血液透析并发症及处理

血液透析并发症及处理

(一)透析中低血压

就是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上,并有低血压症状。其处理程序如下。

1、紧急处理:对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。

(1) 采取头低位。

(2) 停止超滤。

(3) 补充生理盐水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

(4) 上述处理后,如血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转,应再次予以补充生理盐水等扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行

干预。如上述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式,如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术就是单纯超滤与透析治疗

结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤,然后再透析,称为序贯超滤透析;如先行透析,然后再行单纯超滤,称为序贯透析超滤。

2、积极寻找透析中低血压原因,为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有:

(1) 容量相关性因素:包括超滤速度过快(0、35ml·Kg-1·min-1)、设定的干体重过低、

透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。(2) 血管收缩功能障碍:包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经病变患者)及采用醋酸盐透析者。

(3) 心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗

死等。

(4) 其它少见原因:如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

3、预防

(1)建议应用带超滤控制系统的血透机。

(2)对于容量相关因素导致的透析低血压患者,应限制透析间期钠盐与水的摄入量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长3min)等。

(3)与血管功能障碍有关的透析低血压患者,应调整降压药物的剂量与给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐

透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。

(4)心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。

(5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。

(6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析与血液滤过,或改为腹膜透析。

(二) 肌肉痉挛

多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因,然后根据原因采取处理措施,并在以后的透析中采取措施,预防再次发作。

1、寻找诱因就是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透

析液治疗等导致肌肉血流灌注降低就是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因;血电解质紊乱与酸碱失衡也可引起肌肉痉挛,如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

2、治疗根据诱发原因酌情采取措施,可快速输注生理盐水(0、9%氯化钠溶液100ml,可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

3、预防针对可能的诱发因素,采取措施。

(1) 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多,每次透析间期体重增长不超过干体

重的5%。

(2) 适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析

间期体重增长。

(3) 积极纠正低镁血症、低钙血症与低钾血症等电解质紊乱。

(4) 鼓励患者加强肌肉锻炼。

(三) 恶心与呕吐

1、积极寻找原因常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致

的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常(如高钠、高钙)等。

2、处理

(1)对低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节)。

(2)在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂。

(3)加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其就是神智欠清者。

3、预防针对诱因采取相应预防措施就是避免出现恶心呕吐的关键,如采取措施避免透析中低血压发生。

(四) 头痛

1、积极寻找原因:常见原因有透析失衡综合征、严重高血压与脑血管意外等。对于长期

饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现头痛表现。

2、治疗

(1)明确病因,针对病因进行干预。

(2)如无脑血管意外等颅内器质性病变,可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。

3、预防针对诱因采取适当措施就是预防关键。包括应用低钠透析,避免透析中高血压发生,规律透析等。

(五) 胸痛与背痛

1、积极寻找原因常见原因就是心绞痛(心肌缺血),其它原因还有透析中溶血、低血压、

空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。

2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。

3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。

(六) 皮肤搔痒

就是透析患者常见不适症状,有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。

1、寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚,与尿毒症本身、透析治疗

及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应

有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。

2、治疗可采取适当的对症处理措施,包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油

等。

3、预防针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷与iPTH 于适当水平,避免应用一些可能会引起瘙痒的药物,使用生物相容性好的透析器与管路,避免应用对皮肤刺激大的清洁剂,应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度,衣服尽量选用全棉制品等。

(七) 失衡综合症

就是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身与神经系统症状为特征的一组

病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

1、病因发病机制就是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液与脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐与血尿

素很高、快速清除毒素(如高效

透析)等情况。