2017科室质控管理系统记录簿本(检验科).doc
检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本
科室：
年度：
检验科质量与安全管理小组
科室医疗质量质量与安全小组成员：
组长：
成员：
质控员：
科室质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量
动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
月份质量与安全管理团队活动记录
日期：年月
主持人：
参加人员：检验科全体工作人员
记录者：
本次活动主题：
活动内容及结果：
存在问题及原因分析：
改进措施：（措施应为能够实施）（手写）。
医院科室管理系统与高高质量控制记录簿簿册
科室管理与质量控制记录册XXXXXXX 医院科室管理记录册科室 ___________________ 科主任 __________________科副主任 _______________科室管理记录册目录1、科室介绍及学科带头人介绍2、科室人员基本情况3、科室人员各医学会任职情况4、管理小组名单5、科室质量管理目标6、年度工作计划7、季度工作计划8、全年工作计划9、科室质控小组活动、考核记录10、“等级医院技术水平”项目记录11、科研及新技术项目开展情况12、科室质量目标完成情况统计13、科“三基”培训计划及总结14、科“三基”培训课程表15、医疗安全教育记录16、医疗缺陷登记表17、各级人员考试、考核记录18、诊疗组工作考核记录19、论文（杂志及会议）登记20、科室大事记21、备用栏科室介绍学科带头人介绍科室人员基本情况（一）科室人员基本情况（二）科室质量管理小组名单科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量管理目标3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证科室质量管理目标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。
年度工作计戈I」科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。
季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:四季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:全年工作总结二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:十一月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:十二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:“等级医院技术”水平项目开展记录科研及新技术开展记录注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“V”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）科室工作质量目标完成情况统计_____ 年______ “三基”培训计划_____ 年______ “三基”培训总结_____ 年______ “三基”培训课程表填表说明：1、本表为科室培训课程，每月一课，课时20-30分钟，时间自由安排（可利用早会和查房时间）。
2017科室质控管理记录本(检验科).doc
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
2017年医疗质控记录簿本
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、本周主要医疗指标统计：
入院人,出院人,手术台,新增长住人,抢救人,死亡人
感染人,血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病人
本月重点督查内容：
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人，输血次，成分输血比例。
全血ml，红细胞U，血浆ml，血小板量，其他。
大量输血，输血制度落实情况，存在问题。
8、患者合法权益与参与医疗安全、
医疗风险管理方案督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
9、ICU住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：
ICU入院人，出院人，转出人，死亡人，呼吸机人、日，
感染人（感染种类：），抗菌药物人、日，
血栓人，尿管人、日。重点病种。
超过60天住院人数
手术前后诊断复合率
甲级病例率
非计划重返手术例数
非计划重返手术室再手术率
择期手术例数
住院死亡例数
抗菌药物使用率
住院危重抢救例数
住院危重抢救成功率
清洁手术切口感染率
手术后感染例数
检验科质控记录表
检验科质控记录表Quality Control Record Form for Laboratory TestingXXXDateApplicable RangeKey Control PointsInspector's XXXn Content1.Have the patients been informed of the ns to be made before specimen n?2.Have the patients been informed of the special XXX?3.Has the patient been asked whether they have followed the ns before specimen n?1.Is the test request form complete?2.Have XXX filled in?3.Is there a signature and date from the test requester?4.Is there a signature and date from the person who collected。
sent。
