个案追踪法护理查房ppt课件
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护理个案查房ppt课件
力、食欲缺乏及摄入不足有关 • 4.潜在并发症：化脓性脑膜炎、感染性休克、
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
10
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
12
一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
DIC
19
护理措施
1.维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境 因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施;当体温 过高时，予物理降温及多喂水。
2.抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内。用氨基糖式类药 物，注意药物稀释浓度及对肾、听力的影响，按时检查尿液。
10
（二）特异性免疫
1.仅IgG能通过胎盘，胎龄越小IgG水平越低
2. IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G杆菌易感 3.T细胞免疫应答差产生白细胞介素和淋巴因子不 足 4.巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞（杀伤细胞）功能 障碍 5.细胞免疫功能差对真菌，病毒及细胞内寄生细 菌易感
11
临床表现
早发型
晚发型
➢生后7天内起病 ➢感染发生在出生前或出生
后 ➢由母亲垂直传播引起 ➢病原菌以大肠杆菌等G-杆
菌为主 ➢常呈暴发性多器官受累
➢死亡率较高
➢出生后7天后起病
➢感染发生在出生时或出生
后
➢由ห้องสมุดไป่ตู้平传播引起
➢病原菌以葡萄球菌、机会
致病菌为主
➢常有脐炎、肺炎或脑膜炎
等局灶性感染
➢死亡率较低
12
一般症状（体征）
2. 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症易并 发脑膜炎。
3. 补体（C１ C４ C５ C８ C９ Ｃ３激活前因子）水平低，纤维结合 蛋白↓，机体对某些细菌抗原调理作用差 。
4. 中性粒细胞储备少，趋化作用差，吞噬能力和杀菌能力不足。 5. 细胞因子能力低下。（白介素6，r-干扰素，肿瘤坏死因子）
内即可下降，因此还有助于疗效观察和预后判断。
个案追踪法护理查房ppt课件
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
6 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
本次个案追踪存在问题： 1、年轻护士的危重症病人的护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、患者的生活护理补偿有待提高 4、需加强各专科小组护理专业性
43
追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量 科室间先进的专科管理和技术得到推广 整合了护理资源，实现了专业价值
参与者临床护总理综结合能力显著提高
追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
统和程序
5
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
伤口造口组护理会诊 特申请压疮护理专业小组会诊，提出宝贵意见，促进患者骶尾部压疮尽快愈合！
请 伤口、造口护理 专业小组会诊
申请科室 心内一科
申请护士 朱艳梅
2015 年 07 月 20 日
会诊意见 病史敬悉：
1、局部减压措施落实到位。 2、清理创面坏死组织，多爱肤标准敷料换药。
谢邀！ 会诊人员：伤口造口小组：张冬梅
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 8 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
6 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
本次个案追踪存在问题： 1、年轻护士的危重症病人的护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、患者的生活护理补偿有待提高 4、需加强各专科小组护理专业性
43
追踪与解决问题环环相扣，确保了护理质量 科室间先进的专科管理和技术得到推广 整合了护理资源，实现了专业价值
参与者临床护总理综结合能力显著提高
追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
统和程序
5
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
伤口造口组护理会诊 特申请压疮护理专业小组会诊，提出宝贵意见，促进患者骶尾部压疮尽快愈合！
请 伤口、造口护理 专业小组会诊
申请科室 心内一科
申请护士 朱艳梅
2015 年 07 月 20 日
会诊意见 病史敬悉：
1、局部减压措施落实到位。 2、清理创面坏死组织，多爱肤标准敷料换药。
谢邀！ 会诊人员：伤口造口小组：张冬梅
