先心病护理查房

八、临床表现
• 2、体征
• （1）心前区轻度隆起
• （2）胸骨左缘第2~4肋间能扪及收缩期震颤，并闻及Ⅲ级 以上粗糙响亮的全收缩期杂音。高位漏斗部缺损者，杂音 与震颤位于第2肋间。听诊肺动脉瓣区第二音明显亢进； 分流量大者心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音；肺 动脉高压导致分流量减少者，收缩期杂音逐渐减轻，甚至 消失，而肺动脉瓣区第二音亢进分裂明显，并可伴肺动脉 关闭不全的舒张期杂音。 • （3）发育迟缓和不良。
• 4、导管伞堵法是治疗室间隔缺损的新方法，该方法创伤 小，但目前仅适用于严格选择的病例。
柔敏捷，避免损伤呼吸道粘膜，吸痰前将氧浓度调至70%上， 每次吸痰不超过15秒，以免机体缺氧。若心电图出现异常 或血氧饱和度持续下降应立即停止吸痰。 • 3、予雾化吸入，以减轻气管插管拔管后引起的喉头水肿， 降低痰液粘稠度；同时指导患儿有效咳嗽咳痰，定时做深 呼吸动作。 护理评价：患儿术后氧饱和度在正常范围内，未出现缺氧症 状。 P2 清理呼吸道低效 E 术后虚弱、咳嗽无力 S ①病员不能有效排痰 • ② 呼吸频率26次/分，节律及深度异常。 护理目标: 1、患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰。
二、针对病员生理、心理、社会，提出如下 护理诊断：
☆ 术前护理诊断： P1 活动无耐力 E 心脏血流动力学异常有关 S 劳累后气促、心悸，严重时出现心力衰竭 护理目标：患儿术前不出现心力衰竭。 护理措施：1、嘱患儿减少活动量，适当休息。 2、密切观察患儿有无出现心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。 密切监测患儿体温，有无出现劳累后气促、心悸等，发现 医生及时报告医生，并遵医嘱实施强心、抗炎等对症、支 持治疗。
• 患者系足月顺产，母乳喂养。患者既往体健，否认肝炎、 结核病史。无糖尿病史。无药物、食物过敏史。无手术、 外伤、输血史。长期在外地打工。无吸烟、饮酒嗜好，否 认冶游史。家族中无类似病史。 • 查体：入院查体：T：36.2℃ P 74次/分 R 21次/分 BP 100/60mmHg ,步入病房，发育正常，营养欠佳，精神欠佳， 神清，查体合作，皮肤温度适中，弹性可，未见黄染及出 血点瘀斑；全身浅表淋巴结未及；头颅五官无畸形，头发 分布均匀。眼睑无下垂，眼结膜无充血，巩膜无黄染，眼 球活动自如。鼻外形正常，副鼻窦无压痛，乳突区无压痛， 听力好。口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈无 抵抗，颈静脉充盈，肝颈征阴性，甲状腺无肿大，气管无 偏移。
2、家属在24小时内能协助患儿咳嗽、排痰。 3、患儿术后24～48小时内不出现缺氧症状。 护理措施: 1、患儿返回病房病情稳定后抬高床头30～40°， 予以吸氧3～4L/分。 2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰，（患儿咳嗽时站在患儿 健侧，双手抱在伤口部位，支托固定伤口，以减轻咳嗽时 引起的疼痛。 3、翻身、扣背，使肺叶、肺段处的分泌物流至支气管中咳出。 4、严密观察患儿呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及有 无缺氧症状。 护理评价：患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰，家属能协 助病员咳嗽、排痰 P3 疼痛
• 三、健康教育 • 术前健康教育： • 1、入院指导：介绍病区环境，科室制度，相关医护人员, 嘱24小时留陪伴，防火、防盗、防坠床等意外发生，以消 除患者陌生及紧张感，建立良好的护患关系。 • 2、疾病知识介绍：室间隔缺损是常见的先天性心脏病， 室间隔在胎儿期因发育不全，在左右心室之间形成异常交 通。室间隔缺损引起血液自左向右分流，导致血流动力学 异常从而引起相应的临床症状及体征。经过手术后，能够 达到治愈的效果。 • 3、术前注意事项：术前夜10:00之后禁食，00:00之后禁 饮水，予开塞露1支塞肛后肌注安定1支，术前肌注麻醉前 用药，向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效等。
☆术后护理诊断：