and received the special specimens?5.Is there a unique identifier?1.Are the XXX?2.Are the XXX with and following the general or special requirements for specimen n?1.Are the sampling containers covered?2.Are the sampling containers damaged?1.Are the barcodes consistent een the test request form andthe specimen container?2.Are other unique identifiers consistent een the test request form and the specimen container?1.Are the requirements of the operating res met?2.Do the obtained XXX of the testing project?3.Does it meet the requirement of one person。
检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：查验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小构成员：组长：成员：质控员：科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等有关人员 3-6 人构成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
2、联合本专业特点及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内查验质量。
4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。
科室质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监察、指导、检查，展开每天质控、每个月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应起码每个月一次，每次应仔细剖析评判本科室质量动向，总结概括、对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好质控活动记录。
3、对科室查验工作的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊断示范操作、每个月组织各级医务人员学习操作惯例、规范，加强质量和安全意识。
查验科质量安全管理与连续改良评论标准项目基本要求1、科主任负责质量安全管理与连续改良工作，落实“医疗质量管理与连续改良方案”内容要求，成立科室质量管理小组及制度，表现全面质量管理与连续改良，应有适合的实验室信息系统（ LIS）进行查验数据管理，存在问题有剖析、办理程序及改良举措，有记录文件2、每个月召开1 次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理、有记录3、拟订全员培训计划，全员参加质量管一、质量管理理与连续改良的全过程，职工了解指控要求、程序与方法4、拟订专业人员连续教育计划，做到知识不停更新，对特别检测项目和新技术、新业求实行准入管理、有制度、有有关培训内容、议论记录和操作规程，有代表科室特点及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目1、展开临床查验项目一定是经赞同的准入项目，展开特别检查的实验室应有查收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应成立实验项目临床应用指南或手册，按期更新，对本院还没有展开或条件不具备的部分查验项目应有规范的外送运二、工作规范行体制，并签署有保障合同或协议及拜托合同或协议，有检查服务项目清单，可以供给 2h 急诊服务，可以知足临床工作需要2、科室布局与流程合理、切合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有荒弃缺点内容（1）科主任不认识全面质量管理内容或不清楚科室质量管理要点，对证量存在问题的改良缺少计划性（2）缺科室质量管理小组及制度（3）科室质量管理小组未按 PDCA循环展开有效质量管理活动（4）科室存在问题改良力度不够，同样质量问题重复出现无改良（5）缺完美的实验室信息系统（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议（2）缺改良工作举措及督办记录（3）未表现全面、全过程质量管理（1）缺全员培训计划（2）职工对证量管理要求不熟习（1）无专业人员的知识更新连续教育内容（2）无展开特别查验项目和新技术、新业务准入管理制度（3）无展开特别查验项目的审批报告（4）无展开特别查验项目的工作培训、议论记录和操作规程（5）无展开新技术、新业务的赞同文件（6）无展开新技术、新业务的赞同的工作培训、议论记录和操作规程（7）缺少代表科室特点及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料（9）无与外院先进水平比较的诊治项目（1）缺检查服务项目清单（2）不可以供给 24h 急诊服务（3）不可以知足临床工作需要（4）展开的查验项目未经赞同、准入程序（5）展开特别检查的实验室未经查收、准入程序（6）缺实验项目应用指南或手册（7）缺未展开查验项目的完美的外送运转体制（8）工作人员存在无证上岗状况，每发现 1 人扣分（1）科室布局与流程不切合医院感染控制要求（2）缺医院感染控制制度物办理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室荒弃物、尖利器具的办理应切合医院感染控制规范要求，拥有生物危害标记，使用正确3、有室内质控制度及室内质控失控办理程序，参加卫生部或省市临床查验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA回报不及格结果的办理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有 SOP文件，本专业组人员均了解并执行4、有设施与试剂的国家允许证明文件资料，有设施操作规程，有设施按期校准和养护记录，有主要查验设施（ 10 万元及以上）有关资料，实时裁减经判定不合格的设施与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防备器具（护目镜、洗眼装置等）5、对检查结果报告推行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作供给咨询服务的制度，有与临床科室有按期召开联席会议或采集建议的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征采建议，有记录资料，应按期或不按期向临床医师供给抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应举措，平诊查验结果日报时间：生化、临检≤ 