护理院感质控考核标准

护理院感质控考核表

考核项目分值考核方法扣分原因扣分实得分

1、健全医院感染管理制度，定期组织培训考核4

1、查看制度是否齐全

2、查看培训及考核记录

3、提问1-2名护士院感相关知识

（1）制度及资料不齐全 1

（2）无定期组织培训考核，参加人员无签字 1

（3）护士院感相关知识不熟悉 1

（4）护士院感相关知识不知晓 1

2、严格执行无菌技术操作规范11 1、现场查看一名护士加药、注射

是否规范

2、查看抗菌药、化疗药是否现配

现用

3、查看抽出、开启的药液及治疗

巾等是否注明时间，有无过期

（1）加药、注射不规范 1

（2）操作跨越无菌区 1

（3）溶媒无注明开启时间 1

（4）溶媒开启大于4小时 1

（5）抽取的药液无注明时间 1

（6）抽取的药液大于2小时 1

（7）稀释的肝素钠液体无注明时间 1

（8）稀释的肝素钠液体大于4小时 1

（9）治疗巾无注明使用时间 1

（10）抗菌药、化疗药未现配现用 1

（11）治疗巾使用大于4小时 1

3、手卫生的依从性符合《医务

人员手卫生规范》

9 1、现场查看一名护士是否按规范

洗手，手套使用是否规范

2、提问一名护士洗手原则/指征

3、现场查看一名工人手卫生、手

套使用是否规范

（1）治疗车无备速干手消毒液 1

（2）未按洗手指征洗手 1

（3）护士未掌握正确的六步洗手法 2

（4）手套使用不规范 1

（5）护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉 2

（6）护士对洗手原则/洗手指征不知晓 2

4、职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措

施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程6

1、查看科室个人防护用品

2、查看护士标准预防措施是否落

实到位

3、提问护士标准预防相关知识、

职业暴露的处置与报告流程

4、查看医务人员职业暴露登记本

（1）护士未掌握个人防护用品的使用 1

（2）护士未按标准预防原则做好个人防护 1

（3）护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施 1

（4）护士不熟悉职业暴露后报告处置流程 2

（5）科室未建立职业暴露登记本 1

5、无菌物品贮存、包装符合规

范要求15 1、现场查看无菌物品贮存、包装

是否符合规范

2、包外灭菌化学指示物变色是否

合格等

3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用

规范、无过期

（1）无菌物品无专柜放置 1

（2）无菌柜有积灰或霉斑 1

（3）包装材料或容器不符合要求 1

（4）纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损 1

（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格 2

（6）无菌包外物品名称标识不清 1

（7）开启无菌包无注明开启使用时间 2

（8）无菌包开启时间超过24小时 2

（9）无菌包潮湿 2

（10）每发现一件物品过期 2

（11）使用中灭菌罐关闭不全 1

6、一次性物品管理符合标准 5 1、现场查看无菌柜一次性物品有

无去除包装，有无过期存放是否规

范

2、是否存在一次性物品重复使用

（或查看一次性物品领用量和使

用量是否相符

（1）无菌柜内一次性物品未去除包装 1

（2）一次性物品重复使用 1

（3）每发现一件物品过期 1

（4）棉签无开启使用时间 1

（5）无菌物品与非无菌物品混放 1

7、外用消毒药品存放、使用符合管理规范10

1、现场查看消毒药品贮存有无过

期，标签是否清晰

2、提问一名护士消毒剂配制方法

及注意事项

3、消毒效果监测

（1）无归类放置，柜内不整洁、潮湿 1

（2）消毒液标签不清晰 1

（3）消毒液每过期1瓶 2

（4）消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名 2

（5）含氯消毒液无现配现用 1

（6）砂轮无消毒 1

（7）护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉 1

（8）护士对消毒剂配制、使用方法不知晓 1

（9）空气、物表监测不合格 1

（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣 1

8、控制导尿管相关尿路感染的

护理措施符合预防尿路感染标准操作规范（SOP）5

1、现场查看预防导尿管相关尿路

感染护理措施是否落实到位

2、提问护士预防尿路感染的护理

措施

（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上 1

（2）尿袋无按时更换 1

（3）尿道口及会阴部无每日清洁消毒 1

（4）处理尿液前后未洗手/手消毒 1

（5）长期留置尿管无定期更换（1次/2周） 1

（6）护士不知晓预防导尿管感染措施 2

9、控制院内肺炎护理措施符合

预防院内肺炎标准操作规程（SOP）5

1、现场查看预防院内肺炎护理措

施是否落实到位

2、提问护士预防肺部感染的护理

措施

（1）病情允许的病人无半卧位（30-45度） 1

（2）口腔不清洁、有异味、食物残渣等 1

（3）呼吸机导管未及时更换/消毒（1次/周） 1

（4）呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范 1

（5）呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平 1

（6）气切内套管无每日清洁、消毒 1

（7）气切敷料潮湿，有渗液未及时更换 1

（8）吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用 1

（9）吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行 1

（10）吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范 1

（11）提问护士不知晓预防院内肺炎措施 1 10、控制导管相关性血流感染护

理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）5

1、现场查看预防导管相关性血流

感染护理措施是否落实到位

2、提问护士预防导管相关性血流

感染护理措施

（1）深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1

（2）深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1

（3）深静脉穿刺敷料未及时更换 1

（4）接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2

（5）静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1

（6）三通开关等各类导管接头未按规定更换 1

（7）没有每日评估留置导管的必要性 1

（8）护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 2

11、各种管路（胃管、胸腔管、

T型管、腹腔引流等）按规定管理5

现场查各种管路护理常规是否落

实到位

（1）留置胃管口腔不清洁、有臭味 1

（2）引流袋无按时更换（看记录） 1

（3）引流袋未及时倾倒 1

（4）引流液高于引流管创口 1

（5）敷料污染、潮湿未及时更换 1

12、四室（治疗室、换药室、检

查室、处置室）符合规范 5 现场查看治疗车洁污是否分开放

置，医疗废物分类是否规范

（1）污染物品放在治疗车上层 1

（2）医疗废物处置不规范 1 现场检查仪器、物体表面是否清洁（1）仪器表面有污迹、灰尘 1 现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血

压计袖带、听诊器等物品的清洁消

毒情况

（1）雾化吸入器面罩及管道有污染 1

（2）使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周两次） 1

（3）氧气湿化瓶无干燥保存 1

（4）血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次） 1

13、出院/转科/迁床/死亡病人床单位做好终末消毒3 现场查看出院、转科、迁床、死亡

病人床单位

未及时做好终末消毒 1

14、污染被服管理符合院感管理规定1现场查看污染被服处理情况

（1）在病区清点污被服 1

（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 1

15、拖把标识清楚，放置规范，分区域使用1

1、现场查看拖把有无标识/是否悬

挂备用

（1）标识不清楚或无标识 1

（2）无分区域使用 1

16、医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》10

1、现场查看垃圾是否定点放置

2、医疗废物分类、收集、转运、

暂存是否规范

3、现场此次锐器是否直接放入锐

气盒

（1）医疗、生活垃圾无定位放置 1

（2）垃圾混放每发现一次 1

（3）医疗废物容器不符合规范 1

（4）医疗废物桶/箱无随时加盖 1

（5）医疗废物无标识 1

（6）锐器无置入锐气盒 1

合计100

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