据护理级别，按规定时间记录； 病情变化时随时记录；手术患者按 手术护理常规记录。
记录次数： 一级护理患者1-2天记录一次 二级护理患者3-4天记录一次 三级护理患者5-7天记录一次
4
5、新入院患者首次记录应包括：患者 的入院方式、时间、生命体征、主诉、 症状等主要病情，以及护理级别、饮 食、主要治疗原则和处置情况。
6、转科室者：转出科室要有简短的 小结，转入科室应延续原护理记录单 进行记录。
7、出院时：应简要记录经治疗和护 理后的疾病转归。
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护理记录中须说明的问题
1、病情 是指现病史中的起病情况、症状、
体征、病情发展与演变以及伴随症状 等。 2、主要治疗
是指针对主要诊断的治疗措施，多 个治疗措施时可只记录治疗原则。
脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、 神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、 大小便及活动等。
2、特殊治疗、护理措施和效果。 3、患者的突发事件：请假或请假未归 或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、 自杀、企图伤人倾向者等。 4、根据医嘱记录出入液量。
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5、入院不足24小时出院或死亡者， 应记录住院时间内的病情变化、护理 过程、抢救措施、出院或死亡时间等。
一、格式方面存在的问题
1.眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病 案 号、页码漏填或错误填写。 2.字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画 等。 3.签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签 中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。 4.没用完的表格，转换成特护记录时不在余下 的表格上画斜线。
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二、整体版面方面存在的问题
9
3、主观资料与客观资料 主观资料即病人的主诉。包括对疾病
的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶 心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录 中主观资料应用“患者自述”来表达。 客观资料即医护人员的观察。通过观察、 测量、体格检查或实验室检查来确定， 如病人的身高、体重、血压等都是客观 资料。护理记录中可直接描述。
三季度护理文书质量分析ppt课件
5
6 3 7 8
7/16/2018
科室质控小组检查不到位
护士长要求不严格，疏于检查
整改措施
1、对于发现问题，科室开会集体讨论，制定整改措施 ，并落实一段时间，查看效果。
2、每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的 学习加深印象。
3、不定时对护士进行抽查了解掌握情况。 3、组织全科护士学习相关的法律知识，加强护士 对 护理文书的重视程度。 4、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。
5、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，责罚分 明，避免科室内检查流于形式。
7/16/2018
谢 谢！
7/16/2018
产 七
问题 一
体温单上漏绘制呼吸、体温、脉搏 各一次 问题三 临时医嘱单护士未及时签名 问题五 参保人员知情同意书楣栏未填写
问题二
入院护理评估单护士未签名及有缺项 问题四 压疮风险评估单项目分值相加 与总分不符
问题六
住院须知楣栏未填写
第三季度得分明细
项 目
内科
普儿科 新生儿科 新生 妇 普儿科 儿科 科
药物过敏标识未贴在病历夹上
问题三
检查发现的主要问题
1、入院患者评估记 录单上脉搏与体温单 不一致 3、入院护理评估单有 错项
2、跌倒/坠床风险评 估单上分值有误
检查发现的主要问题
问题一
体温单入院时间有误
问题二
新生儿护理记录单上护士漏签 名 及签名签错位置；危重患者护 理 记录单上有缺项
问题三
入院护理记录单上有错项
护理文书第三季度小结
护理文书质量检查情况介绍
检查科室
检查方式 每季度对全院的护理 表格进行不定时检查， 每月一次，每个病区 检查五份在档病历。 针对出现的问题进行 分析、整改、评价。
护理文书持续质量改进.ppt
理 估，无防范措施
记 6、有些记录不准确，缺乏真实性。
录
单
护理文书书写常见的 问题
体 1、24小时出入量的填写不准确，实际不符
2、引流、手术漏填
温 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉
搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，
单 没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体
温单有漏记
护理文书书写常见 的问题
医 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在
以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执
嘱 行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签
单 名，仍出现代签现象。
护理文书书写常见的 问题原因分析
1、病情观察不严密 部分护士业务水平不高，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密。 2、责任心不强， 个别护士的责任心不强，对工作不认真负责， 抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。
护理文书持续质量改进
护理文书书写常见的问题
护 1、新入院患者未无阳性体征 理 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量
记 3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能
录
反映个性化病情，未体现观察要点 4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专
单 科护理且未及时评估
护理文书书写常见的问题
护
5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评
THE END famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
。2020年12月11日星期五2020/12/112020/12/112020/12/11
护理文书书写常见问题分析(精选)PPT62页
自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
护理文书书写常见问题分析（精选）
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
护理文书书写常见问题分析（精选）
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
