入院记录书写

个人史、婚育史、月经史、家族史
ü 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜 好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。
ü 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、经期天数、末次月经时间（或闭经年龄），月 经量、有无痛经，生育等情况
既往史
指患者过去的健康和疾病情况，包括既往 的一般健康情况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物 过敏史
例1
“患者畏寒高热，上腹隐痛一个月 病前在广东深圳打工”要询问打工 者中无类似发病史，工作的性质， 有无接触毒物，化学物质等
例2
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史 ”。应询问既往的发作情况如腹痛的部 位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的 嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断
45%
12%
30%
初步（入院）诊断
初步诊断是医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。 诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，应列出可 能性较大的诊断。入院若有多个诊断，应主次分明，加以排序。过去 患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊 断。
诊断
包括病因 病理、 病生诊断
表格式入院记录
Record
表格式病历项目填写必须完整，不能漏项。 表格式入院记录由住院医师及以上技术职称
的医师填写。 表格式入院记录应当在患者入院24小时内完成。
THANK YOU
非常感谢您的聆听
现病史不详
案例1
案例2
“69岁老年患者，因鼻衄 入院，估计出血量约 1200ml,入院时 血压80/ 55mmHg.”未询问病人既往 血压情况，无四肢末端温 度、口唇是否苍白、发绀 ，小便情况的描述
常见缺陷
现病史不详
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么 ? 用什么方法治疗？ 治疗效果如何?
发热并 咳嗽3天
01
腹痛、 腹胀并 呕吐1天
02
多饮、多 食、消瘦
半年 加剧半月
03
发现颈 部肿块
1周
04
主诉虽然文字不多， 但书写错误却比较常见 ：
1.主诉冗长不精炼（超出20字）
2.主诉有症状而用体征 3.以次要症状为主诉 4.主要症状描述笼统
常见错误
5.主诉无时限
6.主诉中症状和时限均颠倒 7.主诉既无症状又无体征
常见缺陷
体查不详细， 体格检查资料失真
心、肺、腹部体格检 查未按望、触、叩、 听顺序检查记录
专科检查不仔细
看病人不带 血压计，不数脉搏
， 不量体温，回来写
病历留有空格
患者8月13日入院，入院时体查:
气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音,
双肺呼吸音清晰，无啰音。8月14日胸片:“右侧胸腔第三肋以下胸腔
8.发病的时限使用“多年或 数天、数时”等模糊字眼
现病史
主要症状特点及其他发展情况 发病后诊疗经过及结果
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
发病情况 伴随症状 睡眠饮食
围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演 变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间
常见错误
Mistake
1.主诉中有“胸闷、气 促”，现病史中未描述
例1
积液”，B超:右侧胸腔大量积液
突发意识不清3小时，体查:
例2
自动体位，失语,双侧语颤正常，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，腹软，
无压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。
例题
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
辅助检查结果
指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，外院资料应写明该检查机构的项 目、结果、时间。
如果有并发症 或合并症，应列于
主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
常见缺陷
4
诊断中呼吸衰竭未分型
3
无糖尿病诊断而诊断糖
尿病并发症
2
诊断表达矛盾
1
诊断排序把基本疾病和 并发症倒置
常见缺陷 诊断无部位 症状做诊断
例1 肋骨骨折
例2 脑出血
肝脾肿大 例1
腰痛 例2
再次或多次 入院记录
Record
入院记录
一般情况 主诉 现病史
诊断
既往史
个人史、婚育 史、女性患者月 经史、家族史
体格检查
主诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时
间。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉
可大体上知道疾病的诊断。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；
主诉
活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心
脏病等。
主诉
ü 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
体格检查
ü 体格检查应当按照系统顺序进行书写，包括以下内容: ü 体温、脉搏、呼吸、血压 ü 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器
官、颈部 ü 胸部(胸部、肺部、心脏、血管) ü 腹部(肝、脾)， ü 直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 ü 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况
24小时内入出院记录
Record
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。
24小时入院死亡记录
RReeccoorrdd
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
再次或多次入院记录，指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时 书写的记录，要求及内容基本同入院记录。书写特点及要求参阅《湖南省 病历书写规范》。半年内再次入院的患者个人史、婚育史、家族史、月经 史、输血史如果没有变化可以不写。
现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。（重点 ）：非同一疾病住院，应书写入院记录。
案例3
案例4
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地，当时有 无出血、疼痛、出血部 位、出血量、有无头痛、 呕吐、 原发昏迷等
例题分析
主诉
例
下腹绞痛5天，
1
伴发热3小时
现病史
去年下半年开始 腹痛，无发热
例
外伤后昏迷，
2
左下肢不能活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活动的症状
个人简介
2009年-2011年 长沙市第八医院ICU 2011年-至今 长沙市第四医院质控科 2014年-至今担任长沙市病历质控中心秘书
入院记录书写 与质控要点
长沙市第四医院质控科 杨露思
2019年11月
入院记录
Record
入院记录是指患者入院后，由临床医生通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小 时死亡记录。
4.入院前重要治疗药 物记录不详
2. “尿量减少200300ml”，但无时限
5.不应把并发症写为现病 史、基本疾病写入过去史
3.现病史中病情发 展、诊治经过简单
6.主诉、现病wk.baidu.com多处 错误
现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部
常见缺陷
“患者最近发现有高血压” 。 具体什么时间? 血压多少?有无高血压头 昏、 头痛症状?治疗情况? 治疗效果?