新流行病学调查表【模板】

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(完整版)流行病学调查表

附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。

关于流行病学调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 婚姻状况：6. 居住地：7. 联系方式：二、疾病史1. 是否患有以下疾病（可多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）肿瘤（6）其他：（请说明）2. 患有上述疾病的年限：3. 是否有家族病史（可多选）：（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）肿瘤（6）其他：（请说明）三、生活习惯1. 是否吸烟：（1）是（2）否2. 吸烟量：（1）每天少于10支（2）每天10-20支（3）每天20支以上3. 吸烟年限：4. 是否饮酒：（1）是（2）否5. 饮酒量：（1）每天少于100ml（2）每天100-200ml（3）每天200ml以上6. 饮酒年限：7. 是否有规律锻炼：（1）是（2）否8. 锻炼频率：（1）每周3次及以上（2）每周1-2次（3）偶尔锻炼9. 锻炼项目：（1）跑步（2）游泳（3）健身（4）其他：（请说明）四、生活方式1. 每日睡眠时间：2. 饮食习惯：（1）清淡饮食（2）重口味饮食（3）均衡饮食（4）其他：（请说明）3. 每日蔬菜摄入量：4. 每日水果摄入量：5. 每日水摄入量（包括饮用水、茶、汤等）：6. 是否有不良嗜好：（1）是（2）否7. 不良嗜好：（请说明）五、环境因素1. 居住环境：（1）城市（2）农村2. 居住年限：3. 是否接触有害物质：（1）是（2）否4. 有害物质类型：（请说明）六、其他1. 是否接受过健康检查：（1）是（2）否2. 健康检查频率：3. 对自身健康状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意本问卷旨在了解您的健康状况和生活习惯，以便我们更好地开展流行病学调查。

请您根据实际情况填写，感谢您的配合！。

新冠肺炎流行病学调查表

新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。

- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。

如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。

感谢您的合作！。

流行病学调查登记表

流行病学调查登记表流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名。

年龄。

分类问诊内容问诊结果生命体征 T _______°C SPO2 ________% P _______次/分R_______次/分 BP___________mmHR近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业3.既往有无基础病联系方式有口________________ 无口________________1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所？是否佩戴口罩、手套。

佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地否口3.发病前14天内本人或家人是否接触过感染者是口何地_________________（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系________佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系____ 接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病。

流行病学史6.发病前14天是否参加过聚会聚餐。

是口地址_________________否口人员及人数___________否□一7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______否□—8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套。

交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套。

何地______佩戴口罩口手套口11.其他：。

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。

流行病学调查表

是□
否□
隔离医学观察时间（请注明）：
5、是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是□
否□
确诊时间（请注明）：
解除隔离时间（请注明）：
6、是否做过新冠肺炎核酸检测
是□
否□
检测时间（请注明）：
检测结果（请注明）：
填报日期：本人签名：
本人对表格内容的真实性负责。
(备注：中高风险地区动态名单可在微信小程序国务院小程序查询)
流行病学调查表
姓名：性别：年龄：联系电话：
流调内容
有/是
无/否
备注
1、是否境内高中风险区或境外旅行史、居住史
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
2、是否有面试前14日内省外旅居
是□
否□
旅行或居住时间（请注明）：
3、是否有新冠肺炎患者（确诊病例及无症状感染者）密切接触史
是□
否□
接触时间（请注明）：
4、是否进行过隔离医学观察

2022流行病学调查表

流行病学调查表
一、一般情况
姓名：性别：年龄：身份证号：
电话：部职别(职业):
现住址：
既往病史：□无□高血压□糖尿病□高血脂□心脑血管疾病□哮喘
□肺心病□肺纤维化□矽肺□其它
二、流行病学史
1. 2周内是否有中高疫情风险地区，或国内新报告本地新冠病毒感染者地区(地市级)或境外国家或地区的旅行史或居住史：□是□否
2. 2周内是否接触过中高疫情风险地区，或境外国家或地区的来京人员：
□是□否
3. 体检前2周内是否有发热、干咳、头痛、咽痛、乏力、嗅觉减退等症状，或接触过有此类症状患者或新冠病毒感染者（核酸检测阳性）：
□是□否
4. 聚集性发病：2周内在小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所），是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例：□是□否
5. 北京健康宝健康码是否异常：□是□否
6. 近14日内是否离京：□是□否
7. 其他情况：
本人承诺以上所填信息真实，如有虚假愿意承担相应责任！
体检者签名：
年月日。