相关主题
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有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。
• 医护记录存在分歧，不统一。
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比
如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估
资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
• 护理部组织学习了《护理文书书写标准》
及相关法律法规的学习，让护士明白正确 书写护理记录不仅是为了落实标准要求， 也是为了运用法律手段维护医患双方合法 权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医 疗事故及纠纷，强化风险意识。
缺失。
二、目前护理文书存在问题
护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观
察跟踪记录。
• 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别
字。
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，
• 完善护理文书质控体系，对全院护理文书
质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 制定适合患者病情记录的护理文书表格，
规范护理文书标准。
• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观
察能力，加强法律法规知识学习，提高护 士自我保护意识。
二、护理文书问题对策
• 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律
三、护理文书对策实施
• 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，
根据护理文书所包括项目逐一对检查中存 在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷 具体内容。护士长及质控护士在检查病历 时对发现问题及时记录在记录本上，并限 期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。
• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每
月对终末病历进行抽查，对存在问题在护 士长例会进行书面分析，为护士书写提供 标准。
掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理 文书书写的要求。
二、护理文书问题对策
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以
针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图
质控项目
医嘱单
1 2 3 4 5 6 7 8 9# 二三四五六七 一 二三四
体温单
抽查护理记录
所有危重患者护理记录
抽查护理评估单
新入院、手术、特殊用药
• 目前状况
• 我院从2015年8月起开始启用护理文书电
子病历，由于电子护理文书书写快捷、规 范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来， 将更多的时间还给病人，使用电子护理文 书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、 清晰。但是也出现了以前手写所没有的问 题，现将全院2016年3月文书问题归类分 析、并制定相应的措施。
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单
14
体温单
45
护理记录单
29
护理评估单
20
出院小结
7
皮试同意书
3
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
二、目前护理文书存在问题
体温单
• 体温单体温频率显示不够。 • 患者术晨血压漏显示。 • 体温单缺血压、体重、大便、身高。 • 出院当日无生命体征显示。 • 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示
三、护理文书对策实施
• 为护士有更多的时间走进病人，解决病人
所需，正确摆在“写”与“做”的关系， 使护士做到写即为所做，我院根据实际情 况，护理评估单及记录单很多地方都运用 了选项和打的方式完成，使文书记录变 得更加精简、合理、省时，避免了语言描 述不规范，减轻了护士的工作量。
三、护理文书对策实施
二、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
பைடு நூலகம்
二、护理文书问题对策
4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、护理文书存在问题分析
5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于 要应对本班各种常规治疗和护理，不能 及时记录各项护理活动，使记录成为一 种“包袱”，缺乏连续性。
6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察 患者病情的能力及书写水平过低，缺乏 专科性，千篇一律，不能客观、真实、 全面、准确地记录和观察对患者实施的 护理情况。
部分护士没有充分认识到护理记录书写 的法律效力，没有认识到它是重要的法 律依据，书写护理记录不严谨。
2.责任心不强
护士的责任心不强，缺乏敬业精神和 慎独态度，对工作不认真负责，对漏记， 错记现象不重视，抱侥幸心理。
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。
二、目前护理文书存在问题
出院小结
• 出院时间错误 • 出院诊断错误 • 出院小结无健康教育指导内容
二、目前护理文书存在问题
药敏皮试同意书
• 不显示皮试药物名称。 • 未落实患者及护士签名，患者签名不
真实。
• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院
号缺失。
二、护理文书存在问题分析
1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
性，有效避免因粗心，责任心不强引发的 各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单 的完善。
• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，
患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
二、护理文书问题对策
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，
护理文书问题分析与持续改进 课件
一、概述
• 学习目的
通过运用PDCA的管理方法运用于护理 文书的质控中，对护理文书书写存在的 常见问题进行分析及采取相应的改进措 施，更进一步提高护理文书书写质量， 使护理文书缺陷显著减少，保证护理记 录的真实性、科学性、客观性。有效预 防及杜绝医疗纠纷的发生。
一、概述