24h，免疫≤ 48h （3）缺荒弃物办理程序（4）未落实医院感染控制制度（5）未落实荒弃物办理程序（1）缺室内质控制度（2）缺室内质评制度（3）缺室内质控失控办理程序（4）缺对 EQA回报不及格结果的办理程序（5）缺实行室内质控记录（6）缺实行室间质评记录（7）缺实行室内质控失控办理记录（8）缺实行对 EQA 回报不及格结果的办理记录（9）检测方法、仪器操作未执行 SOP文件规定（1）缺设施与试剂的国家允许证明文件资料（2）缺设施操作规范（3）缺设施按期校准和养护记录（4）缺主要查验设施（ 10 万元以上）的有关资料（5）缺实时裁减经判定不合格的设施与试剂的记录资料（1）未对检查结果报告推行归口管理（2）缺报告管理与签发制度和复核规定（3）缺为临床工作供给咨询服务的制度（4）缺科室技术人员下临床科室征采建议的记录资料（5）缺服务承诺或未落实相应举措1、有防备不测事故的应急方案并进行演（1）缺应急方案或职工对《方案》、《条例》内练及掌握，消防设施配置合理，标记醒目，容不认识有紧迫通道，对腐化药、易爆物、易燃物、（2）缺科室组织学习《应急方案》、《条例》计毒性试剂等应有专人、定位、定量保存，划及记录，或安全制度、举措不到位并有严格的保存与使用制度，医护人员熟（3）未拟订“差错及事故报告办理制度”悉《医疗事故办理条例》内容要求，落实（4）医护人员不认识发生医疗差错及事故后报告三、医疗安全“科室防备医疗纠葛及事故发生要点措办理程序施”，成立安全制度及安全操作规程，有（5）未成立差错及事故登记本特意人员进行监察，并有记录文件，拟订（6）差错或事故后未实时报告医务科，每漏报1科室“差错及事故登记本”，对发生的差次扣分错及事故要立刻报告医务科，并登记、讨（7）未登记、议论发生的差错或事故论，新展开的查验项目在临床应用须有审（8）缺腐化药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保批记录文件及质量保证文件管使用制度2、应有可以快速供给临床检查结果的运转体制、制度及程序，对医疗活动中发生的异样医疗信息要实时请示报告，增添工作的危机感和机警性3、执行有关见告程序，落实操作见告义务，充足尊敬患者权益，需患者知情赞同的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟习目录内容4、成立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊查验人员经过资格认证，展开合适本院急诊工作的服务项目，急诊查验结果回报时间：临检≤ 30min ，生化≤60min5、科室工作人员要严守工作岗位，有事出门要见告值班人员去处，有明确的“人员紧迫代替制度” 并保证联系通信工具通畅，以使出现各样突发事件时有关人员能准时到位（9）腐化药、易爆药、易燃物、毒性试剂保存使用不力（1）职工对“异样医疗信息请示报告制度”不了解（2）异样医疗信息发生后科室难以处理（3）缺快速供给临床检查结果的运转体制、制度和程序（4）不可以实时供给检查结果（1）对见告内容不认识，每人次扣分（2）未落实见告程序，每例次扣分（3）科室未落实见告项目目录（4）未保护尊敬患者的权益（1）缺急诊实验室或展开项目不可以知足临床工作需要（2）急诊报告时间延时（3）缺急诊实验室工作制度（4）急诊查验人员为经过资格考证（1）缺人员紧迫代替制度（2）代替人员不可以实时到位或通信工具不通畅（3）工作人员出现脱岗月份质量与安全管理团队活动记录年月日期：主持人：参加人员：查验科全体工作人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原由剖析：改良举措：（举措应为可以实行）（手写）。
检验科室内质控数据统计记录表
部门： 仪器名称： 仪器编码： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间：
测定
项目
绘制质控图的测定结果
原始测定结果
除失控数据的测定结果
累积测定结果
要求
CV％
单位
靶值N
失控个数
平均值
SD
CV％
平均值
SD
CV％
N
注：质量要求为CLIAA’88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值。
室内质控数据统计记录表（二）
部门： 仪器名称： 仪器编号： 表格编号：JYK-CXWJ-BG-00-00
质控品： 批号： 统计时间： 年 月 日 分析者：
项目
每月CV％
要求
是否
可接受
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
注：要求范围为CLIA，88或卫生部临检中心可接受范围的1/3或自行设定值
检验科质控记录表
1．检验结果是否经过审核人员的核查；
2．检验结果有疑问时是否及时与临床医生沟通及记录；
3．对被检人员的询问是否给予满足；
4．对投诉人员是否按《投诉管理程序》执行并记录。
与临床或协作单位的沟通
1．是否及时、准确的告知检验结果；
2．对检验结果的临床应用有无定期座谈的制度；
3．与协作单位有无规范的合同书。
5．是否有领用及报废记录。
操作规程
1．是否按照法律、法规、行业标准及作业指导书进行操作；
2．在特殊情况下有无备用方案。
原始记录
1．记录要用词准确、字迹清晰、及时；
2．项目完整、签字齐全、内容真实；
3．修改规范，无涂改。
检验科质量检查记录表
适应范围
关键控制点
检查内容
检查记录
分析后质量监督
质控
1．有无室内控制的方案及执行记录；
2．是否在受控范围内开展检验工作及报告结果；
3．失控时有无核查、纠正的程序及记录。
检验报告单
1．有无规范的检验报告单；
2．是否采用法定计量单位；
3．“危急”结果时是否及时与临床医生沟通及记录；
4．是否满足检验申请者对检验结果发布的特殊要求。
5．是否在规定的时间内发出报告单；
6．因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者。
送检过程
1．能否保证标本不改变性状、不污染环境；
2．特殊项目的标本有无送、收人员的签署记录。
检验科质量检查记录表
适应范围
关键控制点
检查内容
检查记录
分析中质量监督
标本接收
1．标本登记是否规范；
2．标本拒收的要求是否执行。
检验人员
(完整word版)医院科室质控记录模板
