2014第一季度科室质量与安全小组会议记录
医疗质量与安全管理小组会议记录【范本模板】
重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间:2017年1月26日主持人:xxx记录人:xxx 地点:xx学科参会人员:xx主任医师,xx护士长,xx主治医师,xx副主任医师会议主题:如何降低中心静脉导管感染率xxx主任:今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)进行一次学习.通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量.ICU(重症监护病房)患者出现中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的风险很高。
原因包括多种导管的频繁使用,只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险(如带导管导引器的肺动脉导管).在紧急情况下,需要重复放置导管,而且常常需要长时间放置。
对于我科患者,90%以上患者都有留置中心静脉置管,现在患者比较多,感染风险也随之增加,希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理,降低导管相关血流感染率。
xxx主治医师:对于指南中提到的独立的危险因素,其中:长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养,这些患者我科常见.对于不合格的导管护理,可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。
指南中提到的风险降低的相关因素,包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。
其中涂层导管我们也正在开展使用,对于高风险的患者可以选用此类导管。
对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。
对于必要的中心静脉导管,插入时要遵守操作规范,并要求操作医生能够熟练操作,操作过程中严格执行无菌操作。
在进行CVC 插入时,应该有其他具有相应资质的医生,护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导,以确保操作的无菌。
上述操作中,医护人员如果观察到违反无菌原则的操作,有权终止操作。
xxx护士长:在导管插入之前,操作人员要进行手部清洁.用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。
使用手套并不能忽略手部卫生。
条件允许条件下,肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。
虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组工作记录本一、引言二、工作目标1.提升科室的整体质量和安全水平;2.提供安全的医疗服务,最大程度地减少医疗事故的发生;3.持续改进患者满意度,提高医疗质量水平。
三、工作内容1.制定质量与安全管理制度:小组成员根据相关法律法规和医院要求制定科室的质量与安全管理制度,明确科室质量与安全管理的基本要求和具体措施。
2.安全风险评估与防控:对科室存在的安全风险进行评估,制定防范措施,保障患者和医务人员的安全。
例如,针对手术室的手术安全风险,制定手术室手术安全规范和流程,确保手术操作符合标准要求。
3.建立质量与安全培训体系:开展针对医务人员的质量与安全培训,加强对医疗操作规范、医疗风险防控等方面的培训,提高医务人员的综合素质和安全意识。
4.质量与安全数据分析与改进:收集、分析科室的质量与安全数据,识别问题,制定改进措施,推动科室的质量实现持续改进。
例如,对科室的医疗巡查数据进行分析,找出不合格率高的项目,制定改进方案。
5.患者和家属投诉处理:及时处理患者和家属的投诉,了解其不满意的原因,并采取相应措施,避免类似问题的再次发生。
例如,对于患者术后感染的投诉,分析感染原因,优化手术流程和操作规范,提高手术安全性。
四、工作进展与成果1.成立科室质量与安全管理小组:小组成员包括科室主任、护士长、医生代表等,互相配合,全面负责科室的质量与安全管理工作。
2.完善质量与安全管理制度:小组制定了科室的质量与安全管理制度,包括制度的内容、执行流程和相关责任人。
制度涵盖了医疗操作规范、医疗风险评估和防控措施等方面的要求。
3.完成安全风险评估与防控:对科室的安全风险进行了评估,并针对性地制定了相应的防控措施。
例如,对于药物差错风险,制定了药物使用的严格标准和管理流程,确保患者的用药安全。
4.建立质量与安全培训体系:根据科室的实际需求,制定了培训计划,并邀请相关的专家进行培训。
医务人员的培训内容包括医疗技术、患者沟通、操作规范等,提高医务人员的专业素养和安全意识。
科室医疗质量与安全管理工作会议记录
科室医疗质量与安全管理工作会议记录会议日期:20XX年XX月XX日会议主持人:XXX会议记录:XXX会议内容:一、会议目的和背景介绍1.1会议主持人XXX对与会人员进行了简单的介绍和致辞,向大家表达了感谢和欢迎。