P1 低效性呼吸型态 E ①缺氧、手术、麻醉影响。②术后伤口疼痛不敢深呼 吸 S ①呼吸节律及深度异常。 ②氧饱和度低 护理目标:1、患儿术后氧饱和度在正常范围内，不出现缺氧 症状。 护理措施:1、密切观察病情：患者有无发绀、鼻翼煽动、点 头状或张口呼吸，注意呼吸的频率、节律、深浅和呼吸音， 定时听诊呼吸音并记录。 2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物， 以防止分泌物堵塞气道导致肺不张。呼吸道分泌物多且粘 稠者，先向气管内滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰动作要轻
2、理解、同情病人的感受，与病人、家属一起分析恐惧产 生的原因，对病员及家属提出的问题予明确、有效解释。 3、向家属讲解疾病方面知识，说明手术的必要性，举出相 同病例好转的例子，增强病员战胜疾病的信心。
4、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法，如看书、看报、
听音乐等。 5、嘱家属做好病人心理舒导，给予病人关心和心理支持。 护理评价: 1、入院后第三天患儿及家属恐惧症状缓解。 2、家属对疾病相关知识了解并能积极配合治疗 及护理工作。
九、辅助检查
• 心电图检查：缺损小者心电图正常或电轴左偏；缺损大者 左心室高电压、肥大或左右心室均肥大。重度肺动脉高压 时，显示双心室肥大、右心室肥大或伴劳损。 • 胸部X线检查：肺纹理增多提示左向右分流使肺血流量增
多；重度梗阻性肺动脉高压时，肺门血管影明显增粗，肺
外周纹理减少，甚至肺血管影呈残根影。 • 超声心动图检查：左心房、左心室内经增大。
• 胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。 • 无口唇发绀、杵状指（趾）。心界向左下扩大，心率74次 /分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅳ/6级粗糙响亮的 吹风样收缩期杂音，可触及震颤。P2轻度亢进。腹平软， 无肌紧张及压痛反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠 鸣音正常，脊柱四肢无畸形、叩痛及杵状指，双下肢无水 肿，生理反射存在，病理反射未引出。心脏彩超：先心病 室间隔缺损（膜周型）室水平左向右分流 左心增大 缺损 约10.1mm，LV66mm，LA36mm，AO 25mm，EF64%，FS30%。
三、定义
室间隔缺损：是指室间隔在胎儿期因发育不全，在左 右心室之间形成异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分 流，导致血流动力学异常。
四、病因：
• 是由于胎儿期两心室之间的间隔发育异常而导致。近年来 研究认为主要原因与以下因素有关： • 宫内环境因素 • 母体情况 • 遗传基因
五、分类
膜部缺损
• 4、饮食指导：患者存在营养不良，嘱患者进食高热量、 高蛋白、高维生素易消化饮食，少食多餐，多吃蔬菜水， 保持大便通畅。 • 5、用药指导：术前予非洛地平缓释片、健胃消食口服液、 黄芪颗粒口服，向患者告知用药的名称、目的、用法、疗 效、副作用等。 • 6、休息与活动：适当活动，以不出现心累、气促为宜。 • 术后健康教育： • 1、饮食指导：同术前。 • 2、用药指导：术后予肺力咳合剂、氨酚曲马多片、右旋 糖酐铁片、健胃消食口服液口服，向患者告知用药的名称、 目的、用法、疗效、副作用。 • 3、休息与活动：在拔除心包及纵隔引流管后可适当下床 活动，以不出现心累、气促为宜，出院后逐渐增加活动量， 半年内不宜从事体力劳动。 • 4、注意保暖、防止感冒，当出现发热症状时及时就诊。
•护理措施：1、密切观察病情变化，出现呼吸困难、发绀、
• 大汗、血压下降、咳粉红色泡沫痰等症状时及时报告医生。 • 2、立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流， 减轻心脏负荷。 • 3、予高流量吸氧6~8L/min，病情严重者予面罩吸氧或使 用呼吸机。给氧时在湿化瓶加入50%的酒精，有利于消除 肺泡内的泡沫。 • 4、遵医嘱使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂、并 吸出气管内分泌物。 • 5、心理护理：恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增 高，使呼吸困难加重，应嘱咐家属多安抚患儿。 • 护理评价：患儿术后无急性左心衰竭及肺功能不全发生 • P5 自理缺陷