******** 医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********要点疾病和要点手术指标分解2.**********质量与安全指标系统3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊断分组管理制度及名单6. 年度科室质控工作计划7. 医疗质量自查记录病历自查记录（每个月一次）中心制度落实自查记录（每个月一个要点）诊断技术操作惯例及住院诊断等项目检查记录（每季度一次）8. 科室工作质量目标达成状况统计9. 科室质量与安全会议记录10. 科室季度医疗质量与安全教育记录11. 年度工作总结****要点疾病和要点手术指标分解科室检测的要点疾病要点手术肾脏内科重 13 肾衰竭重 1 急性心梗手 7 经皮冠状动脉介入治疗心血管重 2 充血性心衰重 15 高血压病（成人）消化内科重 5 消化道出血重 16 急性胰腺炎重糖尿病短期并发症内分泌科重糖尿病长久并发症为控制血糖的糖尿病无并重发症呼吸内科重 7 细菌性肺炎重 8 慢性堵塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重 18 恶性肿瘤保持性化疗神经外科重 4 颅脑外伤手 8 颅脑手术骨科重 6 累计身体多个部位的损害手 1 髋 . 膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术 3 胰腺切除手术重 10 结节性甲状腺肿手 5 腹腔镜下胆囊切除术重 11急性阑尾炎伴洋溢性腹膜手 12 乳腺手术炎及脓肿重 16 急性胰腺炎手 14 胃切除术重 17 恶性肿瘤术后化疗手 15 直肠切除术普外科手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术乳腺外科手乳腺癌改进根治术乳腺癌保存乳房术手 4 食管切除术胸腺外科手 13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下符合术手 9 子宫切除术妇科手两侧输卵管 - 卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋奉承消除术产科手 10 剖宫产手 11阴道临盆**********质量与安全指标系统序号质量与安全管理指标目标1 均匀住院日≤12天2 择期手术患者术前均匀住院日≤3天3 入出院诊断切合率≥95％4 手术前后诊断切合率≥95％5 病案首页主要诊断切合率100%6 急危重症急救成功率≥80％7 洁净手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器材手术、麻醉、特别检查、特别治疗患者见告率100%14 术前议论、死亡病例议论、疑难病例议论率100%15 法定传得病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物件完满率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 展开成分输血比率≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情赞同书签订率100%25 术前准备制度落实，履行率100%26 手术标志履行率、手术核查、手术风险评估履行率100%27 不良事件报告制度的了解率100%28 职工对患者安全目标的了解率≥90%29 切合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组达成率≥70%31 上司医师对诊断方案批准率100%32 出院小结规范100%33 知情赞同书签订规范，内容完好，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 切合条件的自体输血率不停提升，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设施操作与技术查核合格率100%37 术后患者诊治成效随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥ 95％， 7 工作日达100%39 职工对岗位有关的常用法律法例了解率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员 3-6 人构成；科主任是科室质量第一责任人；2、联合本专业特色及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊断质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。
检验科质控记录表
1．标本的保存是否符合要求；
2．标本的处置是否安全，是否符合相关法规的要求。
检验科医疗质量检查登记表
检查人员：
项目
时间
病人
姓名
检验项目
操作
人员
质量检查内容
处理结果
参加人员
责任人
检验科质控记录表
检查日期
检查人员签名
适应范围
关键控制点
检查内容
检查记录
分析前质量监督
采样前准备
1．是否告知待检者在标本采集前应作的准备；
2．特殊标本采集要求，是否告知待检者应注意事项；
3．标本采集前是否询问待检者遵守了注意事项。
检验申请单
1．检验申请单填写是否完整；
2．是否填写了特殊标本的相关信息；
检验报告单
1．有无规范的检验报告单；
2．是否采用法定计量单位；
3．“危急”结果时是否及时与临床医生沟通及记录；
4．是否满足检验申请者对检验结果发布的特殊要求。
5．是否在规定的时间内发出报告单；
6．因故不能按时发出报告时，是否及时告知临床科室、患者。
检验结果分析
1．检验结果是否经过审核人员的核查；
2．检验结果有疑问时是否及时与临床诉人员是否按《投诉管理程序》执行并记录。
与临床或协作单位的沟通
1．是否及时、准确的告知检验结果；
2．对检验结果的临床应用有无定期座谈的制度；
3．与协作单位有无规范的合同书。
室间质评
1．规定的项目是否进行能力比对实验并获得合格证书；
2．室间质评成绩反馈后是否进行认真分析及处理，以获得持续性改进。
5．是否保存设备运行的原始记录；
6．是否有维修记录；
7．设备是否由授权人员使用。
科室质控记录表
2 0 ________ 年__________ 月 ___________ 科质控记录表
一、科室质控月总结（记录上月院级质控反馈的问题，科室自我总结当月质控检查情况，包含检查医师人数、病历份数、病历质量总体情况等）：
二、具体质控情况：
抗菌药物使用病历质量情况（包括抗菌药物使用指征、病历分析记录、规范使用、病原菌送检、院感报告等方面）：
输血病历质量情况（包括输血指征、病历分析记录、输血审批、输血同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告等方面）：
临床路径病历质量情况（临床路径表单与病历记录的符合情况、出现变异的分析记录情况等）:
疑难危重、死亡病例或大、中手术病历质量情况（包含病历讨论记录的情况等）：
其他问题（如危急值的登记、处置，知情同意书的签写质量、门诊病历、处方质量等）：三、改进措施：
质控员签名：科主任签名：
20 —年______ 月____ 日。
2017科室质控管理记录本(检验科)
2017科室质控管理记录本(检验科)质控管理概述质量控制是医学检验中保证检验结果正确和可靠的关键环节之一。
