高处作业及操作平台检查验收表
门架式操作平台-验收表
序号
检查项目
检查结果
1
门架结构
搭设高度超过2m的门架式操作平台必式操作平台作业层需要满铺跳板，高度超过2m的门架式操作平台需要设置爬梯、护栏；
3
门架式操作平台，只可用于基础平坦的作业场所；
4
利用门架式操作平台搭设高度单组原则上不得超过5m，若搭设高度超过5m，需有专项的设计计算，并满足相关安全使用规范、标准。
2
门架式操作平台上作业人员不得超过2人。
3
凡是作业部位距坠落基准面2m及以上或是在框架等临边进行的作业必须正确系挂五点式安全带
维修单位意见：
符合验收程序，同意使用（ ）
不符合验收程序，重新组织验收（ ）
维修单位负责人（签字）：
年 月 日
5
门架式操作平台使用前必须经过维修单位验收，并悬挂脚手架验收牌方可投入使用。
6
对投入使用的门架式操作平台应进行日常性的检查和维护。
7
门架式操作平台在搭拆过程中严禁有人员在其上停留，并应将电源线、焊把线取下。
8
在使用过程中，应安排监护人员进行监护。
1
作业人员
严禁有高处作业禁忌症和身体不适人员进行门架式操作平台上作业。
高处作业验收表-每月一次 (1)资料
4
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
验收结论
验收人员
项目技术负责人：
项目施工员：
项目专职安全员：
监理工程师：
有关人员：
验收日期： 年 月 日
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。
7
临边防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：南通宏华建筑安装有限公司工程名称：徐州市丰县融耀城二期C12#楼
移动式操作平台验收表
移动式操作平台验收表移动式操作平台验收表
项目名称：移动式操作平台
使用单位：______
检验机构：______
检验时间：______
检验人员：______
一、外观质量
序号内容检查情况备注
1 平台架构及结构√ / ×
是否完整；
零件是否接合结实；
接头是否平整、无锋利边缘、无开裂现象等。
2 平台表面√ / ×
是否光洁度好、无明显磨损凹陷、无裂痕；
颜色是否均匀，涂层是否均匀整齐，无缺陷。
3 安全防护√ / ×
是否放置安全防护栏杆；
栏杆是否牢固可靠，与平台是否契合紧密。
二、功能性能
序号内容检查情况备注
1 电气系统√ / ×
是否接线正常；
各电器设备是否齐全、完好无损；
电缆是否捆扎好，切勿弯曲、磨损/折损。
2 操作系统√ / ×
操作平台是否稳定；
操作是否可靠，是否操作灵敏。
3 车轮/脚轮√ / ×
车轮/脚轮是否运转正常；
车轮是否紧密固定于平台表面上。
4 舵轮/制动器√ / ×
检查制动器的功能是否正常；
舵轮/制动器配合是否协调；
三、使用说明
序号内容检查情况备注
1 说明书及标识√ / ×
说明书是否清晰易懂；
标识的清晰度及贴合度。
2 操作须知√ / ×
操作须知是否完善；
平台使用是否符合要求；
以上是移动式操作平台验收表。
高处作业吊篮移位验收表
验收结论
验收日期： 2023年 月 日
参加
验收
人员
施工单位
安装单位
监理单位
注：对不符Байду номын сангаас要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。
高处作业吊篮移位验收表
工程名称
工程地址
施工单位
安装单位
移位栋号
移位台数
移位时间
2023年 月 日
验收时间
2023年 月 日
名
称
序
号
验收内容
要 求
验收结论
悬
挂
机
构
1
支架支撑点处结构的承载能力
大于所选择吊篮各工况的荷载最大值
2
安全绳
无损毁、做防护
3
配重
数量齐全、固定
4
连接件
各连接件牢固可靠，滚轮销紧
5
距离及定位
13
架体连接
栏杆、安装架、底架连接牢困
安
全
锁
i4
摆臂
动作灵活，无卡滞现象
15
离心式安全锁
手动领绳有效，快速抽绳动作
电
器
及
控
侧
系
统
16
漏电，接零保护
安装正确，工作正常
17
电器箱内各处坚固件
无松动
18
限位开关、交流接触器、转换开关
安装正确、工作正常
19
外观
电线、电缆无破损、插头、插座完好
20
制动开关按钮
悬挂机构的距离准确，定位可靠
提
升
机
6
20min运行状况
无异常发热及声响，无漏油、渗油
高处作业检查表
3.梯子的材质或制作质量不符合规范要求；
8
悬空
作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2.悬空作业所用的索具、吊具等未经验收；
3.悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋；
9
移动式
操作平
台
1.操作平台未按规定进行设计计算；
2.移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过 80mm；
2.安全带系挂不符合要求；
3.安全带质量不符合国家现行相关标准的要求；
4
临边
防护
1.工作面边沿无临边防护；
2.临边防护设施的构造、强度不符合规范要求；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
5
洞口
防护
1.在建工程的孔、洞未采取防护措施；
2.防护措施、设施不符合要求或不严密；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
4.钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
5.钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严；