二、质量与安全管理工作总结2.1会议回顾了科室最近一段时间的医疗质量和安全管理工作,总结了取得的成绩和存在的问题。
三、质量与安全指标评估和改进3.1会议邀请了相关专家就质量与安全指标进行了评估,并提出了改进意见和建议。
3.2与会人员就评估指标进行了讨论和交流,提出了自己的意见和建议。
四、医疗差错案例分析4.1会议对近期发生的医疗差错案例进行了分析,并找出了差错发生的原因和责任所在。
4.2分析过程中大家提出了预防医疗差错的建议和措施。
五、质量安全管理体系建设5.1会议对科室现有的质量安全管理体系进行了审视。
5.2与会人员对质量安全管理体系的不足和需要改进的地方进行了提出和讨论。
5.3在讨论中,大家就建设一套适合科室特点的质量安全管理体系提出了自己的看法。
六、工作计划和任务分工6.1会议对今后一段时间的质量与安全管理工作进行了计划安排,制定了具体的任务和时间节点。
6.2与会人员按照各自的职责和专业分工,提出了自己的工作任务和计划,并进行了沟通和协商。
七、其他事项7.1会议对相关规章制度进行了宣传和解读,以提高对质量与安全管理工作的重视程度。
7.2大家就其他与会议议题相关的事项进行了讨论和交流。
八、会议总结和结束8.1会议主持人XXX对本次会议进行了总结,对与会人员提出的意见和建议进行了汇总。
8.2会议结束前,与会人员对本次会议的组织和内容进行了评价,并给予了正面的反馈。
备注:1.本次会议记录仅为会议内容的摘要,具体细节请查看会议记录原件。
2.会议记录原件将保存在科室管理处,供相关人员参考和使用。
会议记录人:XXX会议签字人:XXX以上为科室医疗质量与安全管理工作会议的记录内容,具体细节可根据实际情况进行调整和补充。
科室质量安全会议记录本
质量与安全会议记录
科室:
年度:
科质量与安全工作制度
1.质量与安全管理小组
组长(第一责任人):
成员(医生/护士):
2.职责
2.1每年一月份上旬完成年度工作计划并推动实施,要求计划具体,
目标清晰,明确规定完成时限和责任人。
2.2每月至少召开一次质量与安全会议,重点讨论:每月工作量指
标和质控指标完成情况、绩效考核、学科发展计划、不良事件分析整改、重大安全事件根因分析、医院临时指令性任务,以及其他质量安全相关事项。
2.3 会议记录要求数据准确,事实清楚,措施具体。
可附图表、照
片以说明之。
2.4会议精神向全科室员工传达。
2.5小组成员必须全员参加会议。
7月科质量与安全会议记录时间:地点:主持:签名:
会议议题:
1.科室工作量总结
2.异常质量指标分析:
分析:
改进建议:
3.职能部门反馈
4.科室日常工作情况
…
科主任发言(改善计划):
1.
2.。
2014第一季度科室质量与安全小组会议记录文本
第一季度科室质控活动记录日期: 2014 年 4 月 2 日主持人:何彦辉参加人员(亲笔签名):本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;术前讨论、手术方案质量持续改进;对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。
)一、本季度完成的主要工作第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议,对医疗护理质量进行了检查,取得了很大成效,但仍然存在不足,需要分析原因,持续改进。
(一)病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率>90%,无病级病历,但按时归档率偏低,未达100%,运行病历书写不及时,上级医师签字不及时,病情评估不及时,医患沟通不及时等问题较为普遍,首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状;首次病程记录病例特点不提炼;上级医师查房记录为体现教学意义;重要检查结果不分析记录;改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出,各种同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析1)书写不认真,责任心不强。
2)质控医师检查力度不够。
3)奖惩制度执行不到位。
3、改进措施1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。
3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。
4)质控小组每月检查两次,对每位大夫进行百分考核,考核结果与奖金挂钩,并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。
(二)抗菌药物使用方面1、现状第一季度抗菌药物使用率为22%,小于40%,符合控制指标,但标本送检率偏低,约为66%,特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%。
经验性使用抗生素的选择存在不足,未参考医院信息简报;联合使用抗生素指证欠严格;抗菌药物使用时间和用法欠合理。
科室医疗质量与安全管理工作会议记录
科室医疗质量与安全管理工作会议记录.感染性休克,病历记录完整,但在抽查中发现医师对患者的病情评估不够全面,导致治疗不及时,需要加强医师的诊疗能力和责任心。