2017年，我们检验科加强了对质控管理的重视，建立了详细的质控管理记录本，对每一个环节的质量控制进行系统记录，以保证每一个检验结果的准确性和可靠性。
质控管理记录标本采集标本采集是检验结果准确性的基础，因此我们对标本采集环节进行了详细的记录。
我们记录了标本采集的时间、标本采集者的姓名、标本接收信息等内容，以确保标本采集的规范性和准确性。
标本运输标本运输过程中，我们记录了标本发出的时间、运输路线、运输方式等信息。
同时，我们也对标本包装是否符合要求，标本是否被污染等情况进行记录，以保证标本运输过程中的准确性和安全性。
标本接收标本接收是检验流程中另一个关键的环节。
我们对标本接收者的姓名、接收时间、接收数据等信息进行记录。
我们还对接收到的标本是否符合要求，标本数量是否一致等情况进行了检查，以保证标本接收的准确性和完整性。
仪器校准和质控我们在记录本中详细记录了仪器校准和质控的过程。
我们每天都会进行仪器的校准和质控，并对校准和质控过程中出现的问题进行记录。
我们还记录了每个仪器的使用时间和仪器维护情况，确保仪器正常使用和准确性。
检验结果记录和审核检验结果的记录和审核对于检验结果的有效性和可靠性至关重要。
我们对检验结果的记录和审核进行了系统的记录，具体包括结果的录入人员、录入时间、审核时间、审核人员等。
我们还对审核过程中出现的问题作出了详细的记录，以保证检验结果的准确性和可靠性。
质控管理结果通过对质控管理过程的详细记录，我们得到了详实的质控数据信息，这些数据信息是我们改进质量管理的重要依据。
我们按照规定时间对检验结果进行统计，并对统计结果进行分析和评估。
同时，我们还不断改进质控方案，提高我们的质控管理水平。
通过2017年的质控管理记录本，我们对每一个检验的结果进行了全面、严密地把控。
我们将继续坚持科学的质控管理体系，让每一次流程都达到质控标准，提升检验水平，保障患者的健康。
科室质量控制记录本
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- -- 内页可以根据需求调整合适字体及大小--科室：年度：1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5 、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7 、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情允许谈话制度等。
2 、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。
3、加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6、治疗知情允许记录的规范性(包括住院病人72 小时内知情允许谈话记录，特殊检查、治疗的知情允许谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情允许谈话记录等)；7 、治疗的合理性(特殊是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)、其他重要环节管理、科室管理。
检验科质量控制记录表
检验科质量控制记录表1. 背景质量控制记录表是为了确保检验科的工作质量能够得到有效控制和管理而设计的。
通过记录和追踪检验科的工作过程和结果，可以及时发现和解决潜在的问题，提高工作质量和效率。
2. 目的本质量控制记录表的目的是记录并评估检验科的工作质量，包括各类项目的正确性、准确性和可靠性。
通过记录检验科的工作表现，可以修正和改进工作流程，确保提供准确可靠的检验结果。
3. 使用方法3.1 填写每次进行检验工作时，检验科人员应根据实际情况填写本质量控制记录表。
填写时应注意填写正确的信息和数据，确保数据的准确性和可靠性。
3.2 评估质量控制记录表可以用于评估检验科的工作质量和效率。
定期对记录表进行综合评估，包括项目的正确性、准确性和可靠性。
评估结果可用于改进工作流程和提高工作质量。
3.3 追踪质量控制记录表还可以用于追踪检验工作的过程和结果。
通过追踪记录表，可以快速了解项目的进展情况，并及时发现和解决潜在的问题。
追踪记录表还可以记录项目的历史数据，为日后的分析和评估提供参考依据。
4. 内容要求4.1 项目名称记录检验科所进行的各类项目的名称。
项目名称应准确描述检验内容，便于后续的识别和查询。
4.2 检验时间记录项目的具体检验时间，包括日期和具体时间段。
确保检验科的工作时间得到有效管理和规划。
4.3 检验人员记录负责进行检验工作的人员姓名或工号。
确保检验工作人员的责任和权限得到明确和落实。
4.4 检验结果记录检验项目的具体结果。
结果应准确可靠，便于后续的分析和评估。
4.5 备注记录检验项目的相关备注信息。
如遇到问题、异常情况等，应及时记录并备注说明，方便后续的处理和分析。
5. 总结质量控制记录表是确保检验科工作质量的重要工具。
通过填写、评估和追踪记录表，可以不断改进和提升检验科的工作质量和效率。
检验科人员应认真使用记录表，确保内容的准确性和可靠性，以提供高质量的检验工作结果。
检验科室每月质控记录范文模板检验科
检验科室每月质控记录范文模板检验科英文版Monthly Quality Control Record Template for LaboratoryIntroductionIn the fast-paced world of medical diagnostics, ensuring the accuracy and reliability of laboratory test results is paramount. This document outlines a monthly quality control (QC) record template for the laboratory, serving as a guide for consistent and effective QC practices.Template FormatDate of Record: [Insert Date]Testing Equipment Used: List the equipment used for testing, including their model numbers and calibration dates.Testing Reagents and Supplies: Specify the reagents and supplies used, including their expiration dates and lot numbers.QC Testing Procedures: Describe the QC testing procedures followed, including any specific steps or protocols.Test Results: