重度颅脑损伤病人的护理 ppt课件.ppt
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2、吸氧，密切观察患者意识、生命体征及 瞳孔的变化，发现患者出现病情变化时应立即 通知医生
3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗 4、准确控制补液量及补液速度，记录24H出 入量 5、保持两便通畅
护理问题及护理措施
P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿
2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道护理
护理问题及护理措施
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障 碍有关 I1:1、头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或 气管插管术或气管切开术
2、备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅 3、观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情 况及时通知医生并处理
护理问题及措施
P2：D潜es在ign并发症：颅内压增高 I2:1、绝对卧床，适当抬高床头15—30°
2、密切观察患者各项血液、体液检查，遵医嘱合理 添加电解质 3、严格控制出入液量
护理问题及护理措施
P9：口腔黏膜完整性受损：与外伤有关 I9：1、每日用生理盐水进行口腔护理两次，口腔护理
时应动作轻柔 2、观察口腔黏膜的变化，破溃处遵医嘱可使用锡
类散外用 3、注意口腔有无异味及有无黏膜白斑，正确留取
重度颅脑损伤病人的护理
病史介绍（一）
外二科，16床，刘各强，男，70岁，既往有糖尿病病 史10余年，高血压病史约3年。左眼结膜炎后瘢痕形成。 2015年12月03日09:39患者因头部外伤后疼痛半小时入院， 头颅CT示脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿，右颞 骨骨折，右侧头皮血肿。入院途中患者呕吐数次，呕吐物 为胃内容物，患者入院时T35.8℃，P80次/分，R19次/分， BP180/80mmHg，神志清，GCS评分8分（睁眼反应2分+语言 反应2分+运动反应4分），左眼结膜炎后瘢痕形成，瞳孔无 法观察。右侧瞳孔直径约3mm对光反应灵敏。四肢刺痛屈曲 ，躁动明显，Braden评分16分，跌倒坠床风险评分6分。遵 医嘱给予I级护理，禁饮食，持续吸氧，心电监护。留置导 尿通畅，尿色淡黄。遵医嘱给予合理使用脱水、止血、护 胃、镇静药物等药物治疗，严密观察患者神志、瞳孔、生 命体征的变化，保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器，加强 床边看护，使用约束带约束。
病史介绍（二）
12月3日患者实验室报告凝血酶原时间 14.7s,D-D聚体10.85ug/ml.考虑为急性出血应 急反应所致。遵医嘱应用止血药物。 12月4日患者今日神志呈浅昏迷，GCS评分6分 ，考虑为脑水肿导致。复查CT出血量未明显增 多。遵医嘱继续观察患者意识瞳孔及肢体活动 变化。患者T:38摄氏度左右，遵医嘱给予温水 擦浴，头部冰敷。 12月5日 患者血糖18.5mm/l遵医嘱给予静 脉营养液内加入胰岛素。 12月6日遵医嘱给予置胃管，鼻饲流质食物 200ml/qd.患者无呛咳，无恶心呕吐，腹泻等 。遵医嘱给予应用脱水利尿药物。
护理问题及护理措施
P10：便秘：与进食无渣饮食，绝对卧床
有
关
I10：1、了解患者饮食排泄习惯
2、给予患者以脐为中心顺时针按摩下腹部
3、遵医嘱予以肥皂水灌肠，密切观察患者 排泄物情况
4、指导予以高纤维素食物的摄入
护理措施及护理问题
P12：进食模式的改变：与留置胃管有关 I12：1、班班交接胃管的深度，妥善固定胃管，避免胃管
扭曲、受压 2、保持胃管通畅，喂食前应回抽胃管，确定胃管在
胃内方能喂食 3、观察胃管的色、量及性质，发现异常情况时及时
通知医生 4、定时更换胃管胶布，观察鼻尖皮肤情况
护理问题及护理措施
P13：营养低于机体需要量：与昏迷不能经口进食有 关
I13：1、指导家属提供营养丰富的流质饮食，喂养时 应遵循由少到多，由稀到稠的原则，注意食物的 清洁、温度及喂注时的速度 2、正确评估患者的营养状况，观察血浆白蛋白、 血红蛋白指标及皮下脂肪的厚度，出现腹泻时可 适当减少牛奶的摄入量 3、正确输血及静脉营养的供给
护理问题及护理措施