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 8 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
个案追踪法在临床护理中的运用ppt课件
个案追踪法在临床护理中 的运用
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
护理个案查房ppt课件
15
高危因素病史
诊
临床症状体征 周围血象、CRP↑
断
败血症？
病原菌或病原 体抗原检出
确诊
16
治疗
• 1.抗菌疗法 在病原体未明时，选用抗菌体较广、兼顾 到革兰阳性和阴性菌的抗生素。血培养有 结果后应根据细菌培养及药敏试验结果选 用抗生素。严重感染可联合用药。应采用 静脉途径供药。疗程视血培养结果、疗效、 有无并发症而异，起码要7-14天以上，有并 发症者应治疗3周以上。
7
（3）产后感染
最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。
• a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。
• b 呼吸道消化道等侵入。
• c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头 皮取血、放置电极使感染局限化，感 染扩散进入血管而发展成败血症。 2、 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免 疫糸统处于一定程度抑制状态。
3
概 念
• 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指 新生儿期致病菌（细菌、病毒、霉菌少量 原虫）侵入血循环并在血液中生长繁殖、 产生毒素造成的全身性感染。其发病率占 活产婴儿的1%-10%。早产儿、男婴、胎膜 早破>24h、母产时发热、羊水Ⅱ度污染， 发病率高。
4
病因
• 1.自身因素：新生儿免疫系统功能不完善， 屏障功能差，血中补体少，白细胞在应激 状态下杀菌力下降，T细胞对特异抗原反应 差，细菌一旦侵入易致全身感染 • 2.病原体：致病菌 种随不同地区和年代而 异。我国以葡萄菌最常见、其次为肠杆菌 （大肠埃希菌、大肠杆菌）、也有机会菌 （表皮葡萄球菌）、绿脓杆菌、克雷白杆 菌、厌氧菌、耐药菌株。
17
• 2.支持疗法
保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱； 及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶；保证 能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒 细胞、血小板，早产儿可静注免疫球蛋白。
高危因素病史
诊
临床症状体征 周围血象、CRP↑
断
败血症？
病原菌或病原 体抗原检出
确诊
16
治疗
• 1.抗菌疗法 在病原体未明时，选用抗菌体较广、兼顾 到革兰阳性和阴性菌的抗生素。血培养有 结果后应根据细菌培养及药敏试验结果选 用抗生素。严重感染可联合用药。应采用 静脉途径供药。疗程视血培养结果、疗效、 有无并发症而异，起码要7-14天以上，有并 发症者应治疗3周以上。
7
（3）产后感染
最常见，尤其是金黄色葡萄球菌。
• a 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入。
• b 呼吸道消化道等侵入。
• c 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头 皮取血、放置电极使感染局限化，感 染扩散进入血管而发展成败血症。 2、 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，其免 疫糸统处于一定程度抑制状态。
3
概 念
• 新生儿败血症（neonatal septicemia）是指 新生儿期致病菌（细菌、病毒、霉菌少量 原虫）侵入血循环并在血液中生长繁殖、 产生毒素造成的全身性感染。其发病率占 活产婴儿的1%-10%。早产儿、男婴、胎膜 早破>24h、母产时发热、羊水Ⅱ度污染， 发病率高。
4
病因
• 1.自身因素：新生儿免疫系统功能不完善， 屏障功能差，血中补体少，白细胞在应激 状态下杀菌力下降，T细胞对特异抗原反应 差，细菌一旦侵入易致全身感染 • 2.病原体：致病菌 种随不同地区和年代而 异。我国以葡萄菌最常见、其次为肠杆菌 （大肠埃希菌、大肠杆菌）、也有机会菌 （表皮葡萄球菌）、绿脓杆菌、克雷白杆 菌、厌氧菌、耐药菌株。
17
• 2.支持疗法
保暖、供氧、纠正酸中毒及电解质紊乱； 及时处理脐炎、脓疱疮等局部病灶；保证 能量及水的供给；必要时输注新鲜血、粒 细胞、血小板，早产儿可静注免疫球蛋白。
个案查房ppt课件
追踪流程
CRRT治疗中 机器报警 6月1日 10:00 床边交接班 6月1日 11：30 6月3日 13:20 治疗结束
CRRT过程
6月1日 09:20 CRRT治疗前
6月7日
HD结束
使用内瘘行HD
6月9日 11:50 6月18日
HD过程
6月9日 07:40
7月23日
至血透室行HD
动静脉内瘘成形术
II
个案追踪
追踪法 是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源 的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价， 追踪患者的治疗、护理、服务经历。