流行病学调查问卷模板

流行病学调查问卷模板一、个人基本信息。

1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：二、健康状况。

1. 您是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病、心脏病等）。

2. 您是否有过急性疾病史？（如感冒、发烧、腹泻等）。

3. 您是否有过传染病史？（如流感、麻疹、水痘等）。

4. 您是否有过手术史？（如阑尾炎手术、剖腹产等）。

5. 您是否定期体检？6. 您是否有过输血史？三、生活习惯。

1. 您是否有吸烟的习惯？（如有，请填写平均每天吸烟量）。

2. 您是否有饮酒的习惯？（如有，请填写平均每周饮酒频率和饮酒量）。

3. 您是否有运动的习惯？（如有，请填写每周运动频率和运动时长）。

4. 您是否有规律作息的习惯？（如有，请填写每天起床和睡觉的时间）。

5. 您的饮食习惯如何？（如荤素比例、饮食规律等）。

四、接触史。

1. 您是否有过接触动物的习惯？（如有，请填写接触动物的种类和频率）。

2. 您是否有过接触有毒物质的习惯？（如有，请填写接触物质的种类和频率）。

3. 您是否有过接触传染病患者的习惯？（如有，请填写接触病患者的种类和频率）。

五、心理健康。

1. 您是否有过焦虑或抑郁的情绪？（如有，请填写频率和持续时间）。

2. 您是否有过精神疾病史？（如有，请填写病史和治疗情况）。

3. 您是否有过压力大的情况？（如有，请填写压力来源和应对方式）。

六、其他。

1. 您是否有过出国或国外旅行史？2. 您是否有过接种疫苗史？3. 您是否有过家族遗传病史？以上内容为流行病学调查问卷模板，请根据实际情况如实填写，谢谢您的配合。

(完整版)流行病学调查表

附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。

流行病学调查表

新冠肺炎流行病学调查表
1、就诊者姓名：性别：□男□女年龄：岁，民族：
2、身份证号码：
3、户籍：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号
4、现住址：省市（区）乡（街道）村（小区）单元号
5、学习或工作单位：
6、联系电话：
7、职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□老师□保育保姆
□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民
□牧民□渔（船）民□干部职员□离退人员
□家务□待业□医疗机构工作人员
8、近期症状
□发热□干咳□乏力□鼻塞□流涕□咽痛
□腹泻□呼吸困难□无症状
9、近14天是否接触过新冠确诊病人或疑似病人？
□是□否
10、近14天是否去过其他城（县）市？
□是□否
11、所住小区或工作单位是否出现新冠确诊病人或疑似病人？
□是□否
本人郑重承诺：
上述信息是我本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。

如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求。

医生签字：。

流行病学调查登记表

是口何时否□—
何地
同幢口不同幢口
9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具是否佩戴口罩佩戴口罩口手套口
10.发病前14天内是否去过公共场所是否佩戴口罩、手套
是口何时否口
何地
佩戴口罩口手套口
11.其他：
就诊原因
哪里不适：
是口何地否口
佩戴口罩口手套口
2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？
是口何时何地否□一
与本人关系
3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）是否佩戴口罩、手套
是口何地否口
与本人关系
接触方式
佩戴口罩口手套口
4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者是否佩戴口罩、手套
是口何地否口
与本人关系接触方式
佩戴口罩口手套口
5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？
是口地址否口
6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？
是口何时何地否□—
人员及人数
7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？
是口何时否□一
何人—与本人关系
8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者是否与就诊者为同幢建筑物
流行病学调查登记表
流行病学调查登记表
日期：年月日患者姓名：年龄:
分类
问诊内容
问诊结果
生命体征
T°CP次/分R次/分BPmmHR
SPO2%
近期发热情况有口无口
发热—天，体温范围
生活史
1.居住地
2.职业
联系方式
3.既往有无基础病

新冠肺炎流行病学调查表

新冠肺炎流行病学调查表
姓名：身份证号：联系 :
一、与境外有关的流行病学调查
1
考前14天内有境外疫情国家的旅行史或居住史。
曰
否
2
考前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道病症的患者。
是
否
二、与高中风险地区有关的流行病学调查
3
考前14天内有高中风险地区的旅行史和居住史。
是
否
4
考前14天内曾接触过来自高中风险地区的发热或有呼吸道病症的患者。
是
否
三、本地流行病学调查
5
考前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。
是
否
6
考前14天与新型冠状病毒感染的患者或无病症感染者有接触史。
是
否
7
考前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道病症的患者。
是
否
8
聚集性发病(例如：14天在居民小区、自然村、医疗机构、工厂学校等小范围内发现5例及以上的病例)。
填写人签名确认:
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
否
备注：考前14天内如有外出，具体地名为：
(1)填写人承诺：本人知晓为了本人及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息。本人愿意承当不实信息导致的相应法律责任，以上内容经仔细阅读并咨询调查人员，已经理解，本人填写内容真实有效。
(2)考前须知：调查表统一由考试基地保存，并将做为今后对输入性和确诊病例开展倒查和进行轨迹溯源的重要依据。