会议主题四:下月科室工作计划安排下月我科将重点工作放在手术并发症的预防和处理上,制定并执行手术并发症的预防方案,加强对手术后患者的观察和护理,及时发现和处理并发症。
同时,加强医师的诊疗能力培训,提高医务人员的责任心和工作效率,促进医疗质量的提升。
记录人:**护士长审核人:**主任医师在讨论前明确讨论要点和重点,让医务人员提前准备,同时加强记录书写和整理工作,确保讨论内容完整准确地反映在记录本上。
医嘱管理:副主任医师:本月发现医嘱下达时间不够及时,需要加强医嘱管理。
同时,对于病重病危患者,除家属强烈要求放弃抢救者外,均要按制度加强护理及组织抢救工作。
整改意见:加强对医嘱下达时间的监督和管理,同时加强对病重病危患者的护理和抢救工作。
病历质量:主治医师:本月病历抽查发现手术审批书未及时签字,手术前沟通记录患者或家属未签字,手术记录书写不及时等问题。
需要加强对各种记录完善的质量,并严格按照规定执行手术前的沟通和审批程序。
整改意见:加强对各种记录的质量监督和管理,严格执行手术前的沟通和审批程序。
医院感染:护士长:本月未发现院内感染患者,说明我们的预防和控制措施得到了良好的效果。
但还需继续加强对医院内感染的预防和控制,保持目前的良好势头。
整改意见:继续加强对医院内感染的预防和控制,保持良好的效果。
平均住院日管理:科主任:本月的平均住院日比计划值高,需要制定相应的处理对策。
同时,本月超长住院时间的患者人数较多,需要加强对感染患者的治疗和护理工作。
整改意见:制定相应的处理对策,加强对感染患者的治疗和护理工作。
危重病人管理:主任医师:本月危重病人较上月有所增加,但及时与家属沟通签字,工作得到了认可。
需要加强各级医师间的沟通和协作,提高危重病人的治疗效果。
整改意见:加强各级医师间的沟通和协作,提高危重病人的治疗效果。
科室质量与安全管理小组工作记录
科室质量与平安治理小组工作记录目录第一部分:科室质量与平安治理小组成员组成第二部分:科室诊治质量与平安治理小组职责第三部分:科室诊治质量与平安治理制度第四部分:科室疾病诊疗指南和临床操作标准第五部分:科室质量与平安治理小组工作方案第六部分:科室质量与平安治理小组专题活动记录第七局部:科室围手术期预防感染第—局部:科室质量与平安治理小组成员组成•1、病案质量治理组:组长:成员:•2、医院感染治理组:组长:成员:•3、药品〔检查〕治理组:组长:成员:•4、三基三严培训考核治理组:成员:•5、诊治平安(不良事件)治理组:成员:第二局部:科室诊治质量与平安治理小组职责1、科室诊治质量与平安治理小组负责对科室的诊治质量全面治理。
2、科室诊治质量与平安治理小组至少每季度召开会议一次,遇特别情况随时召开,商量总结本科室的诊治运行情况,对诊治过失、投诉纠纷、质控办公室所发《诊治质量改良意见书》、重点患者进行分析和商量,发觉缺陷,针对所发觉的制度和流程上存在的问题,提出改良措施,并在下一次会议中对改良措施的效果进行评价,以做到诊治质量的延续改良。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对诊治、护理方面的意见及建议。
对临床诊治、护理效劳过程中缺乏的地方及时改良。
第三局部:科室诊治质量与平安治理制度〔一〕诊治制度、诊治技术1.重点抓好诊治核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例商量制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例商量制度、交接班制度、病历书写标准、查对制度、抗菌药物分级治理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强诊治质量关键环节的治理。
3.加强全员质量和平安教育,牢固树立质量和平安意识,提高全员质量治理与改良的意识和参与能力,严格执行诊治技术操作标准和常规。
4.加强全员培训,医务人员“根底理论、根本知识、根本技能〞必须人人达标。
〔二〕病历书写1.《病历书写标准》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3.体检的全面性和精确性;4.上级医生查房的及时性和记录内容的标准性;5.一般病程记录的及时性和完整性〔包含上级医生的诊治指示,疑难危重病人的商量记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡商量记录等〕;6.医治知情同意记录的标准性〔包含住院病人72小时内知情同意谈话记录,特别检查、医治的知情同意谈话记录,医保患者自费<特别>药品和器械知情同意谈话记录等〕;7.医治的合理性〔特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反响有无汇报和记录,处方〈包含精神、麻醉处方〉的合格率等〕;8.归档病历是否及时上交,工程是否完整;〔三〕护理及医院感染治理1.各班职责落实情况;2.根底护理符合率及并发症发生率;3.专科护理到位情况;4.病房治理情况:是否安静、整洁、舒适、平安;5.护理文书书写的标准性;6.急救药品、器械的治理;7.医院感染突发事件应急处理能力;8.医院感染散发病历汇报落实情况;9.清洁、消毒、灭菌执行情况;10.手卫生与自身防护落实;11.抗菌药物合理使用;12.一次性无菌物品是否按标准使用;13.多重耐药菌的预防与操纵;14.诊治废物的治理;15.加强医院感染预防与操纵的各项工作。
