临床实验室质量管理与控制指标

临床实验室质量管理与控制指标

为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制体制和体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全。依据卫生部办公厅关于委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系的函[卫办医政函〔2009〕723号]的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件，以及我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（2009年版）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。

所制定的临床实验室质量管理与控制指标按照分析过程的不同阶段，分为分析前、分析中和分析后的质量指标。在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。目前提出的质量指标有分析前31项，分析中7项，分析后32项，共70项。各阶段具体指标如下：

一、分析前质量指标

（一）检验项目的申请是否适当有效

1.医嘱录入错误率

2.申请医生的身份不明确率

3.申请科室信息错误率

4.申请不易识别率

5.申请单上患者信息错误率

（二）患者和标本信息识别

1.住院患者腕带识别错误率

2.未贴标签的标本率

3.标签信息错误率

4.标签信息不完整率

（三）采集标本的操作符合规范要求

1.住院患者采血申请未受理率

2.门诊患者采血申请未受理率

3.压脉带和持针器的污染率

4.每100000次采血中的采血人员被针刺的次数

5.重新采集的标本数

6.采样时间错误的标本率

7.采集量不足的标本率

8.采集标本类型错误率

9.采集标本的容器错误率

10.住院患者采血成功率

11.血培养污染率

12.未采集到的标本率

13.患者信息录入错误率

（四）标本运输与接收的操作符合规范要求

1.运输的标本量不足率

2.血液检验凝血标本拒收率

3.生化检验凝血标本拒收率

4.血液检验溶血标本拒收率

5.生化检验溶血标本拒收率

6.运输途中丢失的标本率

7.运输途中损坏的标本容器率

8.脂血的标本率

9.运输时间不合理的标本率

二、分析中质量指标

1.不精密度

2.系统误差

3.总误差

4.能力验证结果可接受性

5.实验室信息系统是否安全

6.是否通过实验室安全审核

7.是否通过实验室内部技术审核

三、分析后质量指标

（一）结果报告的及时性是否符合规范要求

1.常规生化的报告周转时间(TAT)

2.常规血液及临检的报告周转时间(TAT)

3.急诊生化的报告周转时间(TAT)

4.急诊血液及临检的报告周转时间(TAT)

5.报告运输时间是否符合规定标准

（二）结果报告正确有效

1.未进行检验的申请标本占总申请标本的百分数

2.未申请的已检验标本占总检验标本的百分数

3.结果报告是否被正确的医生所获取

4.门诊部门领取的报告占总报告的百分数

5.报告的错误数

6.住院患者结果的可得性

7.纸张结果与电子医疗记录的核对验证（三）危急值报告及时有效

1.住院患者危急值报告的及时性

2.门诊患者危急值报告的及时性

3.急诊患者危急值报告的及时性

4.住院患者危急值报告的有效性

5.门诊患者危急值报告的有效性

6.急诊患者危急值报告的有效性

7.危急值记录应定期回读核对

（四）患者与临床医生对实验室服务满意

1.患者对采血服务的满意度

2.临床对实验室服务的满意度

3.检验账单的准确性

（五）实验室计算机的性能符合规范要求

1.计算机故障次数

2.累积故障时间中位数

3.数据处理网络相关事件

（六）实验室人员的能力满足要求

1.技术人员的差错率

2.非技术人员的差错率

3. 是否对实验室工作人员定期进行培训

（七）实验室的成本效益比科学合理

1.是否达到既定的合理的利润目标

2.增加收费的检验项目业务量

3.达到财政预算目标

（八）实验室废物处理符合规范要求

1.实验室废物处理是否严格遵守《医疗废物管理条例》

附录

1.分析前质量指标

分析前质量指标

质量指标指标的定义单位（一）检验项目的申请是否适当有效

1.医嘱录入错误率

% 注：医嘱录入错误包括因不易辨识等原因导致的录

入错误，未录入和录入了的未下医嘱等。

2.申请医生的身份不明确率

% 注：身份不明确是指检验申请单上无申请医生的性

能或工作号。

3.申请科室信息错误率

% 注：科室信息错误是指住院患者的申请中缺乏其病

房信息，或者是门诊患者缺乏就诊科室的信息。

4.申请不易识别率

% 注：指申请单中不容易辨认检验项目信息或者患者

信息等其他信息，此情况常出现在手写申请单中。

5.申请单上患者信息错误率

% 注：患者信息错误是指患者的姓名、年龄、病历号

等基本信息错误，常为输入或者记录错误。

（二）患者和标本信息识别

1.住院患者腕带标识错误率

% 注：标识错误是指没有腕带，腕带信息错误或数据

丢失。

2.未贴标签的标本率

% 注：此处的标签是指贴在采样容器之外的识别该标

本信息唯一的标识。

3标签信息错误率

% 注：标签信息错误是指患者的基本信息、采样时间、

标本类型等信息错误。

4.标签信息不完整率

% 注：标签信息部完整是指该标签缺乏患者姓名、年

龄、病史、病房号、标本类型等基本信息。

（三）采集标本的操作符合规范要求

1.住院患者采血申请未受理率

% 注：此处是下了采血医嘱但未对住院患者进行采血

的情况。

2.门诊患者采血申请未受理率

% 注：此处是下了采血医嘱但未对门诊患者进行采血

的情况。