创伤性大出血

一、发病机制
二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
发病机制
创伤性大出血发病机制较为复杂，除失血性休克外， 创伤等应激因素将导致机体内环境发生一系列变化， 如神经内分泌改变及免疫系统激活等，通常被称作“ 应激反应”， 二者总效应都是促使炎症反应。当机体 在遭遇感染等第二相打击时，机体进入“全身炎症反 应综合征”状态，如不及时纠正，最终将导致多器官 功能障碍综合症。除此之外，创伤性大出血导致的凝 血功能障碍、代谢性酸中毒以及低体温共同构成的“ 死亡三角”在创伤性大出血的发生发展中起到重要的 作用，三者相互影响和促进，是创伤性大出血死亡的 主要原因之一。
临床表现
部肿胀，伴有肉眼血尿，常因合并其他脏器损伤而 被掩盖。 骨盆骨折时，患者除局部疼痛、活动受限外，骨盆 挤压与分离试验阳性。 十二指肠破裂时，患者可有呕吐，呕吐物含血液， 肠蠕动消失。 二．全身症状 创伤性大出血患者根据出血量不同，临床症状也有 所不同，具体临床表现见表1。随着患者出血量增加 ，常很快出现周围循环衰竭的改变，并将导致休克 及多器官功能障碍，危及生命。
2. 胸部创伤
可出现血胸，表现为胸痛、胸闷、气短、呼吸困难 等症状。
临床表现
3. 腹部创伤 可为腹部实质性脏器出血，也可为腹部血管损伤出 血。患者表现为持续的腹痛，面色苍白，伴压痛及 腹肌紧张，反跳痛可不明显，移动性浊音阳性。如 时间较短即出现阳性体征时提示出血量较大，而且 速度较快。 4. 腹膜后血肿 主要为骨盆骨折及腹膜后位器官损伤出血所致，患 者主要表现为腹痛，腰背痛，腹部深压痛，反跳痛 不明显。 肾脏损伤主要症状是疼痛、伤侧腰部肌肉强直和腰
临床表现
表1 不同失血量下患者临床表现
轻度失血 神志 皮肤色泽 皮肤温度 血压 清楚、躁动 正常或略苍白 正常或发凉 正常或增高 中度失血 神志淡漠 苍白 发凉 降低，收缩压 70mmHg～ 90mmHg 重度失血 意识不清 呈“花斑样”改变 冰冷 收缩压<60mmHg或 测不到
心率
尿量 失血量估计（占全身 血量）
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二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
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辅助检查
一．血、尿、粪便常规检查 1. 血常规
红细胞、血红蛋白、红细胞压积在创伤性出血早期 下降不明显，当下降时，提示已有大量出血，进行性 下降时，提示存在活动性出血。白细胞总数及中性粒 细胞比值可增高，为机体对创伤的一种应激反应，故 其结果仅作参考。
辅助检查
可诊断有内出血。阴性结果时可注入生理盐水 1000ml后放低导管另一端并连接无菌瓶，如引流肉 眼血性液（25ml血可染红1000ml灌洗液）及（或 ）红细胞计数>1000/mm3即可诊断有内出血。 九．内镜(胸、腹腔镜)检查 不仅可用于诊断，还可在操作过程中进行治疗，操 作前应严格把握手术适应症。值得注意的是在内镜 检查、治疗过程中，如果碰到困难，应果断改为常 规开胸或开腹手术，以免延误治疗 十 . 探查手术 多在诊断困难、病情危急时不得不施行的手术。
出血部位 骨盆骨折 股骨骨折 胫骨骨折 肋骨骨折（每根） 肱骨骨折 桡骨骨折 胸椎或腰椎骨折 出血量估计 3000ml 1500ml～2000ml 500ml 150ml 100ml～800ml 50ml～400ml 500ml～1000ml
胸部创伤 腹部创伤
2000ml 1000ml～5000ml
正常或增快
正常 15%～20%
增快
少尿 35%
明显增快，>120次/ 分
少尿或无尿 45%
临床表现
创伤患者失血量很难精确计算，只能根据患者临床 症状体征及实验室检查粗略估算，不同部位损伤出 血量也不尽相同，对于创伤患者，临床上常根据受 伤部位初步判断出血量，身体各部位出血量见表2。
临床表现
表2 不同部位出血量估计
2. 尿常规
肾损伤时有全程血尿，其中10%～25%泌尿系损伤 的患者可以无血尿。
辅助检查
3. 粪便常规 粪便隐血实验阳性常提示存在胃肠道出血。
二．动脉血气分析
休克早期即可出现血乳酸增高，并且血乳酸增高程 度与休克程度呈正相关。胸部创伤患者可出现不同 程度的氧分压下降。 三．凝血功能 创伤性大出血患者可存在不同程度的凝血功能障碍 ，部分患者在创伤早期即可出现PT和APTT时间延长
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二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
临床表现
创伤性大出血首发症状为受伤部位的疼痛不适，即 局部症状，根据创伤部位的不同，具体临床表现也 不同。大量失血后即可表现出全身症状。 一．局部症状 1. 四肢创伤
患肢可表现为局部疼痛、肿胀、畸形、麻木、活动 受限，可形成血肿。
辅助检查
七．诊断性穿刺 是明确胸腔、腹腔内是否有出血的简便、快速、安 全、可靠的检查方法，准确率达90%以上。如胸腔 或腹腔内抽出不凝血，提示胸腔或腹腔内脏器破裂 出血；如抽出血液迅速凝固，提示出血量大或存在 活动性出血，但需排除穿刺针是否误入血管可能。 八．腹腔灌洗术 早期诊断阳性率大于腹腔穿刺术，还可进行连续的 观察而不必反复多次穿刺。一般在脐下中线处作小 切口后直接用套管针进行穿刺，并将一多孔塑料管 或腹透管插入腹腔20-30cm，如能引流出血性物即
辅助检查
四．X线检查 主要用于明确受伤部位骨折情况，如四肢骨折、骨 盆骨折、肋骨骨折等。 五．CT检查 可直观了解胸腔以及肝脏、脾脏、肾脏等实质器官 的损伤和腹腔积血情况，具有重要诊断价值。 六．B型超声 为胸腹部创伤，尤其是腹部实质性脏器损伤时常用 的检查手段。应用创伤重点超声评估法可对胸腔、 腹腔内实质脏器的形态、大小以及出血量等进行快 速评估，亦可对伤情进行动态观察。
创伤性大出血
一、发病机制
二、临床表现 三、辅助检查
四、诊断与鉴别诊断
五、抢救与治疗措施
概述
创伤性大出血（traumatic haemorrhage）是指由于 创伤造成人体大血管或脏器破裂引起失血量超过 1000ml的出血。创伤性大出血常与外伤同时发生， 易并发休克危及生命。对于创伤后无开放性损伤出血 的患者（如闭合性腹部、闭合性胸部损伤、骨盆骨折 等），若出现明显的面色、口唇、甲床苍白等贫血征 象，需高度警惕是否存在内出血可能性。早期识别、 早期治疗，可避免病情加重，降低死亡率。