Record the results of the QC tests, including any deviations or out-of-range values.Analysis and Corrective Measures: Analyze any deviations or issues observed and document the corrective measures taken.Comments and Suggestions: Include any additional comments or suggestions for improving QC practices.Importance of QCRegular QC testing ensures that the laboratory equipment, reagents, and procedures are functioning optimally, minimizing the chances of errors or inaccuracies in test results. It also helps identify any potential problems early, allowing for timely corrective measures.ConclusionAdhering to a standardized monthly QC record template for the laboratory is crucial for maintaining the accuracy and reliability of test results. By consistently documenting QC testing procedures, results, and corrective measures,laboratories can ensure patient safety and confidence in their diagnostic services.中文版检验科室每月质控记录范文模板检验科引言在医学诊断快速发展的今天，确保实验室测试结果的准确性和可靠性至关重要。
科室质控管理记录本
科室质控管理记录本科室质量与安全管理小组人员组成：科室要求所有人员参与质量与安全管理，科主任担任组长，副主任和护士长担任副组长。
职责：科室质量与安全管理小组工作职责包括以下几点：1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，并实时监测本科室医疗和护理质量。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，并制定和完善科室质量与安全管理相关制度，督促落实。
3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度和各级人员岗位职责的落实情况。
对存在的问题提出整改意见，并根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
每月定期召开科室质量与安全管理例会，由科主任主持，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，并提出改进措施。
所有管理资料都会记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，以体现持续改进成效。
积极参与、配合医院质量考核组、XXX的质量检查等相关工作。
科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
科室质控管理记录本检验科
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量和平安治理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量和平安治理小组一、人员组成：各科室质量和平安治理要求全员参加，科主任为第—责任人，担当组长，副主任任副组长。
.二、职责〔一〕科室质量和平安治理小组工作职责1、在医院各级质量和平安治理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室诊治、护理质量和平安治理工作，对本科室诊治和护理质量实时监测。
.2、依据医院质量和平安治理要求，结合本科室的质量治理特点，制定、形本钱科室质量和平安治理目标、小组年度工作打算、年终总结，制定并完善科室质量和平安治理相关制度并催促落实。
.3、每月至少组织一次科室质量和平安治理小组活动，全面排查和梳理科室质量和平安隐患，查找诊治活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作标准，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情形，对存在的问题提出整改意见，依据检查情形确定科室工作人员的奖惩，完成科室质量连续改进。
4、依据医院要求的质量治理指标，搜集整理和分析科室质量和平安治理相关指标和数据，并能熟练掌握和灵敏运用相关质量治理方法和工具进行科室质量治理。
5、专心贯彻落实医院有关质量和平安的相关要求，准时通报医院质量治理信息，严格执行各项诊治、护理制度，提高诊治质量，保证诊治平安。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项诊治质量治理规章制度，对科室医护人员进行质量和平安教育，提高医护人员诊治危险、平安责任意识以及质量治理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量和平安治理例会，汇总各项质控员工作，运用质量治理工具〔PDCA循环〕进行质量和平安治理，分析探讨科室质量治理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的治理资料，表达连续改进成效。
并记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中。
8、积极参加、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
〔二〕科室质量和平安治理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量和平安治理第—责任人，负责制定科室质量和平安治理工作打算，并组织实施。
2017科室质控管理记录本(检验科).doc
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
(完整word版)检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)