追踪法
个案 追踪
指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度 执行力及和护理服务综合能力。
个案追踪
目的：
个案追踪地图
1、病区：最新病人状态
用药程序 更改处方 病情、跌倒、皮肤评估与控制 病人宣教 出院准备 康复能力训练
5、药房
病人信息聚焦范围
症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色 粘痰，少尿 病史：糖尿病、高血压、冠心病 收治科室：肾内科、血透室
药品管理（高危药物） 用药评估指导 用药宣教与咨询、病人参与药 物回收 药物不良反应报告
2、医技科
患者身份核实 患者状况及危险 血液检查 监测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果
4、手术室 3、血透室
身份识别 药品管理（高危药品） 病情、皮肤评估与再控制 设备维护与警示 消毒隔离、感染控制 身份识别 手术部位确认 术前准备 麻醉 术中管理 术后监护
追踪过程
重 点
CRRT治疗中护士的配合护理能力
切入点
CRRT
HD
危重患者HD前后的安全转运、交接
动静脉内瘘术
《个案护理》ppt课件
动态性
个案护理在护理过程中持续监测患 者的状况，根据患者的变化及时调 整护理计划，保持动态平衡。
个案护理的发展历程
01
02
03
起源
个案护理起源于20世纪70 年代的美国，最初是为了 满足一些特殊疾病患者的 需求而出现的。
发展
随着医学模式的转变和护 理学科的发展，个案护理 逐渐成为一种重要的护理 模式，广泛应用于临床。
残疾人
针对残疾人的护理需求，包括提供辅助器具、加 强康复训练、提高生活质量等方面的指导。
医院环境与安全防护
医院环境
保持病房整洁、安静，提供舒适的休息环境。
安全防护
加强病房安全管理，防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。同时，加强医疗 设备的安全使用和维护，确保患者安全。
04
个案护理的技能与工具
护理技术及操作规范
效果评价与反馈
效果评价
对患者进行定期的评估，了解护理措 施的效果。
反馈
将评估结果及时反馈给医生和其他医 护人员，以便及时调整治疗方案。
03
个案护理的实际应用
常见疾病及护理方法
心血管疾病
针对高血压、冠心病、心肌梗死 等疾病的护理，包括合理饮食、 规律作息、适度运动等方面的指
导。
糖尿病
针对糖尿病患者的护理，包括血 糖监测、饮食控制、胰岛素注射
文件管理
建立完善的文件管理制度，包括文件的分类、存储、备份和保密等，确保文件的 安全和完整。
护理人员的沟通技巧与人际关系处理
沟通技巧
包括有效的倾听、清晰表达、非语言 沟通等技巧，建立良好的护患关系。
人际关系处理
与医生、患者和其他医护人员建立良 好的合作关系，提高工作效率和患者 满意度。同时，注重自我情绪管理， 保持积极的工作态度。
个案护理在护理过程中持续监测患 者的状况，根据患者的变化及时调 整护理计划，保持动态平衡。
个案护理的发展历程
01
02
03
起源
个案护理起源于20世纪70 年代的美国，最初是为了 满足一些特殊疾病患者的 需求而出现的。
发展
随着医学模式的转变和护 理学科的发展，个案护理 逐渐成为一种重要的护理 模式，广泛应用于临床。
残疾人
针对残疾人的护理需求，包括提供辅助器具、加 强康复训练、提高生活质量等方面的指导。
医院环境与安全防护
医院环境
保持病房整洁、安静，提供舒适的休息环境。
安全防护
加强病房安全管理，防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。同时，加强医疗 设备的安全使用和维护，确保患者安全。
04
个案护理的技能与工具
护理技术及操作规范
效果评价与反馈
效果评价
对患者进行定期的评估，了解护理措 施的效果。
反馈
将评估结果及时反馈给医生和其他医 护人员，以便及时调整治疗方案。
03
个案护理的实际应用
常见疾病及护理方法
心血管疾病
针对高血压、冠心病、心肌梗死 等疾病的护理，包括合理饮食、 规律作息、适度运动等方面的指
导。
糖尿病
针对糖尿病患者的护理，包括血 糖监测、饮食控制、胰岛素注射
文件管理
建立完善的文件管理制度，包括文件的分类、存储、备份和保密等，确保文件的 安全和完整。
护理人员的沟通技巧与人际关系处理
沟通技巧
包括有效的倾听、清晰表达、非语言 沟通等技巧，建立良好的护患关系。
人际关系处理
与医生、患者和其他医护人员建立良 好的合作关系，提高工作效率和患者 满意度。同时，注重自我情绪管理， 保持积极的工作态度。
个案追踪法在手术室管理中应用护理课件
促进团队协作
加强护理人员之间的沟通与协作 ，共同推动个案追踪法的有效实
施。
06 案例分享
案例一：某医院手术室的个案追踪实践
背景
某医院手术室面临管理上的挑战，需要提高护理 质量和患者满意度。
实施过程
采用个案追踪法，选取典型案例，对手术室护理 过程进行全程追踪，发现问题并提出改进措施。
效果
通过个案追踪，发现并解决了手术室护理中存在 的多个问题，提高了护理质量和患者满意度。
特点
个案追踪法强调患者的实际需求和体 验，通过深入了解患者的护理过程， 发现护理工作中的问题，促进护理质 量的持续改进。
追踪法的历史与发展
01
02
03
起源
个案追踪法起源于20世纪 70年代的美国，最初用于 评价医院的医疗质量。
发展
随着医疗护理的不断发展 ，个案追踪法逐渐应用于 护理质量的评价，成为一 种重要的护理管理工具。