6.未在平台明显处设置荷载限定标牌；
备注：本检查表内容依据《兵团建筑施工安全标准化手册》。
工程名称： 检查人： 日期：
4.电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网；
6
通道口
防护
1.未搭设防护棚或防护不严、不牢固；
2.防护棚两侧未进行封闭；
3.防护棚宽度小于通道口宽度；
4.防护棚长度不符合要求；
5.建筑物高度超过 24m，防护棚顶未采用双层防护；
6.防护棚的材质不符合规范要求；
7
攀登
作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用；
3.操作平台的组装不符合设计和规范要求；
高处作业安全检查表
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
废物废废渣及时清理，不得乱丢乱堆
临空边缘悬空作业
高处作业安全检查表
检查单位检查时间年月日
项目
检查内容
结果
施工人员
1
无高血压、心脏病精神病等不适合于高处作也的病症
2
正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品
3
井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留
4
不准向下抛丢物体、材料
5
不准沿绳、立杆攀爬上下
6
作业前检查安全绳的牢固程度、不准使用不合格的安全绳
架子平台
7
按设计施工、牢固可靠
14
悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施
15
正确拴挂安全网
16
使用工具和易下落的物体，有绳子拴牢，不的下掉
17
下方为通道或其它工作场所，应有防护棚或专人监护
其它
18
六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业
19
雪天、冰冻天气应除雪、霜、冰和采取防滑措施、
20
夜间有足够的照明
21
石棉瓦等简易轻型屋顶作业有相应的安全防护措施
22
带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施
23
登高作业，电杆立杆等埋设固定牢靠，登高工具合格
备注
评定
安全基本安全危险立即停工
应立即整改项目
操作平台(落地搭设)验收记录表
工程名称
施工单位
验收部位
安装日期
年月日
平台用途
搭设高度
平台面积
容许荷载
验收依据
《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91
编号
验收内容
验收结果
1
编制专项施工方案，按规范进行合施工方案要求、有排水措施
3
立杆垂直、间距符合规定，大小横杆纵横平直
12
显著标明容许荷载值、严禁超过容许荷载
检查结论
专职安全管理人员
施工员
技术负责人： 年月日
验收结论
专业监理工程师： 年月日
编号：
注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台面积应小于底部面积。本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
7
架体的立杆材质、连接部位的方式符合规定
8
操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全
9
操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙
10
登高扶梯防护措施齐全
11
进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高低
高处作业及操作平台检查验收表
移动式
操作平台
操作平台应按规定进行设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置；
操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
操作平台的材质应符合规范要求
4
悬挑式
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品；
并在作业时正确佩戴
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
年月日
施工单位人员（签字）：
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
操作平台
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接；
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道；
操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实；
应在操作平台明显处设置荷载限定标牌
5
作业人员防护
高处作业及操作平台（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理Байду номын сангаас位
建设单位
部位
序号
项目
工作要求
结果
1
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
2
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
高处作业检查用表.doc
附件1-1高处作业检查用表注：每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
