入院记录书写

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住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

入院记录的内容和书写规范

（十一）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

书写诊断时，病名要规范，书写要标准。

书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检查结果代替、特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需要写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

书写体格检查应注意：应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及不满意”等。

入院记录

入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。

2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。

因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。

病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。

四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。

病人自觉心悸，手心发热。

发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。

食欲尚可，大小便如常。

有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。

于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。

病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。

既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。

无烟酒嗜好。

其父患“肝炎”多年，至今未愈。

同胞兄弟六人，均健在。

家族成员无类似病史。

体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。

全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。

巩膜无黄染，左眼球结膜出血。

两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。

口唇及牙龈可见少量成旧血痂。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。

两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。

胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。

两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。

心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。

腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。

入院记录书写要求及格式

入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。

它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。

因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。

本文将介绍入院记录的要求和格式。

一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。

2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。

不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。

使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。

3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。

不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。

4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。

不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。

二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。

2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。

3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。

可以按时间顺序或症状分类来编排。

4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。

5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。

可以按系统分类，逐一记录。

6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。

具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。

7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。

入院记录模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。

曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。

病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。

体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。

发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。

颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。

双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。

口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。

胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

呼吸运动两侧相等。

双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。

入院记录书写规范及示例

(十)医师签名
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名
内科入院记录示例
姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉族婚姻：已婚
入院记录出生地：河南省鄢陵县安陵镇职业：农民入院时间：2024-03-02 14:00 记录时间：2024-03-02 16:20 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰22年，加重半月。现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40年，每天10支左右，已戒烟6年。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
婚姻史：23岁结婚，育有1子2女，配偶身体健康。
家族史：父于2003年病故，死因不明。母于 2015年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
(八)辅助检查
辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X 线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。
（一）体格检查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP 90/60 mmHg

入院记录模板_共10篇.doc

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

入院记录书写范文（精简篇）

入院记录书写范文入院记录书写范文（一）入院记录一般由住院医师书写。

一般项目内容及次序与入院病历相同，但要求内容精炼、重点突出。

（二）病史、体检中与本病无关的阴胜资料可简化，不写系统回顾，但对诊断、鉴别诊断有关的阳胜及阴胜资料必须记录。

（三）体格检查中不列小标题，如头部、腹部等。

神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝反射、巴彬斯基征。

专科清况同入院记录。

（四）可免写小结。

（五）入院记录由住院医师书写并签名，主治医师审阅修改后签名于住院医师姓名的左上侧；主治医师书写的入院记录不需上级医师审签，但应注明主治医师xx（六）最后诊断由主治医师以上人员审签。

（七）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录，内容包括患者姓名、胜别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过久死亡原因、死亡诊断、医师签名等24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成注关于修正诊断和补充诊断修正诊断，指对原有诊断的修正，如原诊断分肝恶胜肿瘤经进步检查或手术后修正诊断为肝血管瘤补充诊断，指在住院过程中发生或发现的疾病。

修正诊断和补充诊断须有上级医师签名，并注明日期。

（九）入院记录的格式姓名性别年龄民族婚否山生地单位军兵种及职务入院时间采史时间记录时间供史者（可靠程度）地址主诉、现病史和入院病历相同。

过去史、个人史、家族史书写格式同入院病历，但内容需精炼，与本病无关的材料可省略。

体格检查另行届中书写，内容按顺序记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性材料。

重要的检验及其他检查结果。

最后诊断：初步诊断：确诊日期签名上级医师签名。

入院记录_精品文档

入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。

患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。

二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。

2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。

3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。

三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。

2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。

3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。

四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。

2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。

根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。

3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。

再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。

同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。

4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。

五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。

定期测量体温，观察症状的变化。

2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。

观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。

3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。

4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。

六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。

入院记录书写要求及格式

发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:

个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（四）既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

再入院记录书写范文

再入院记录书写范文
再入院记录通常是医生在患者出院后，患者需要再次入院时所
做的书面记录。

以下是再入院记录的书写范文：
再入院记录。

患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院科室，XXX科。

主治医生，XXX 住院号，XXXXXX.
主诉，患者因XXX症状再次入院就诊。

现病史，患者于XX年XX月XX日因XXX症状入院，经治疗后于XX年XX月XX日出院。

出院后患者在家休息，遵医嘱继续口服药物，但XXX症状未能完全缓解，故再次入院就诊。

既往史，患者有XXX疾病史/手术史/药物过敏史等。

个人史，患者平素饮食良好，睡眠正常，无不良嗜好。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，体温XX℃，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，生命体征平稳。

XXX体格检查所见。

辅助检查，XXX检查结果。

初步诊断，XXX病因再次入院就诊。

入院诊疗计划，根据患者病情，制定相应的诊疗方案，包括药物治疗、护理措施等。

入院医嘱，1. 严密观察患者病情变化，定时监测生命体征。

2. 给予XXX治疗。

3. 安排XXX检查等。

以上是再入院记录的书写范文，希望能对你有所帮助。

再入院记录需要根据患者具体病情和医院规定进行书写，具体内容可能会有所不同。

儿科入院记录书写模板

儿科入院记录书写模板
儿科入院记录是记录患者患病情况和身体状况的重要文件，以下是其书写模板：
1. 患者基本信息：
* 姓名、性别、年龄、出生日期、体重、身高、联系电话、家长姓名等。