现状
目前，个案追踪法在全球 范围内得到广泛应用，成 为手术室管理中评价护理 质量的重要方法之一。
追踪法在手术室管理中的应用意义
提高护理质量
保障患者安全
通过个案追踪法，可以发现手术室护理工 作中的问题，及时采取改进措施，从而提 高护理质量。
手术室是高风险的医疗场所，个案追踪法 有助于及时发现和纠正护理过程中的安全 隐患，保障患者的安全。
个案追踪法的适用范围有限，仅适 用于特定病种和手术类型的患者， 对于不同病情和手术类型的患者可 能不具有代表性。
主观性强
个案追踪法的实施过程较为主观， 不同人员对同一患者的评价可能存 在差异，影响评价结果的客观性和 准确性。
05 个案追踪法在手术室管理 中的未来展望
进一步优化追踪方法
个案护理查PPT模版
目的
旨在为患者提供个性化、高质量 的护理服务，促进患者康复和健 康。
适用范围及对象
适用范围
个案护理查适用于各种医疗机构和护理场景，如医院、诊所、养老院等。
适用对象
个案护理查适用于需要特殊关注或复杂护理需求的患者，如重症患者、慢性病 患者、老年人等。
重要性及意义
提高护理质量
促进患者康复
通过个案护理查，可以全面了解患者的需 求和问题，制定针对性的护理计划，从而 提高护理质量。
谢谢观看
加强医护人员之间的团队协作，共同推进个案护理查工作的顺利 进行。
加强患者沟通
医护人员应加强与患者的沟通，了解患者需求和意见，提高护理 工作的针对性和满意度。
05
个案护理查实践案例分 享
案例一：成功解决患者心理问题的个案护理查
患者情况
患者因长期疾病导致情绪低落，出现焦虑、抑郁等心理问题。
护理措施
通过心理评估，制定个性化心理护理计划，包括心理疏导、认知行 为疗法等。
熟练技能
熟练掌握各种护理操作技能，如注 射、采血、导尿等，减轻患者痛苦 。
安全防护
在操作过程中注意患者的安全，采 取必要的防护措施，避免意外发生 。
心理护理方法
情绪支持
关注患者的情绪变化，提供情感 支持，帮助其缓解焦虑、恐惧等
不良情绪。
心理疏导
通过倾听、安慰、鼓励等方式， 引导患者正视问题，积极应对困
护理措施
评估患者沟通需求，提供个性化沟通方案，包括倾听、解 释、反馈等技巧。
实施效果
医患沟通得到改善，患者信任度提高，治疗依从性增强。
06
总结与展望
个案护理查工作成果回顾
提高护理质量
通过个案护理查，能够 及时发现并解决护理过 程中存在的问题，从而 提高护理质量，减少医 疗差错的发生。
旨在为患者提供个性化、高质量 的护理服务，促进患者康复和健 康。
适用范围及对象
适用范围
个案护理查适用于各种医疗机构和护理场景，如医院、诊所、养老院等。
适用对象
个案护理查适用于需要特殊关注或复杂护理需求的患者，如重症患者、慢性病 患者、老年人等。
重要性及意义
提高护理质量
促进患者康复
通过个案护理查，可以全面了解患者的需 求和问题，制定针对性的护理计划，从而 提高护理质量。
谢谢观看
加强医护人员之间的团队协作，共同推进个案护理查工作的顺利 进行。
加强患者沟通
医护人员应加强与患者的沟通，了解患者需求和意见，提高护理 工作的针对性和满意度。
05
个案护理查实践案例分 享
案例一：成功解决患者心理问题的个案护理查
患者情况
患者因长期疾病导致情绪低落，出现焦虑、抑郁等心理问题。
护理措施
通过心理评估，制定个性化心理护理计划，包括心理疏导、认知行 为疗法等。
熟练技能
熟练掌握各种护理操作技能，如注 射、采血、导尿等，减轻患者痛苦 。
安全防护
在操作过程中注意患者的安全，采 取必要的防护措施，避免意外发生 。
心理护理方法
情绪支持
关注患者的情绪变化，提供情感 支持，帮助其缓解焦虑、恐惧等
不良情绪。
心理疏导
通过倾听、安慰、鼓励等方式， 引导患者正视问题，积极应对困
护理措施
评估患者沟通需求，提供个性化沟通方案，包括倾听、解 释、反馈等技巧。
实施效果
医患沟通得到改善，患者信任度提高，治疗依从性增强。
06
总结与展望
个案护理查工作成果回顾
提高护理质量
通过个案护理查，能够 及时发现并解决护理过 程中存在的问题，从而 提高护理质量，减少医 疗差错的发生。
追踪方法在临床护理质量管理中的运用PPT课件
17
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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02
概况三
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03
2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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02
概况三
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03
2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
护理追踪方法学 PPT
护理追踪方法学
• 导语
美国专家的箴言
零缺陷 安全 服务
持续改进医疗护理质量 确保医疗护理安全
质量已经成为各行各业可持续发展的 一个重要话题；用质量促发展。
护理质量管理的方法
护理质量 管理方法
PDCA 循环
失效模式与 效应分析法 (FMEA）
根本原因 分析法 （RCA）
五常法 管理
追踪 方法学
什么是追踪方法学TM 如何将TM
