危重患者的血流动力学监测-协和

Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964
反映前负荷
----静态与动态指标
static
• • • • RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDA
dynamic
•inspiratory decrease in RAP [RAP]
•expiratory decrease in arterial systolic pressure [∆down]
心率
休克的血流动力学分类
MAP=CI*SVRI
• 低动力型休克
• 高动力型休克
MAP=CI*SVRI
CI 一
三
二
四
SVRI
休克的分类
• 低血容量性
• 心源性 • 分布性 • 梗阻性
各种休克的血流动力学特征
分类
低血容量性
低动力性
高动力性
心源性
百度文库
梗阻性
分布性
前负荷
↓ ↓ ↓
↑ →
？？
↑ ↑
后负荷
↑ ↑
VO2
Optimal EO2 = 40% 30%
SvO2
Critical DO2 & EO2 DO2
血乳酸范围
• 重症患者乳酸正常值 < 2mmol/l
• 高乳酸血症 定义为2 – 5 mmol/l • 乳酸性酸中毒> 5mmol/l伴有代谢性酸中毒
乳酸性酸中毒的原因及分类
• 代谢紊乱
• 组织缺氧
床旁血流动力学监测
脉波连续心排血量(PiCCO)监测
北京协和医院ICU 隆云
• 基本理论
• 容量反应性-----动态指标 • 器官平衡------EVLWI/PVPI • 治疗终点----SvO2/ScvO2 乳酸
我才不管别人说 什么，我关心的 是….
心功能评价
后负荷
心输出量 心肌收缩力
前负荷
↑ ↑
？？
↓ ↓ ↓
心肌收缩性
↑ ↑
↓ ↓ ↓
？？
↑ ↓
顺应性
→
↓ ↓ ↓
？？
→ ↓
A Continuum to Severe Disease
Golden Hour and Silver Day
• Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs • Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.
•respiratory changes in pulse pressure [PP] •respiratory changes in aortic blood velocity [Vpeak]
容量反应性（Fluid Responsiveness）
• Significant SV/CO↑after Fluid challenge
血流动力学支持
低血容量性休克 补充循环容量
梗阻性休克
解除梗阻
心源性休克的ABC理论
CI
D
A
B
C PAWP
感染性休克的特征
• 充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血 管活性药
• 循环高动力状态与组织缺氧共存
感染性休克的支持
• 充足的液体复苏
• 充足的氧输送 • 血管收缩药 • 组织水平缺氧
理想的血流动力学监测
LA
LV
Temperatur e
injection
time
Surface =
Cal. x Stroke volume
PICCO测定的参数
脉波连续测定 • 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) • 动脉压(AP) • 心率(HR) • 每搏量(SV)及指数(SVI) • 每搏量变化(SVV) • 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) 热稀释法 • 心输出量(CO)及指数(CI) • 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) • 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) • 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) • 心功能指数(CFI)
• 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常
Cohen and Woods • Type A poor tissue perfusion • Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion
早期乳酸清除率
从初始发现到６hr乳酸下降的百分比
• 119pts with severe sepsis or septic shock Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, • Survivors & nonsurvivors
•SvO2 •LACTATE •Tissue O2 & CO2
SvO2的含义
VO2 SvO2=SaO2
CO*Hb*13.4
↓SvO2 = 缺氧
低张性 组织性 等张性 循环性
氧需与氧输送
氧需
death
life
阈值
氧输送
SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance
• 持续、可重复性
• 简洁、微创 • 人文---反应性 • 器官平衡
Central venous catheter
Thermodilution femoral arterial catheter
跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法
中心静脉 冰水注射 股动脉导管
持续血温监测
EVLW
RA
RV
Pulmonar 肺血容积 PBV
评价肺水肿原因
• 心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI)
Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure…. but is not wedge pressure (PAOP)
Chest 2007;131;964-971
38.1 ± 34.6 vs. 12.0 ± 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04)
Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642
血乳酸与氧输送
依赖区.
氧需
非依赖区
乳酸
阈值氧输送
氧输送
治疗评估，再治疗再评估
小结
• 血流动力学类型 • 容量反应性 • 器官平衡---血管通透性 • 隐匿性低灌注
血压正常时的休克
MAP ~ SVR X CO
Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988
隐匿性低灌注
• 血压不是复苏的终点
•尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示 隐匿性低灌注，预示患者的预后不良
•在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者 预后
治疗终点
• CVP
• MAP • CO
SV/CO
Ventricular Preload
右房压与容量反应性
单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉
右室舒张末期容积指数
RVEDVI<90 mL/m2 a high rate of response RVEDV index >138 mL/m2 the lack of response
PPV (%) before fluid
infusion
nonresponders n = 24
13%
responders n = 16
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8
血管外肺水与液体复苏
early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.
感染性休克中与预后相关的血流动力学参数
Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:1066–1071
早期集束化治疗
• • • • • • • • • 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏 (20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持 MAP≥65mmHg； 液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压<30cmH2O
肺动脉楔压
所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值
影响静态指标的因素
• PEEP • 三尖瓣返流 • 血管活性药物 • 右室功能不全
• 心室顺应性
• 液体分布
无反应组的原因
• 高静脉系统顺应性
• 低心室顺应性 • 心室功能障碍
动态指标与容量反应性
PPmax
PPmin
Arterial Pressure
Inflammatory vs cardiogenic pulmonary edema
PVPI=EVLWI / PBV
Surviving Sepsis Campaign
A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597