附件1-2深基坑检查用表注：每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
附件1-3起重机械设备检查用表（施工升降机）工程名称建设单位施工单位项目经理序号检查项目扣分标准总分自查得分备注1保证项目安全装置未安装起重量限制器或不灵敏扣10分未安装渐进式防坠安全器或不灵敏扣10分防坠安全器超过有效标定期限扣10分对重钢丝绳未安装防松绳装置或不灵敏扣6分未安装急停开关扣5分，急停开关不符合规范要求扣3～5分未安装吊笼和对重用的缓冲器扣5分未安装安全钩扣5 分102限位装置未安装极限开关或极限开关不灵敏扣10分未安装上限位开关或上限位开关不灵敏扣10分未安装下限位开关或下限位开关不灵敏扣8分极限开关与上限位开关安全越程不符合规范要求的扣5分极限限位器与上、下限位开关共用一个触发元件扣4分未安装吊笼门机电连锁装置或不灵敏扣8分未安装吊笼顶窗电气安全开关或不灵敏扣4分103防护设施未设置防护围栏或设置不符合规范要求扣8～1分未安装防护围栏门连锁保护装置或连锁保护装置不灵敏扣8分未设置出入口防护棚或设置不符合规范要求扣6～10分停层平台搭设不符合规范要求扣5～8分未安装平台门或平台门不起作用每一处扣4分，平台门不符合规范要求、未达到定型化每一处扣2～4分104附着附墙架未采用配套标准产品扣8～10分附墙架与建筑结构连接方式、角度不符合说明书要求扣6～10分附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度超过说明书要求扣8～10分105钢丝绳、滑轮与对重对重钢丝绳绳数少于2根或未相对独立扣10分钢丝绳磨损、变形、锈蚀达到报废标准扣6～10分钢丝绳的规格、固定、缠绕不符合说明书及规范要求扣5～8分滑轮未安装钢丝绳防脱装置或不符合规范要求扣4分对重重量、固定、导轨不符合说明书及规范要求扣6～10分对重未安装防脱轨保护装置扣5分106保证项目安装、拆卸与验收安装、拆卸单位无资质扣10分未制定安装、拆卸专项方案扣10分，方案无审批或内容不符合规范要求扣5～8分未履行验收程序或验收表无责任人签字扣5～8分验收表填写不符合规范要求每一项扣2～4分特种作业人员未持证上岗扣10分10小计607一般项目导轨架导轨架垂直度不符合规范要求扣7～10分标准节腐蚀、磨损、开焊、变形超过说明书及规范要求扣7～10 分标准节结合面偏差不符合规范要求扣4～6分齿条结合面偏差不符合规范要求扣4～6分108基础基础制作、验收不符合说明书及规范要求扣8～10 分特殊基础未编制制作方案及验收扣8～10 分基础未设置排水设施扣4分109电气安全施工升降机与架空线路小于安全距离又未采取防护措施扣10分防护措施不符合要求扣4～6分电缆使用不符合规范要求扣4～6分电缆导向架未按规定设置扣4分防雷保护范围以外未设置避雷装置扣10分避雷装置不符合规范要求扣5分1010通信装置未安装楼层联络信号扣10分楼层联络信号不灵敏扣4～6分10小计40 检查项目合计100 检查人注：每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
高空作业、防高坠安全检查表(2022最新)
安全教育
是否对高处作业人员进行安全知识教育，特种作业人员是否持证上岗，上岗前是否依据有关规定进行安全技术交底。
4
采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，是否按规定对作业人员进行安全技术交底。
5
高处作业
安全防护设施是否经验收合格签字后才作业，是否为高处作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用。
15
作业层脚手架的脚手板是否铺设严密，外侧采用密目式安全网做全封闭，并保证密目式安全网可靠固定在架体上。
16
作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做好安全防护措施、防止人员和物料坠落，并在作业人员上下区域设置专用通道。
17
附着式升降脚手架及其他外挂式脚手架
是否按相关规定编制专项施工方案，并经验收合格签字后使用，并每提升一次，组织验收合格后使用。
6
安全防护设施是否做到定型化、工具化。
7
施工电梯、物料提升机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
8
楼层门是否采取防止人员和物料坠落安全措施，乘人载物时是否超载。通道口走道板是否满铺并固定牢靠，两侧是否设置符合要求的防护栏杆和挡脚板。
9
塔式起重机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
23
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台
是否按相关规定编制施工方案，并经验收合格签字后使用。
24
作业平台搭建是否符合有关规定及方案要求。平台脚手板是否满铺，并设置防护栏杆。
25
电梯井
电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
26
悬挑式钢平台验收记录表
悬挑式钢平台验收记录表前言悬挑式钢平台是一种常用于高处作业的设备。
为了保证设备使用安全，必须进行严格的验收。
本文档是针对悬挑式钢平台的验收记录表，旨在记录验收过程中的重要信息，确保设备的合格使用。
验收准备工作1.设备操作手册2.设备清单，包括设备部件的规格、型号、数量等信息3.工作人员的身份证明、资格证书等文件验收过程1.设备外观验收通过肉眼观察，检查悬挑式钢平台的外观是否完好无损。
•设备外观整洁无污损•设备表面无明显的划痕或裂纹2.设备部件验收检查设备的部件是否存在损坏，以保证设备的正常工作。