* 如有特殊情况，如遗传病史、过敏史等，应一并记录。

2. 患病信息：
* 主诉：患者的主要症状和持续时间，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。

* 病史：患者的患病史，如先天性心脏病、哮喘等，以及之前的治疗情况和效果。

* 体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤颜色、口唇颜色、皮疹、水肿等表现。

3. 检查和诊断：
* 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以及检查结果和初步诊断。

* 其他检查：如心电图、超声波检查等，如有异常应详细记录。

* 诊断：根据上述检查结果和医生判断，确定患者的疾病诊断。

4. 治疗方案：
* 治疗方法：包括药物治疗、手术治疗等方法，以及剂量和给药途径等。

* 护理方案：包括饮食、休息等方面的建议，以及病情观察和记录的要求。

5. 其他信息：
* 家庭情况：包括家庭成员的姓名、年龄、职业等，以及家庭住址和联系方式等。

* 其他信息：如患者的社会背景、生活习惯等，以及医生的建议和注意事项等。

在书写儿科入院记录时，应准确记录患者的患病情况和身体状况，同时注意保护患者的隐私和个人信息。

同时，医生应认真观察患者的病情变化，及时调整治疗方案和护理措施，确保患者的健康和安全。

儿科入院记录书写模板

儿科入院记录书写模板儿科入院记录书写模板标题：儿科入院记录病历号：XXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日一、主要诊断：根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为：(主要诊断名称)。

二、入院原因：患儿因(入院原因)而入院治疗。

详细描述入院前的症状和病情发展情况。

三、现病史：1. 原发病程及治疗情况：包括疾病的起始时间、病情发展以及接受的治疗手段和药物使用情况。

2. 目前病情：描述患儿入院时的主要症状、体征及相关问题。

四、既往史：1. 个人史：包括患儿的出生史、生长发育史、喂养史等。

2. 家族史：包括患儿父母及近亲的相关疾病史。

3. 过敏史：包括患儿是否有药物、食物或其他过敏史。

五、体格检查：详细描述患儿的体格检查结果，包括：体温、心率、呼吸频率、血压、身高、体重、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢、皮肤、神经系统等方面的检查结果。

六、辅助检查：详细描述患儿接受的各项辅助检查结果，包括：血常规、生化指标、尿常规、胸部X光片等检查结果，以及其他必要的特殊检查（例如：脑电图、超声心动图等）结果。

七、诊断依据：1. 根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，提供明确的主要诊断依据。

2. 若有需要的话，也可以列出其他可能的诊断并进行排除。

八、治疗方案：详细描述针对患儿的主要疾病诊断所制定的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。

同时还需要描述涉及到的饮食、休息、观察和护理措施等方面。

九、预后评估：1. 根据患儿的病情及相应的治疗方案，对患儿的预后进行简要评估，包括预计疾病的病程、预计康复时间以及可能存在的并发症等。

2. 对患儿及家属进行适当的宣导与交流，解答其相关疑惑和问题。

十、特殊情况说明：对于有特殊情况的患儿，如有需要的话，可以对其特殊情况进行详细描述，明确相关的处理方案。

十一、医嘱：根据治疗方案，提供患儿的详细医嘱，包括饮食、活动、康复护理等方面的指导。

十二、患儿和家属教育：对于患儿及其家属，进行相关的健康教育，提供相关的预防和护理的指导。

入院记录_精品文档

入院记录基本信息•患者姓名：XXX•性别：X•年龄：X岁•入院日期：XXXX年XX月XX日•入院科室：XXX科室•主治医生：XXX医生主要病史（这一部分应该包含患者的主要病史和就诊经过）患者于XXX年XX月XX日就诊于本院，主要症状为XXX。

在就诊过程中，患者表现出XXX，并经过详细的身体检查和相关检验，初步诊断为XXX。

鉴于患者病情较为严重，XXX科室决定收治患者，并制定相应的治疗计划。

体格检查（这一部分应该包含对患者的体格检查结果的描述）•患者一般情况：患者精神状况良好，体温正常，神志清楚，无明显不适。

•皮肤：皮肤无明显异常，皮色正常，无红斑、水肿、溃疡等病变。

•心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及异常杂音。

•呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。

•消化系统：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。

•神经系统：神经反射正常，无明显肢体活动障碍。

辅助检查（这一部分应该列举患者做过的辅助检查，并提供相应结果）•血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

•尿常规：尿液无异常，无蛋白、无红细胞、无白细胞。

•肝功能检查：谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶正常，总胆红素正常。

•心电图：正常窦性心律，心电图波形正常。

•胸部X光片：未见明显异常。

诊断和治疗计划（这一部分应该包含对患者的最终诊断结果和治疗计划的描述）经过综合分析患者的病史、体格检查和辅助检查结果，本院医生达成以下诊断：•诊断：XXX（例如：急性心肌梗死、肺炎等）•本次入院主要治疗计划：包括药物治疗、康复护理、饮食调理等。