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。 基本步骤： 1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪 护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 具体做法： 1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
患者的角度
患者信息： 女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌 尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。 2014/6/2因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2 天。 2014/6/4入住心内科。 2014/6/18出现血尿转泌尿外科。
此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的神经内科、 内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。
追踪听到病人的原话（二）
6、中央空调有黑色东西飘出来。 7、我有膀胱冲洗和吊针，但用了什么药，有什么作用没人 告诉我，护士太忙了。 8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的 地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水 护士说：水多不是更痛？水少一下就打完了，忍一下就好了 10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、 低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的 没想到又摔了。
• 导语
美国专家的箴言
零缺陷 安全 服务
持续改进医疗护理质量 确保医疗护理安全
质量已经成为各行各业可持续发展的 一个重要话题；用质量促发展。
护理质量管理的方法
护理质量 管理方法
PDCA 循环
失效模式与 效应分析法 (FMEA）
根本原因 分析法 （RCA）
五常法 管理
追踪 方法学
什么是追踪方法学TM 如何将TM
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。 基本步骤： 1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪 护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 具体做法： 1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
患者的角度
患者信息： 女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌 尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。 2014/6/2因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2 天。 2014/6/4入住心内科。 2014/6/18出现血尿转泌尿外科。
此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的神经内科、 内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。
追踪听到病人的原话（二）
6、中央空调有黑色东西飘出来。 7、我有膀胱冲洗和吊针，但用了什么药，有什么作用没人 告诉我，护士太忙了。 8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的 地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水 护士说：水多不是更痛？水少一下就打完了，忍一下就好了 10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、 低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的 没想到又摔了。
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个案追踪法护理查房
大外科
1
内容提要
1概
述
2 实施步骤
3 案例介绍
2
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
3
追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历
4 突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念
10
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组
成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查
看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
11
各学组骨干查看病人现场指导及追踪
气道组
心理学组
微血栓组
按照各类评分表检查评估准确性 12