•钢平台板及扶手无裂纹、变形、松动或其他损伤•钢丝绳无明显变形、断缺或锈蚀•悬挑系统及安全绳完好无损•按键操作机制灵敏，操作顺畅3.滑轮和绞车的检查•滑轮和绞车的绳索应该平整不弯曲，无松弛和撕裂现象，并且在规定时间内完成提升和降低速度的测试。
4.运行与安全检查•确认悬挑式钢平台加装在工程之上时的位置是否正确，是否符合工作计划。
•确认装载物体（人员或物料）的重量是否超出规定重量的范围。
•检查电控系统的功能和报警设备是否正常。
确认安全防护设备是否完好可靠。
•确认悬挑式钢平台离地高度是否在预定范围之内，以及钢板脚手架是否牢固可靠。
验收结论经过本次检查，悬挑式钢平台已正常通过检验。
符合安全、可靠、环保的验收标准。
所有疑问和发现的问题已经在实验报告中描述并且给出了解决方案。
可以进行后续的使用。
总结悬挑式钢平台是一种常用于高处作业的设备，但其使用过程中存在较大的安全隐患。
通过本次验收，可以保证设备的安全、可靠、环保使用。
验收记录的编写需要具备一定的专业知识，同时还需要有较高的细心程度和责任心，这对于保证悬挑式钢平台的合格使用具有十分重要的意义。
高处作业验收表
符合要求
6
通道口防护
搭设防护棚、并封闭严密
防护棚两侧进行封闭
防护棚长度、宽度不小于通道口
建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护
防护棚材质符合规范要求
符合要求
7பைடு நூலகம்
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部未垫高使用
拆梯使用可靠拉撑装置
梯子的材质或制作符合规范要求
/
8
悬空作业
高处作业检查验收表
表13.1
工程名称
福园2#楼
结构形式
框剪
总包单位
湖北天宇建设有限公司
项目经理
蔡建忠
验收部位/高度
26-29
验收时间
2015.8.14
序号
检查项目
标准
验收结果
1
安全帽
施工现场人员按规定佩戴安全帽
安全帽材质符合现行国家相关标准的要求
符合要求
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭
安全网质量符合现行国家相关标准要求
符合要求
3
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带
安全带质量符合现行国家相关标准的要求
符合要求
4
临边防护
工作面边沿有临边防护
临边防护构造、强度符合规范要求
防护设施形成定型化、工具化
符合要求
5
洞口防护
在建工程孔、洞采取防护措施
防护措施、设施符合要求并严密
防护设施形成定型化、工具化
编制专项施工方案
悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结构设置
斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少于两道
高处作业及操作平台检查验收表
3
移动式
操作平台
操作平台应按规定进ห้องสมุดไป่ตู้设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置；
操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
5
作业人员防护
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品；
并在作业时正确佩戴
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
年月日
施工单位人员（签字）：
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
高处作业及操作平台检查验收表
高处作业及操作平台（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理单位
建设单位
部位
序号
项目
工作要求
结果
1
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
2
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
操作平台的材质应符合规范要求
4
悬挑式
操作平台
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接；
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道；
操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实；
SA-C3-6.3 高处作业及操作平台(□检查 □验收)表
结果
1
攀登作业
2
悬空作业
3
移动式操作平台
4
悬挑式操作平台
5
作业人员防护
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
施工单位人员（签字）：
年
月
日
年
月
日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并 签字确认。 重庆市建设工程施工安全管理总站 监制
SA-C3-6.3
询有限公司
SA-C3-6.3
高处作业及操作平台（ 0 检查 0 验收）表
工程名称： 施工单位 建设单位 实例工程 XXX建筑有限公司 XXX建设开发有限公司 监理单位 部位 XXX监理咨询有限公司 001
序号
项目