质量与安全管理小组工作记录本
科室：__________
年度：__________
检验科质量与安全管理小组
科室医疗质量质量与安全小组成员：
组长：
成员：质控员：
科室质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6 人组成；科主任
是科室质量与安全管理第一责任人。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组
织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
月
份
质
量
与
安
全
管
理
团
队
活
动
记
录
日期：年月
主持人：
参加人员：检验科全体工作人员记录者：
本次活动主题：
活动内容及结果：
存在问题及原因分析:
改进措施：（措施应为能够实施）（手写）。
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喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。
（三）质控员职责1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。
2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。
定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。
4、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。
5、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。
每日巡检设备，包括设备状态及机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常围），尤其对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。
积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。
定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室围消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。
6、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。
7、医技科室室室间质控员：在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理各项任务，并做好工作记录，认真开展室质控，参加卫生部、卫生厅两级检查项目和临床输血相关性检测室间质控，定期评价室室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。
8、医技科室操作规质控员：在组长的带领下，严格执行各项规章制度和技术操作规，定期组织培训，定期检查并指导本科室技师的操作，并做好记录和分析，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
9、医技科室图像质量及报告质控员：在组长的带领下积极开展科室图像质量评价活动，组织科室集体学习并严格执行报告签发审核制度，定期进行检查阳性率的统计分析，定期检查科室报告质量，并做好记录和分析，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
三、科室质量与安全管理小组会议1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。
每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。
2．会议主要讨论和决议以下容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况。
（3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况。
（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。
3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。
因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。
4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
科室质量与安全管理持续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。
字迹清晰，及时记录。
3、每年度科室要制订年度质量控制计划。
4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。
5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。
6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。
7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。
2017年科室质量与安全管理工作计划医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：2月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：3月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：4月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：5月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：6月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：7月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录指标分析（与上月或上年同期比对）：8月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录主持人：参加人员（手签）：一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与数据。
（每季度至少一次）请将图表及分析容附在此页。
医技质量指标质控工作记录。