根据护理指南查看措施落实准确性
责任各制专护业理学流组程现标场准指化导（及五追）踪
气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士13
各专业学组现场指导
护士长追踪指导
护理文件组追踪指导 14
护士长第一次追踪：5月20日
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 8 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。
2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月
29日在局部麻醉下行气管切开术
17
责任制护理流程标准化（五）
步骤五：汇报与点评
责任护士
病区其他护士
护士长
专业学组成员
护理组长
18
责任护士病情汇报
• 开场介绍 • 病人一般资料 • 主诉及既往史、过敏史 • 入科护理查体、各项评分 • 日常生活能力及状况评估 • 现主要病情
• 主要阳性体征及异常检查化验 指标
• 治疗及用药 • 主要护理问题及措施 • 结束语
责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问 题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措 施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报
24
急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理
，现患者昏迷，气管切开导管在
位通畅9。
符合个案查房要求
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等
通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照
7 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质量
步骤一：病例选择
1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多 脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝 肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用 呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危 药使用等
追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
统和程序
5
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监 测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
接地电极 (黑线） 眉心
定位准确
棕色，枕骨突 隆上二指，左
右间隔二指
15
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日
不能依赖监护仪，必 须观血能脑每察压监出的测呼小血监也病吸时测 很人数形很重除重要态呼了要，神吸外若志次，呼、吸呼数瞳过吸孔，快功、
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
6 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
案追踪存在问题 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
23
资料整理汇总
汇报要求：
1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min
19
9分
13分？
压疮高危人群，应上报伤口护 理组，请学组会诊给予皮肤护
理方面的指导
20
现场检查：实地查看
翻 雾
拍
护理措 施落实
吸
多学科
感控
协作
现场
管理
查看
咳
护理
护理安
服务
全管理
21
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。 见性
16
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排 好工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评
大外科
1
内容提要
1概
述
2 实施步骤
3 案例介绍
2
追踪方法学
追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的 一种以患者为中心的评价方法
追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员 会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一
2006年开始应用于国际医疗卫生机构认证标 准(Joint Commission International,JCI) 评价
3
追踪方法学