(完整版)流行病学调查表

2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、病例一般情况
1.病例姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况

流行病学调查表

附件2流行病学调查表
尊敬的患者及家属：
当前新冠肺炎疫情严峻，为降低病毒传播风险，就诊前请您认真、如实填写以下表格内容，谢谢配合。
就诊前14天内患者及陪护家属是否存在以下情况：
1.有高风险地区：云南瑞丽市，或其他有病例报告社区或境外有疫情的国家及地区的旅行史或居住史
□是□否
2.接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）
□是□否
3.接触过来自高风险地区：乌鲁木齐市天山区、沙依巴克区。中风险地区：乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）、高新技术产业开发区（新市区）、水磨沟区、广东省陆丰市南塘镇。此外，深圳市、汕尾市或其他有病例报告社区或境外有疫情的国家及地区的发热或有呼吸道症状的患者
□是□否
4.聚集性发病
□是□否
5.是否近期专业接触生冷进口海鲜（包括包装）
□Байду номын сангаас□否
6.出现发热（体温≥37.3℃）或出现乏力、干咳、呼吸困难等临床可疑症状，嗅觉或味觉减退、丧失，大便次数增多等症状。
□是□否
体温（）℃
姓名：
住址：
电话：
身份证号：
去向：
□门诊
□急诊
注：来院前7天内进行新冠病毒核酸检测□是结果_______ □否
符合任何一条，请至发热门诊就诊。

新流行病学调查表【模板】

新流行病学调查表【模板】
根据XXX和XXX颁发的《感染的肺炎诊疗方案》文件，我们需要全面统计填报感染的肺炎疫情防控信息，以便依照乙类传染病和甲类传染病管理要求进行相关防控工作。

请您提供真实、准确的流行病学史信息，感谢您的配合。

一、基本情况
姓名：
性别：男/女
联系
二、流行病学史
最近14天内，您是否：
1.到过高风险地区（新发地地区）？是/否
2.从国外返京？是/否，具体地区是哪里？
3.是否有病例报告社区的旅行史或居住史？是/否
您是否接触过以下人员：
1.肺炎确诊人员（核酸检测阳性者）？是/否，接触时间
是哪天？
2.来自新发地或高风险地区或有病例报告社区的有发热或
咳嗽的人？是/否，具体情况是什么？
3.家庭成员/办公室同事/同学是否有2人及以上出现发热、咳嗽、咽痛等症状？是/否
三、临床表现
最近3天内，您是否有以下情况：
1.发热，体温大于37.2°C？是/否
2.咳嗽？是/否
3.乏力？是/否
4.咳痰？是/否
5.呼吸困难？是/否
本人签名：
日期：
提示：如果您有“是”选项，请自行隔离减少外出，并与当地街道联系。

新冠肺炎流行病学排查表

新冠肺炎流行病学排查表
编号：□□□□姓名：性别：□男女年龄岁
身份证号：联系电话：
现住址：____市__ __区(县) __ _街道(乡) _ __小区（门牌号/村）
询问史：
1.近14天内是否有新疆喀什地区、山东省青岛市楼山后社区旅行史或居住史？
是否
2.近14天内是否在山东省青岛市胸科医院就诊？是否
3.近14天内本人或接触的人中是否有冷链食品等相关行业接触史，如加工、运输、销售、生产等？是否
4.近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？是□否
5.近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？是□否
6.近14天内是否接触过境外接触隔离人员？是□否
7.近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？是□否
8.是否有聚集性发病？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热、咳嗽、气短等呼吸道症状的病例）□是□否9.本人是否有发热、干咳、乏力、气短、嗅觉味觉减退或丧失、寒战、头晕、恶心、
腹泻、结膜炎、皮疹、手指脚趾出现紫色或红色丘疹等相关症状？是□否10.是否有国外旅居史？是□否
返连交通工具：□自驾车□铁路□飞机□其他
返回大连后是否按照大连市相关规定进行隔离并进行核酸检测？是否
11.近14天内本人是否做过核酸检测或血清抗体检查？是□否
检测时间：检测结果：
体检时体温℃医生（护士）签字：
本人其它情况说明：
以上填写内容属实，若有隐瞒，由本人承担法律责任。

本人签字（按手印）：
2020年月日
大连市体检中心。