颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺可用于：

（1）置入短导管作静脉输液；

（2）置入中心静脉导管；

（3）在婴幼儿可经此静脉抽取血样；

（4）置人Swan-Ganz漂浮导管。

1.解剖：颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，与颅底出颈静脉孔成为颈内静脉。同侧颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉。颈内静脉与颈动脉及迷走神经共同被包裹在颈动脉鞘内。颈内静脉起始部位于颈动脉后方稍外侧，然后降至该动脉前外侧。颈内静脉的末端，由胸锁乳突肌的肌筋膜，将其固定于该肌的胸骨头和锁骨头所行成凹陷的后方。颈内静脉后方为颈椎前筋膜、肌肉和颈椎横突。该静脉末端的后方是锁骨下动脉及其分支以及膈神经、迷走神经和胸膜顶。血流增加时颈内静脉可充盈膨胀。胸导管注入左颈内静脉与锁骨下静脉的交角处。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一条直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，故临床上多选右颈内静脉插管。

2.进路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。依静脉穿刺点与肺顶之间的相互关系，可分为高位和低位进路。高位进路有避免发生气胸的优点。在锁骨上缘与胸锁乳突肌内、外二头形成的三角形之顶点或其上进针行静脉穿刺者为“高位”，在该三角形顶之点下进行静脉穿刺者为“低位”。环状软骨约位于该三角形顶点水平。

①前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开约3cm 于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°-45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此外，也可在颈动脉三角处触及颈总动脉，在搏动的外侧旁开0.5-1.0cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°-40°角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

②中路：胸锁乳突肌下端胸骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾段。如未成功，针尖向外偏斜5°-10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。如胸锁乳突肌标志不清楚，可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行于锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方约1-1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°角，指向尾段前进。一般刺入2-3cm即入静脉；如不成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。

③后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2-3横指作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部垫高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上

窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。