• 医护记录存在分歧，不统一。
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比
如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。
• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估
资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
• 护理部组织学习了《护理文书书写标准》
及相关法律法规的学习，让护士明白正确 书写护理记录不仅是为了落实标准要求， 也是为了运用法律手段维护医患双方合法 权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医 疗事故及纠纷，强化风险意识。
缺失。
二、目前护理文书存在问题
护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观
察跟踪记录。
• 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别
字。
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，
• 完善护理文书质控体系，对全院护理文书
质量进行动态检查，并对缺陷进行分析， 提出整改措施。规范护理文书标准。
• 制定适合患者病情记录的护理文书表格，
规范护理文书标准。
• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观
察能力，加强法律法规知识学习，提高护 士自我保护意识。
二、护理文书问题对策
• 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律
三、护理文书对策实施
• 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，
根据护理文书所包括项目逐一对检查中存 在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷 具体内容。护士长及质控护士在检查病历 时对发现问题及时记录在记录本上，并限 期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。
• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每
月对终末病历进行抽查，对存在问题在护 士长例会进行书面分析，为护士书写提供 标准。
掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理 文书书写的要求。
二、护理文书问题对策
• 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以
针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图
质控项目
医嘱单
1 2 3 4 5 6 7 8 9# 二三四五六七 一 二三四
体温单
抽查护理记录
所有危重患者护理记录
抽查护理评估单
新入院、手术、特殊用药
• 目前状况
• 我院从2015年8月起开始启用护理文书电
子病历，由于电子护理文书书写快捷、规 范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来， 将更多的时间还给病人，使用电子护理文 书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、 清晰。但是也出现了以前手写所没有的问 题，现将全院2016年3月文书问题归类分 析、并制定相应的措施。
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单
14
体温单
45
护理记录单
29
护理评估单
20
出院小结
7
皮试同意书
3
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
二、目前护理文书存在问题
体温单
• 体温单体温频率显示不够。 • 患者术晨血压漏显示。 • 体温单缺血压、体重、大便、身高。 • 出院当日无生命体征显示。 • 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示
三、护理文书对策实施
• 为护士有更多的时间走进病人，解决病人
所需，正确摆在“写”与“做”的关系， 使护士做到写即为所做，我院根据实际情 况，护理评估单及记录单很多地方都运用 了选项和打的方式完成，使文书记录变 得更加精简、合理、省时，避免了语言描 述不规范，减轻了护士的工作量。
三、护理文书对策实施
二、护理文书存在问题分析
•
护理人员因素
工作 缺追
工作量大
文书自身因素 护士专业知识不够
文书种类多 文书空格细化
护 理
溯性 护士缺乏责任心 安全意识缺乏
文
书
督查 个人自查
新进人员培训不够 法律法规培训不够
缺
不够 科室自查
业务学习培训不够 书写规范培训不够
项
原
管理原因
培训原因
因
分
析
பைடு நூலகம்
二、护理文书问题对策
4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、护理文书存在问题分析
5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于 要应对本班各种常规治疗和护理，不能 及时记录各项护理活动，使记录成为一 种“包袱”，缺乏连续性。
6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察 患者病情的能力及书写水平过低，缺乏 专科性，千篇一律，不能客观、真实、 全面、准确地记录和观察对患者实施的 护理情况。
部分护士没有充分认识到护理记录书写 的法律效力，没有认识到它是重要的法 律依据，书写护理记录不严谨。
2.责任心不强
护士的责任心不强，缺乏敬业精神和 慎独态度，对工作不认真负责，对漏记， 错记现象不重视，抱侥幸心理。
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。
二、目前护理文书存在问题
出院小结
• 出院时间错误 • 出院诊断错误 • 出院小结无健康教育指导内容
二、目前护理文书存在问题
药敏皮试同意书
• 不显示皮试药物名称。 • 未落实患者及护士签名，患者签名不
真实。
• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院
号缺失。
二、护理文书存在问题分析
1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识
性，有效避免因粗心，责任心不强引发的 各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单 的完善。
• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，
患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
二、护理文书问题对策
• 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，
护理文书问题分析与持续改进 课件
一、概述
• 学习目的
通过运用PDCA的管理方法运用于护理 文书的质控中，对护理文书书写存在的 常见问题进行分析及采取相应的改进措 施，更进一步提高护理文书书写质量， 使护理文书缺陷显著减少，保证护理记 录的真实性、科学性、客观性。有效预 防及杜绝医疗纠纷的发生。
一、概述