医疗质量与安全管理会议记录
医疗质量与安全管理会议记录会议主题:医疗质量与安全管理会议时间:_____会议地点:_____参会人员:_____会议开始,主持人首先强调了医疗质量与安全对于医疗机构的至关重要性,并对本次会议的目的和议程进行了简要介绍。
一、医疗质量现状分析首先,医疗质量控制部门负责人对近期的医疗质量数据进行了详细汇报。
他指出,在病历书写方面,部分医生存在记录不完整、字迹潦草、关键信息缺失等问题。
这不仅影响了医疗信息的准确性和连贯性,也给后续的医疗诊断和治疗带来了潜在的风险。
在医疗操作规范方面,某些科室的医护人员在手术前的准备工作、消毒流程以及术后的护理措施上,未能严格按照标准操作程序执行,导致了一些不必要的并发症和感染风险的增加。
另外,在医疗服务满意度调查中,患者反映的突出问题包括排队等候时间过长、医护人员沟通不够耐心和细致、住院环境有待改善等。
二、安全管理问题探讨接着,安全管理部门的代表发言。
他提到,医院的医疗设备维护和管理存在一定的漏洞。
部分重要设备的定期检测和保养工作未能按时完成,可能会在关键时刻影响设备的正常运行,危及患者的生命安全。
在药品管理方面,存在药品储存条件不符合要求、药品过期未及时处理以及药品发放错误等情况。
这些问题严重威胁着患者的用药安全。
同时,医院的感染防控工作也面临挑战。
病房的清洁消毒工作执行不到位,医护人员的手卫生意识有待加强,容易引发交叉感染。
三、改进措施与建议针对上述问题,与会人员展开了热烈的讨论,并提出了一系列改进措施和建议。
在病历书写方面,加强对医生的培训和教育,制定明确的病历书写规范,并建立严格的审核制度。
对于不符合要求的病历,及时督促整改。
为了规范医疗操作流程,各科室应定期组织学习和培训,强化医护人员的操作技能和安全意识。
同时,加强监督和检查,对违规操作行为进行严肃处理。
关于提高医疗服务满意度,建议优化医院的就诊流程,合理安排医护人员,减少患者的排队等候时间。
加强医护人员的沟通技巧培训,提高服务意识,建立良好的医患关系。
医院科室质量与安全管理小组记录本
医院科室质量与安全管理小组记录本一、前言医院科室质量与安全管理是医院医疗安全保障中非常重要的一环,为了强化科室质量与安全管理工作,制订本记录本,以记录医院科室开展的各项工作,以便进行科学反馈和进一步完善和提升工作效率,更好的为患者提供高质量安全的服务。
二、目的与意义为了有效确保医院医疗安全,加强对医疗设施、人员、设备等各种资源的管理,建立科学规范、信息化、有序化、透明化的科室质量与安全控制体系。
本记录本是科室质量与安全管理小组的会议记录本,整个小组应衔接科室、院区及医院的质量管理系统,为医院的质量和安全管理提供思想、方法和技术的支持,提高业务素质和自身能力,着力推进管理科学化等方面,规范科室工作内容,提高质量效益,提高医院的人文修养和迎合市场的现代化发展需要,从而增强医院的核心竞争力。
三、具体内容1、会议名称:记录质量与安全管理小组会议2、会议时间:每月第一周的星期三上午九点3、会议地点:医院实验大楼九楼会议室4、会议成员:小组主任、副主任、秘书、技术专家与医师代表、护士代表、病人代表5、会议议程:(1)听取各科室的医疗安全工作情况和存在的问题(2)听取各科室质量工作情况工作情况和存在的问题(3)讨论并制定工作计划与解决方法(4)确定下次会议的时间和地点(5)制作会议记录并发布给全院四、小组成员职责1、主任:负责主持会议、评估医疗安全和质量工作,推进方案执行。
2、副主任:协助主任工作,与其他科室间协调沟通。
3、秘书:负责会议的组织和议事准备,保证会议有序进行。
4、技术专家:提供关于医疗技术的专业领域知识与建议。
5、医师代表:关注医疗安全与质量管理方面的问题,并推动改进措施。
6、护士代表:关注工作中存在的不安全因素,发现并解决问题。
7、病人代表:通过代表病人,了解病人的意见和需求,并为提高病人满意度提出建议。
五、总结科室质量与安全管理小组的记录本,是医院质量管理体系的有效补充,是对科室质量管理和安全管理进行全面、系统、规范和科学的记录和监督,有针对性地改进和优化质量管理和安全控制体系,提升医院的核心竞争力和社会声誉,确保患者的医疗安全和健康。
科室质量及安全管理小组工作记录
科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分:科室医疗质量与安全管理制度第四部分:科室疾病诊疗指南和临床操作规第五部分:科室质量与安全管理小组工作计划第六部分:科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分:科室围手术期预防感染第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组:组长:成员:•2、医院感染管理组:组长:成员:•3、药品(检查)管理组:组长:成员:•4、三基三严培训考核管理组:成员:•5、医疗安全(不良事件)管理组:成员:第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次,遇特殊情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分:科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规和常规。