工作要求 移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用； 折梯应使用可靠拉撑装置； 梯子的材质或制作质量应符合规范要求 悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施； 悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用； 悬空作业人员应系挂安全带，佩带工具袋 操作平台应按规定进行设计计算； 移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端 距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或 刹车闸等制动装置； 操作平台的组装应符合设计和规范要求； 平台台面铺板严实； 操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯； 操作平台的材质应符合规范要求 应编制专项施工方案，并进行设计计算； 操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体 结构上，且应可靠连接； 斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道； 操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板； 操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严 实； 应在操作平台明显处设置荷载限定标牌 从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品； 并在作业时正确佩戴
专项整治—高处作业安全检查表【模板】
专项整治—高处作业安全检查表
注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.总计得分低于60分予以通报。
附件2-1
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-2
专项整治—起重机械设备检查用表（施工升降机）
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-3
专项整治—起重机械设备检查用表（塔吊）
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-4
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件3
XX县建筑起重机械和高处作业安全
专项整治情况备案表
根据《关于开展全市建筑起重机械和高处作业安全专项整治的通知》扬建安监[2017]24号文件要求，经建设、施工、监理、安装、出租单位现场全面检查、排查和整改，现已消除安全隐患，符合安全生产条件，特进行备案。
项目经理（签字）：施工单位（章）
年月日
总监理工程师（签字）：监理单位（章）：
年月日
项目负责人(签字)：建设单位（章）
年月日。
高处作业验收表,每月一次
施工单位：中天建设集团有限公司工程名称：中国人寿大厦一标
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
安全帽
应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
5
预留洞口坑井防护
楼板面等处短边长为250~500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500~1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。
7
临边防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
剪叉式高空作业平台检查验收表
置。
验
收
结
论
合格□不合格□
操作人（签字）：机械管理员（签字）：
专职安全生产管理人员（签字）：
年月日
验收项目及要求
验收结果
外观
焊接部位无烧穿情况，焊缝的纵向、横向、母体金属上不允许有裂纹，连续焊缝不能间断，鳞片装波纹形成应均匀，焊缝不允许有焊渣、焊瘤等。
油漆应光滑平整，与金属要有良好的结合力，色泽均匀，无起泡、开裂，不得有皱皮、麻点、漏漆和流挂，底架上应有安全标志。
工作台
台面四周要有防护栏杆，挡脚板，其高度应符合高处作业要求。
工作台表面应能防滑。
工作台进出口处的门不得向外开。
电气
电气设备应密封安装，雨水等不得进入。
各电器元件不得与油水接触，且保证正常操作时不会意外触及。
非导线金属均应接地，导线穿过金属孔洞时应外套绝缘套管。
升降机构
升降机构应保证工作台稳定升降，不得出现跳跃式升降现象。
升降机构的各运动零部件，动作时应灵活，不得有卡阻和噪声。
项目管理表格剪叉式高空作业平台检查验收表表格编号工程名称验收时间设备型号及编号最大起升高度序号检查项目检查内容验收结果1外观焊接部位无烧穿情况焊缝的纵向横向母体金属上不允许有裂纹连续焊缝不能间断鳞片装波纹形成应均匀焊缝不允许有焊渣焊瘤等
LJA-C9-9-1
剪叉式高空作业平台检查验收表
工程名称
设备编号
高处作业安全隐患排查整治专项行动检查表
5. 操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否 设置在稳定的主体结构上且连接可靠，是否 与脚手架等其他
设施体系相连。
1. 交叉作业时，下层作业位置是否 处于上层作业的坠落半径之外。
11
交叉作业
2. 交叉作业时，坠落半径内是否 设置安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，
是否 设置警戒隔离区并禁止人员进入。
作业