P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估
2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持床单位及衣 物的平整
3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发生压疮部 位
4、约束肢体适时放松，并观察约束部位皮肤情况 5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸
护理问题及护理措施
病史介绍（三）
12月7日遵医嘱给予鼻饲流质食物 200ml/q8h,给予0.9%NS10Ml，沐舒坦30mg 雾化吸入q8h. 12月11日，患者突发呼吸急促，血氧饱和度 90%,癫痫持续发作。因病情需要立即转入Icu 继续接受治疗。
主要护理问题
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 P2：潜在并发症：颅内压增高 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主翻身有关 P5：有受伤的危险：与躁动有关 P6：有肺部感染的危险：与长期卧床有关 P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关。 P8：便秘：与进食量少，卧床有关 P9：水、电解质紊乱：与不能进食有关。 P10:进食模式的改变：与留置胃管有关。 P11：营养低于机体需要量
咽拭子标本，出现口腔感染时可使用1%-3%的碳酸 氢钠棉球清洗口腔。 O9:2014.1.17患者口腔破溃处愈合
护理问题及护理措施
P6：有肺部感染的危险：与患者昏迷呕吐误吸有关。 I6:1、保持病室空气流通，定时开窗通风，保持适宜
的温湿度 2、准确记录患者体温变化，出现病情变化时及时 处理 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，定时翻身拍背 吸痰 4、遵医嘱合理使用抗生素治疗 5、遵医嘱留取血培养标本，观察患者实验室检查 结果
P5：有受伤的危险：与患者躁动有关 I5：1、床旁使用护栏，设陪护一人，加强看护，防
止患者受伤及坠床的发生 2、使用约束带行保护性约束，适当放松约束部
位，观察约束部位的皮肤及末梢血运情况 3、保持病室安静，避免不良刺激 4、遵医嘱必要时使用镇静剂，观察用药后的效
百度文库果及反应
护理问题及护理措施
P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关 I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况
3、遵医嘱给予脱水降颅压治疗 4、准确控制补液量及补液速度，记录24H出 入量 5、保持两便通畅
护理问题及护理措施
P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿
2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道护理
护理问题及护理措施
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障 碍有关 I1:1、头偏向一侧，必要时应留置口咽通气道或 气管插管术或气管切开术
2、备好吸引装置，吸痰，保持呼吸道通畅 3、观察患者血氧饱和度的情况，发现异常情 况及时通知医生并处理
护理问题及措施
P2：D潜es在ign并发症：颅内压增高 I2:1、绝对卧床，适当抬高床头15—30°
2、密切观察患者各项血液、体液检查，遵医嘱合理 添加电解质 3、严格控制出入液量
护理问题及护理措施
P9：口腔黏膜完整性受损：与外伤有关 I9：1、每日用生理盐水进行口腔护理两次，口腔护理
时应动作轻柔 2、观察口腔黏膜的变化，破溃处遵医嘱可使用锡
类散外用 3、注意口腔有无异味及有无黏膜白斑，正确留取
重度颅脑损伤病人的护理
病史介绍（一）
外二科，16床，刘各强，男，70岁，既往有糖尿病病 史10余年，高血压病史约3年。左眼结膜炎后瘢痕形成。 2015年12月03日09:39患者因头部外伤后疼痛半小时入院， 头颅CT示脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿，右颞 骨骨折，右侧头皮血肿。入院途中患者呕吐数次，呕吐物 为胃内容物，患者入院时T35.8℃，P80次/分，R19次/分， BP180/80mmHg，神志清，GCS评分8分（睁眼反应2分+语言 反应2分+运动反应4分），左眼结膜炎后瘢痕形成，瞳孔无 法观察。右侧瞳孔直径约3mm对光反应灵敏。四肢刺痛屈曲 ，躁动明显，Braden评分16分，跌倒坠床风险评分6分。遵 医嘱给予I级护理，禁饮食，持续吸氧，心电监护。留置导 尿通畅，尿色淡黄。遵医嘱给予合理使用脱水、止血、护 胃、镇静药物等药物治疗，严密观察患者神志、瞳孔、生 命体征的变化，保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器，加强 床边看护，使用约束带约束。