追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪 医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质 ，评价医院管理系统是否健全、配套、周密 或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法
追踪方法学强调的是现场评估，评价者通过 资料收集追踪患者的治疗、护理及服务经历
4 突出“病人安全”、“以病人为中心”的理 念
10
步骤三：布置、落实追踪法个案查房任务
护士长充分理解查房资料，全科公示个案查房病例 选定相关人员：责任护士、护理组长、各专业小组
成员、专科护士等，必要时请求院内专业小组会诊 召开小组会议：明确目的，合理分工，各组现场查
看病人、指导措施落实、追踪实施效果（一次或多 次追踪直至问题解决） 责任护士认真落实各项护理措施并且准确记录 经过5~7天后全科护士参加个案追踪查房讨论
11
各学组骨干查看病人现场指导及追踪
气道组
心理学组
微血栓组
按照各类评分表检查评估准确性 12
根据护理指南查看措施落实准确性
责任各制专护业理学流组程现标场准指化导（及五追）踪
气道小组追踪指导 护士长、组长指导责任护士13
各专业学组现场指导
护士长追踪指导
护理文件组追踪指导 14
护士长第一次追踪：5月20日
3、以及易跌倒、心理障护碍士、需长特把殊关康复治疗
等患者 4、科室开展的新业务、新技术 8 5、体现专科护理特色的技术项目 6、……
病例选择举例
秦某、男、脑出血并发脑疝。
2015年5月18日入院，立即在全麻
下行开颅血肿清除术，术后入ICU
。既往有高血压、糖尿病史。5月
29日在局部麻醉下行气管切开术
17
责任制护理流程标准化（五）
步骤五：汇报与点评
责任护士
病区其他护士
护士长
专业学组成员
护理组长
18
责任护士病情汇报
• 开场介绍 • 病人一般资料 • 主诉及既往史、过敏史 • 入科护理查体、各项评分 • 日常生活能力及状况评估 • 现主要病情
• 主要阳性体征及异常检查化验 指标
• 治疗及用药 • 主要护理问题及措施 • 结束语
责任护士记录整个汇报过程，存在问题，针对问 题分析原因，找出环节流程的不足，提出整改措 施，实施整改意见，形成文字及PPT资料汇报
24
急性心肌梗塞合并心力衰竭的护理
，现患者昏迷，气管切开导管在
位通畅9。
符合个案查房要求
步骤二：资料准备
由责任护士整理资料，内容 包括患者病史、主要治疗 、异常检验检查报告、存 在的问题、已采取的措施 及需要提交讨论和求助解 决的问题等，以电子版形 式上交护士长，同时，积 极沟通，征得患者和(或) 家属同意，积极配合工作 并做好现场查房准备
专业指导小组参与查房讨论并协助安排或协调病 人的治疗和护理，必要时引人循证护理、护理会 诊等
通过多专科整合团队，对危重疑难病人护理质量 的跟踪督导与帮助，病人得到了高质量专科性照
7 护，安全得到保障落实，全面提升护理人员的整 体水平提升护理质量
步骤一：病例选择
1、疑难、罕见、容易忽视的专科问题、伴有多 脏器功能衰竭患者，如合并心肺功能异常、肝 肾功能衰竭、高血压、糖尿病等 2、实施特殊治疗、特殊监测的患者，如使用 呼吸机辅助呼吸、特殊导管留置、溶栓、高危 药使用等
追踪检查法
个案追踪检查法 病人入院后，跟踪一位病人在医院的治疗路
径从开始到结束或出院
系统追踪检查法 追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系
统和程序
5
个案护理查房
个案护理查房选择的病例多为危重及疑难患 者、科室开展的新业务新技术、往往同时合 并2个以上器官功能障碍、伴有并发症、需多 科协助诊治等
脑出血急性期颅内压控制是关键，加强颅内压监测，监 测前保持安静，减少刺激，由当班组长负责完成
接地电极 (黑线） 眉心
定位准确
棕色，枕骨突 隆上二指，左
右间隔二指
15
N2波判断正确
护士长第二次追踪5月23日
不能依赖监护仪，必 须观血能脑每察压监出的测呼小血监也病吸时测 很人数形很重除重要态呼了要，神吸外若志次，呼、吸呼数瞳过吸孔，快功、
治疗复杂，多项监测并存，需要提供多元化 专业性护理照护以及护理质量提升计划的实 施
6 多个跨专科的专业小组护士或专科护士参与 护理计划的制订及措施落实等
追踪方法学在个案护理查房中的应用
应用追踪方法学的基本原理和基本方法，对复杂 的个案护理策划追踪与查房
科室成立护理专业指导小组，评估患者本专业存 在问题，采取的护理措施，并跟踪护理措施的落 实
专科学组：心血管学组、神经内科学组、骨科学 组、普外学组、肿瘤学组、心胸外学组、泌尿外 学组…
案追踪存在问题 1、年轻护士的急救护理水平有待进一步提高 2、专科护理操作、覆盖面尽可能扩大 3、责任制整体护理水平有待提高 4、需加强学组骨干的专业性，与绩效挂钩
23
资料整理汇总
汇报要求：
1、条理清晰 2、声音洪亮 3、不超过5min
19
9分
13分？
压疮高危人群，应上报伤口护 理组，请学组会诊给予皮肤护
理方面的指导
20
现场检查：实地查看
翻 雾
拍
护理措 施落实
吸
多学科
感控
协作
现场
管理
查看
咳
护理
护理安
服务
全管理
21
各学组点评
专业学组：危重症护理学组、糖尿病学组、急救 学组、静疗学组、伤口护理学组、导管护理学组 、营养支持学组、静脉血栓学组、疼痛学组、心 理护理学组…
常提示脑缺氧及颅内压增高； 若呼吸过慢少于10次∕分，常
强调病情提变示化脑的疝预。 见性
16
步骤四：多学科专科护理小组参与联合查房
时间：上午8:00~8:30或下午，提前通知并安排 好工作
参加人员：所有在班护士集中，由护士长组织进 行个案追踪查房汇报
查房流程：责任护士汇报，集体床边查看病人， 讨论点评