1. 是否 按强制性标准、规章制度、安全技术交底和操作规程作业。
2. 是否 按规定正确佩戴和使用安全帽、安全带等安全防护用品、用具。
5
人员
行为
3. 是否 存在未经批准擅自拆除安全防护设施等违章作业现象。 4. 高处作业人员上岗前是否 经安全教育培训合格，涉及特种作业人员的是否 持证上岗。
1. 临边防护措施是否 与相关专项施工方案一致。
5. 当非竖向洞口短边边长大于或等于 1500mm 时，是否 在洞口作业侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，洞口
是否 采用安全平网封闭。
防护 措施
6. 电梯井口是否 设置高度不小于 1.5m 的防护门，防护门底端距地面高度是否 大于 50mm，是否 设 置挡脚板。
7. 电梯井道内是否 每隔 2 层且不大于 10m 加设一道安全平网。
3. 处于起重机臂架回转范围内的通道、施工现场人员进出的通道口是否 搭设安全防护棚。
高处作业
1.钢结构、网架安装用支撑结构地基基础承载力和变形是否 满足设计要求。
重大事故 2.钢结构、网架安装用支撑结构是否 按设计要求设置防倾覆装置。 12
隐患排查 3.单榀钢桁架（屋架）安装时是否 采取防失稳措施。
高处作业相关危险性较大的分部分项工程安全管理档案。
高处作业检查表
口是口否
施工电梯停层平台口是否设置高度不低于1. 80m的楼层防护 门，并应设置防外开装置。井架物料提升机通道中间，应分别设 置隔离设施
口是口否
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口通道口等孔洞是否采取 防护措施或者防护不严密（电梯井每层设置安全硬质防护，电梯 井口应设置防护门，其高度不应小于1.5m,并设置警示灯）
口是口否
钢结构、网架安装用支撑平台基础承载力是否满足设计要求的， 钢结构、网架安装支撑平台是否同步搭设防风、防倾覆措施
口是口否
卸料平台荷载超载、物料码放是否超高，悬挑式卸料平台钢梁、 钢丝绳是否与主体结构形成可靠连接的，平台运输通道是否有可 靠防护措施
口是口否
悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否设置在稳定的主 体结构上，是否做可靠连接。
口是口否
墙面等处落地的竖向洞口、窗台高度低于800mm的竖向洞口及 框架结构在浇筑完混凝土未砌筑墙体时的洞口，应按临边防护要 求设置防护栏杆
口是口否
当建筑物高度超24m时，通道口防护顶棚是否采用双层防护，且 防护棚搭设长度不应小于坠落半径，棚顶两水平防护层间不小于500mm,应满铺厚50mm的木板，或等效于同样防护功能的其他 防护材料。防护棚的空间净高应不低于3000mm
口是口否
=
临边、 洞口防护
坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，临空一侧是否设置 高度不小于1. 2m的防护栏杆，防护栏距临边的距离0.5-1m。
中间水平杆距500〜600mm,立杆间距2000mm。并应采用密目 式安全立网或工具式栏板封闭，设置不小于180mm高挡脚板
口是口否
电梯井口是否设置防护门，其高度不应小于1. 5m,防护门底端 距地面高度不应大于50mm,并应设置不小于180mm高挡脚极。
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5
作业人员防护
从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品； 并在作业时正确佩戴
结果
6
其他
结论 监理单位人员（签字）：
符合要求 施工单位人员（签字）：
年月日
年月日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字 确认。
SA-C3-6.3
高处作业及操作平台（□检查□验收）表
工程名称： 施工单位 建设单位
监理单位
部位
1#
序号
项目
工作要求
移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；
1攀登Leabharlann 业折梯应使用可靠拉撑装置；
梯子的材质或制作质量应符合规范要求
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2
悬空作业
悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；
悬空作业人员应系挂安全带，佩带工具袋
操作平台应按规定进行设计计算；
移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端
距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或
3
移动式操作平台
刹车闸等制动装置； 操作平台的组装应符合设计和规范要求；
平台台面铺板严实；
操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；
操作平台的材质应符合规范要求
应编制专项施工方案，并进行设计计算；
操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体
结构上，且应可靠连接；
4
悬挑式操作平台
斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道； 操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；
操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严
实；
应在操作平台明显处设置荷载限定标牌