根据患者的具体情况，XXX科室制定了详细的治疗计划，并将定期评估患者的病情，并相应调整治疗方案。

入院后观察与护理（这一部分应该描述患者入院后的观察和护理措施）患者入院后，科室护士对患者进行了详细的入院评估，包括：生命体征监测、健康教育、药物管理等。

患者生命体征稳定，无明显不适。

科室护士定期观察患者的病情变化，记录患者的主要症状和体征，及时向医生汇报。

入院记录

模板入院记录科别：⨯⨯⨯病室：⨯⨯⨯ 床号：⨯⨯ 病案号：⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻状况：病史陈述者：主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

医学用语准确、文字简练、能导致诊断。

不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。

(注1)现病史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。

与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。

过去史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。

个人史、婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。

何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。

如为女性应问自月经初潮至现在的情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，末次月经日期或闭经年龄，书写格式为“月经12岁3054-2005-7-15”。

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。

家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。

家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。

（注2）体格检查（注3）体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）。

一般情况：发育，营养，体位和姿势，面色，表情，神志及语言状态，检查时合作否等。

皮肤粘膜：色泽，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、蜘蛛痣、疤痕、创伤、溃疡、结节。

说明入院记录的内容并简要说明其书写要求

说明入院记录的内容并简要说明其书写要求入院记录是指患者入院时医生所记录的详细信息和病情描述。

它是医疗过程中非常重要的一部分，对于医生的诊断和治疗决策起着重要的作用。

下面将详细介绍入院记录的内容和书写要求。

入院记录的内容通常包括以下几个方面：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等。

这些信息有助于医生进行个体化的诊疗。

2. 入院诊断：记录患者入院时的主要诊断和次要诊断。

主要诊断是指导致患者入院的疾病或症状，次要诊断是指与主要诊断相关的其他疾病或症状。

3. 病史：包括患者的既往病史、家族史和个人史。

既往病史是指患者以往患有的疾病，家族史是指患者家族中是否有相关疾病的遗传倾向，个人史是指患者的个人生活习惯和暴露史等。

4. 现病史：记录患者入院前的症状表现、病程发展和治疗情况。

这部分内容对于医生了解患者的病情和疾病进展非常重要。

5. 体格检查：包括患者的一般情况、生命体征和各系统的体格检查结果。

通过体格检查，医生可以了解患者的身体状况和病变情况。

6. 实验室检查：记录患者入院时进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、生化指标等。

这些检查结果对于确定患者的疾病类型和严重程度非常重要。

7. 辅助检查：包括患者入院时进行的各种辅助检查，如X线、CT、MRI等影像学检查、心电图、超声检查等。

这些检查结果可以提供更详细的疾病信息。

8. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，医生对患者的疾病进行初步诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

9. 治疗计划：根据患者的诊断和病情，医生制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

10. 注意事项：医生会根据患者的特殊情况和治疗需求，给出一些需要患者和护理人员注意的事项，如饮食、活动、用药等。

入院记录的书写要求如下：1. 书写清楚：医生应使用清晰的字迹书写入院记录，确保信息的准确传递。

2. 语言简练：医生应使用简练明了的语言，避免使用过于专业或晦涩的词汇。

肺炎入院记录病历书写范文

肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。

发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。

三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。

发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。

自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。

[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。

无放射痛，无咯血及痰中带血。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

平素健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

五、个人史。

生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。

吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。

否认冶游史。

六、婚育史。

[已婚/未婚]。

已婚者，配偶健康状况良好。

育有[X]子/女，均健康。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病史。

否认家族中有类似疾病患者。

八、体格检查。

体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。

患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

第三次入院记录书写范文

第三次入院记录书写范文
姓名：李××
性别：男
年龄：68岁
婚否：已婚
出生地：云南
民族：汉族
单位或部别：××局
职业或职务：工人
入院日期：20XX年XX月XX日
病史采取日期：20XX年XX月XX日
病史记录日期：20XX年XX月XX日
主诉：反复咳嗽、咳痰10年，活动后气短伴双下肢水肿1年，再发并加重3天。

现病史：缘于10年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。

咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，秋冬季多发。

曾于1992年10月住本院，确诊为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”，经抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。

此后多因受凉再发，每年发病时间3~6个月不等。

近1年来出现活动后心慌、气急，伴间断性双下肢水肿，以下午明显。

入院前2天受凉后上述症状再发，咳嗽、咳黄绿色脓痰，量多，不易咳出，轻微活动即感气促，伴胸闷、尿少、水肿、腹胀。

无畏寒、发热，无悲心、呕吐，无腹、腹泻，自服“氨茶碱”、“氢氯噻嗪”无效而再次送住本院，门诊以“慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿、肺心病”收住本科。

病后睡眠
及饮食欠佳，大便正常。

既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤及手术史，无药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期工作在原籍，吸烟20余年，每日20支，已戒多年，否认治游史。

家族史：否认家族性遗传病史。