PiLon骨折幻灯片

手术方法 参照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分别采用不 同的手术方法： Ⅰ型骨折 有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨 折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加 石膏外固定。 Ⅱ型骨折 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以 仍以有限切开复位内固定为主。
Ⅲ型骨折 关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度 的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采 用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损 或严重的软组织损伤，开放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者， 外固定架是较好的选择
手术时机

正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后 软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综 合征的患者，均应按急诊手术处理。 而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应 急诊手术或12—13天后再手术；也有人提出应保持距骨 中立位，7—12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定， 择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身 情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身 体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应 于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误 就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主 张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有 限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部 水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要 7—14天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困 难，很难解剖复位，远期效果不佳。

干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度 的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的 特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具 挑战性的骨科难题之一。
波及胫骨远端负重关 节面与干骺端的骨折 （Pilon骨折）
Pilon骨折的特征是: 干骺端不同程度的压缩、 粉碎，高度的不稳定、 关节软骨的原发性损伤.

六
治疗中容易出现的问题 及并发症的防治

(一） 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤 坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行 切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏 死。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重， 肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。 对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二 期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。 （二） 关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导 致创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特 殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨 折块等。踝关节制动不应超过6—8周。

应引起注意的是，应用超关节外固定架，限 制踝关节的活动，增加了关节僵硬的可能性。张 伯锋等报道的15例应用带关节的外固定架治疗 高能量开放性Pilon骨折取得了较满意的疗效。 不限制踝关节的功能锻练，减少了关节僵硬和跖 屈挛缩。是一种可以借鉴的方法。
五 开放性Pilon骨折的治疗

在开放性Pilon骨折的治疗过程中，大部分 的骨折均可通过很少的内置物取得固定效果，且 能被软组织覆盖，但有时并非如此。对于严重开 放粉碎性骨折，有限内固定结合外固定架是最理 想的选择。即能稳定骨折，又有利于创面的处理。 实践证明，急诊手术，在彻底清创的基础上 行内固定感染率很低，与闭合性骨折基本相同。


3. 干骺端骨缺损处植骨 Rüedi—AllgǒwerⅢ 型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺 损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响 骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然 是作为首选，对骨折愈合有利。

4. 重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的 方法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类 型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不 同的固定方法。
作者见解
关于Pilon骨折的手术时机，作者认为，除非软组织 条件差的闭合骨折需行延期手术外，一般应于伤后8—10 小时之内，肢体肿胀不甚严重，无明显水泡形成之前急诊 手术为妥。有利于骨折复位，伤口内放置负压引流。 Pilon骨折的一个病理特征是下胫腓韧带完整，胫骨前 结节骨折块与前韧带相连，寻找骨折块顺行向前内侧牵拉 使韧带紧张，是关节面骨折复位的最重要参照标志。



Ⅱ型 关节面虽有移 位，但并未粉碎和压缩.
采用有限切开复位内固定

图
Ⅲ型 关节面粉碎，干骺 端明显压缩，高度不稳定。 (闭合Ⅲ型骨折）
对主要采用切开复位内固定术
Ⅲ型 干骺端 严重粉碎， 关节面塌陷，伴有骨缺损。

图
（开放GustiloⅡ型）
外固定架是最好的选择
切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤： 腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端


（三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的 是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质 未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻 畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不 论何种固定都应相对稳定。

（四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合 或不愈合 对Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折，撬拨 复位后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸， 以免造成骨折延迟愈合或不愈合。

（二）手术治疗

指征与原则 开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴 有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折 块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。

首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原 则，后来被Wyrsch等认为主要适用于低能量损伤 的切开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开 放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架 结合的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴 露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后 早期活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的 “生物学”原则已经形成。
Ⅰ型 累及干骺端及关节 面无移位的劈裂骨折
Ⅱ型 累及干骺端及关节 面并有移位的劈裂骨折，但 无粉碎 Ⅲ型 累及干骺端及关 节面的压缩、粉碎性骨 折
Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型

另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用， 事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有 B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远 端骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折

1. 腓骨骨折的复位固定 选择腓骨后缘的 小腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板 或半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以 恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用， 使移位的骨折块得到部分复位。

2.重建胫骨远端关节面 采用小腿前内侧弯向内踝的切 口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应 相距7cm以上，以防皮肤坏死。 内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块、 与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块可做为复位的参 照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨 折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨 折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就 成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后 缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定， 直视下或拍X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨 干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵 引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接 复位。
四、治疗方法

由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤， 使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织 情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合 适的手术或非手术治疗方法。

（一）非手术治疗 Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵 引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况 较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗 手段。
PiLon骨折
河北省任丘市人民医院骨科 张双喜

Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨 远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%— 10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出 “tibial Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状 描述为象药剂师的杵棒（Pilon），胫骨远端关节 面形似屋状（ceiling）,1950年Bonin称之为 “tibial Platfond”，因此Pilon骨折又称为 Platfond骨折。

外固定架：一方面用于因软组织条件差或开 放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗 患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。 另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌 不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限 内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高 能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特 的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨 折手术治疗的“生物学”原则。

螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的 骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则 用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉 力螺钉或张力带固定。 钢板：弧型钢板、“T”型钢板都有很好的 固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢 板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软 组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的 血运。

采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况， 定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固 定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。
跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患 者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度， 减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的 最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但 因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较 跟骨牵引有更大的优越性。
对严重粉碎骨折或有大块骨缺损患者，行内固定很难 置入螺钉，稳定性差，超关节外固定架更为实用