• E 手术后留置管道、疼痛有关 • 护理目标：患者自理能力恢复前满足其生活所需。 • 护理措施：1、尊重患者自尊心，做好心理护理，告知患 者目前的不自立只是暂时的，鼓励患者树立战胜疾病的自 信心。 • 2、做好生活护理，如口腔护理及皮肤护理等，同时注意 保护患者的隐私。 • 3、协助患者翻身，保持适当的卧位，满足患者的正当需 求。 • 4、必要时协助患者进食、服用口服药物等。 • 护理评价：患者生活、心理需求得到满足。 • P6潜在并发症：感染 • E ①手术创伤 ②术后痰液在肺部淤积导致感染 ③留 置尿管 ④术后不能正常进食
七、临床表现
• 缺损小者无症状，缺损大者在出生2~3个月后即开始出现 症状。 • 1、症状 • （1）婴儿期可反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。但 随生长发育缺损逐渐缩小，症状亦逐渐减轻，2岁后症状 好转，但常见劳累后气促、心悸。 • （2）进行性阻塞性肺动脉高压者，幼年即可出现发绀和 右心衰竭。
S ①患儿体温身高 ②切口化脓 ③呼吸困难，气促④尿痛、 排尿困难等
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• 护理目标：患儿术后无感染发生。 • 护理措施：1、保暖，避免受凉。密切监测患儿体温，发 现异常及时报告医生。 • 2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰。 • 3、保持口腔卫生清洁，减少口腔内细菌的生长繁殖。 • 4、保持敷料清洁，敷料脱落、被渗液打湿时及时报告医 生予以更换，以免细菌滋长。 • 5、保持尿管通畅，避免扭曲，折叠。安置尿管时注意无 • 菌操作。将尿袋放置在低于尿道口的位置，避免逆行性感 染。 护理评价：患儿术后未出现任何感染。
漏斗部缺损
肌部缺损
六、病理生理
• 室间隔缺损时，左心室血液向右分流，分流量取决于两侧 心室间的压力阶差、缺损大小和肺管阻力。肺动脉压力随 右心负荷增大而逐渐增高。早期肺小动脉痉挛，管壁内膜 和中层增厚，阻力增加，导致梗阻性肺动脉高压，左至右 分流量明显减少，后期出现右向左分流。导致 Eisenmenger综合征（ 广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺 损，导致重度肺动脉高压,产生右向左分流或双向分流而 出现发绀的先天性心脏病。）。
P2 恐惧 E ①对手术及治疗效果担心。 ②对疾病知识缺乏 S ①患儿烦躁不安 ② 家属反复询问病情 护理目标：1、入院后三天内患儿不存在烦躁现象。 2、入院后三天内家属能说出应对焦虑的方法， 焦虑感减轻 。 护理措施：1、向家属介绍主管医生及护士、病房环境、同 病室病友及有关规章制度，帮助病员尽快适应环境，产生 信赖及安全感。
室间隔缺损病人的护理查房
心胸外科
一、病史汇报
• 患者，赵XX，女，25岁，已婚，农民，因“发现心脏 杂音2+年”，于2013年2月21日09:59分入院，入院前2+ 年，患者体检时发现“心脏杂音”。在当地医院检查， 考虑“先心病”，建议手术治疗。当时，未引起患者重 视，未行相应诊治。此后，心脏杂音一直存在。入院前1 周，患者感冒后感心慌、胸闷、气促，活动后加重。在 当地医院就治，病情好转后出院。为明确诊治于2月21日 收住我科准备手术。患病以来，患者精神、食欲欠佳， 活动耐量较正常同龄人欠佳，无活动后蹲踞现象，无口 唇发绀、杵状指（趾），无胸、腹部疼痛，晕厥，体重 无明显变化。
十、处理原则
• 1、缺损小、无血流动力学改变者，可暂观察，部分病例 可自行闭合。 • 2、缺损大、分流量大于50%或伴肺动脉高压的婴幼儿，应 早期在低温体外循环下行心内径直视修补术。合并心力衰 竭或细菌性心内膜炎者需控制后才能手术。 • 3、严重肺动脉高压、有右向左逆分流者，即Eisenmenger 综合征者禁忌手术。
E ①手术创伤 ②家属协助翻身技术缺乏 ③咳嗽时引起疼痛 护理目标：患儿术后三天内疼痛缓解。 护理措施：1、向患儿、家属讲解疼痛是手术常见的临床症状。 2、指导家属为患儿翻身时使病员卧位舒适，减轻疼痛。 3、患儿咳嗽时按压伤口以减轻疼痛。 4、遵医嘱使用镇痛药。 5、分散患儿注意力，如玩玩具、看电视等。 护理评价：病人术后第三天疼痛明显缓解。 P4 潜在并发症：急性左心衰竭、肺功能不全 S 呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰 •护理目标：患儿术后不出现急性左心衰竭及肺功能不全