病史介绍（二）
12月3日患者实验室报告凝血酶原时间 14.7s,D-D聚体10.85ug/ml.考虑为急性出血应 急反应所致。遵医嘱应用止血药物。 12月4日患者今日神志呈浅昏迷，GCS评分6分 ，考虑为脑水肿导致。复查CT出血量未明显增 多。遵医嘱继续观察患者意识瞳孔及肢体活动 变化。患者T:38摄氏度左右，遵医嘱给予温水 擦浴，头部冰敷。 12月5日 患者血糖18.5mm/l遵医嘱给予静 脉营养液内加入胰岛素。 12月6日遵医嘱给予置胃管，鼻饲流质食物 200ml/qd.患者无呛咳，无恶心呕吐，腹泻等 。遵医嘱给予应用脱水利尿药物。
护理问题及护理措施
P10：便秘：与进食无渣饮食，绝对卧床
有
关
I10：1、了解患者饮食排泄习惯
2、给予患者以脐为中心顺时针按摩下腹部
3、遵医嘱予以肥皂水灌肠，密切观察患者 排泄物情况
4、指导予以高纤维素食物的摄入
护理措施及护理问题
P12：进食模式的改变：与留置胃管有关 I12：1、班班交接胃管的深度，妥善固定胃管，避免胃管
扭曲、受压 2、保持胃管通畅，喂食前应回抽胃管，确定胃管在
胃内方能喂食 3、观察胃管的色、量及性质，发现异常情况时及时
通知医生 4、定时更换胃管胶布，观察鼻尖皮肤情况
护理问题及护理措施
P13：营养低于机体需要量：与昏迷不能经口进食有 关
I13：1、指导家属提供营养丰富的流质饮食，喂养时 应遵循由少到多，由稀到稠的原则，注意食物的 清洁、温度及喂注时的速度 2、正确评估患者的营养状况，观察血浆白蛋白、 血红蛋白指标及皮下脂肪的厚度，出现腹泻时可 适当减少牛奶的摄入量 3、正确输血及静脉营养的供给
护理问题及护理措施
P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估
2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持床单位及衣 物的平整
3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发生压疮部 位
4、约束肢体适时放松，并观察约束部位皮肤情况 5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸
护理问题及护理措施
病史介绍（三）
12月7日遵医嘱给予鼻饲流质食物 200ml/q8h,给予0.9%NS10Ml，沐舒坦30mg 雾化吸入q8h. 12月11日，患者突发呼吸急促，血氧饱和度 90%,癫痫持续发作。因病情需要立即转入Icu 继续接受治疗。
主要护理问题
P1：有窒息的危险：与口鼻腔大量出血，意识障碍有关 P2：潜在并发症：颅内压增高 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 P4：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主翻身有关 P5：有受伤的危险：与躁动有关 P6：有肺部感染的危险：与长期卧床有关 P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关。 P8：便秘：与进食量少，卧床有关 P9：水、电解质紊乱：与不能进食有关。 P10:进食模式的改变：与留置胃管有关。 P11：营养低于机体需要量
咽拭子标本，出现口腔感染时可使用1%-3%的碳酸 氢钠棉球清洗口腔。 O9:2014.1.17患者口腔破溃处愈合
护理问题及护理措施
P6：有肺部感染的危险：与患者昏迷呕吐误吸有关。 I6:1、保持病室空气流通，定时开窗通风，保持适宜
的温湿度 2、准确记录患者体温变化，出现病情变化时及时 处理 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，定时翻身拍背 吸痰 4、遵医嘱合理使用抗生素治疗 5、遵医嘱留取血培养标本，观察患者实验室检查 结果
P5：有受伤的危险：与患者躁动有关 I5：1、床旁使用护栏，设陪护一人，加强看护，防
止患者受伤及坠床的发生 2、使用约束带行保护性约束，适当放松约束部
位，观察约束部位的皮肤及末梢血运情况 3、保持病室安静，避免不良刺激 4、遵医嘱必要时使用镇静剂，观察用药后的效
百度文库果及反应
护理问题及护理措施
P7：水、电解质紊乱：与呕吐有关 I7:1、观察患者精神状态及皮肤情况