4.加强全员培训,医务人员"基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录容的规性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.治疗知情同意记录的规性(包括住院病人72小时知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;(三)护理及医院感染管理1.各班职责落实情况;2.基础护理符合率及并发症发生率;3.专科护理到位情况;4.病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全;5.护理文书书写的规性;6.急救药品、器械的管理;7.医院感染突发事件应急处理能力;8.医院感染散发病历报告落实情况;9.清洁、消毒、灭菌执行情况;10.手卫生与自身防护落实;11.抗菌药物合理使用;12.一次性无菌物品是否按规使用;13.多重耐药菌的预防与控制;14.医疗废物的管理;15.加强医院感染预防与控制的各项工作。
科室医疗质量安全管理小组工作记录本
科室医疗质量安全管理小组工作记录本日期:XXXX年XX月XX日
地点:XX科室
参与人员:XX科室医疗质量安全管理小组全体成员
会议主题:科室医疗质量安全管理工作总结与改进方案讨论
会议记录:
一、会议开场
1.小组成员出席情况及请假人员说明。
2.主持人宣布本次会议主题,并对会议议程进行逐项介绍。
二、科室医疗质量安全管理工作总结
1.各小组成员就上一阶段的工作进行总结,提出该阶段工作中的亮点、问题和挑战。
2.汇总并分析总结中提出的问题和挑战,制定相应的改进方案。
三、科室医疗质量安全管理工作改进方案讨论
1.针对本阶段总结中的问题和挑战,小组成员提出各自的改进方案。
2.成员逐一陈述个人改进方案,其他成员对方案进行讨论和反馈。
3.选取一些改进方案进行投票,确定具体的改进策略和计划。
并分配
相关责任人。
四、下阶段工作计划
1.讨论和制定下一阶段的工作计划,明确目标和时间节点。
2.确定各个工作任务的分工和责任人,并记录在工作计划表中。
五、其他事项
1.会议记录的保存和归档方式。
2.各位成员对会议的其他建议和意见。
六、会议总结与闭幕
1.主持人对会议进行总结,并强调下一阶段目标的重要性和工作计划的具体性。
2.各位成员对会议进行总结发言,并表达对下一阶段工作的期望。
以上为本次科室医疗质量安全管理小组工作记录的内容,记录人应妥善保存本次会议的记录,作为日后工作的参考和依据。
(备注:本次会议记录由XX小组成员完成,未经授权请勿复制或使用。
医疗质量与安全管理小组会议记录
重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录会议时间:2017年1月26日主持人:xxx记录人:xxx 地点:xx学科参会人员:xx主任医师,xx护士长,xx主治医师,xx副主任医师会议主题:如何降低中心静脉导管感染率xxx主任:今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)进行一次学习。
通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。
ICU(重症监护病房)患者出现中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)的风险很高。
原因包括多种导管的频繁使用,只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险(如带导管导引器的肺动脉导管)。
在紧急情况下,需要重复放置导管,而且常常需要长时间放置。
对于我科患者,90%以上患者都有留置中心静脉置管,现在患者比较多,感染风险也随之增加,希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理,降低导管相关血流感染率。
xxx主治医师:对于指南中提到的独立的危险因素,其中:长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养,这些患者我科常见。
对于不合格的导管护理,可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。
指南中提到的风险降低的相关因素,包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。
其中涂层导管我们也正在开展使用,对于高风险的患者可以选用此类导管。
对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。
对于必要的中心静脉导管,插入时要遵守操作规范,并要求操作医生能够熟练操作,操作过程中严格执行无菌操作。
在进行CVC 插入时,应该有其他具有相应资质的医生,护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导,以确保操作的无菌。
上述操作中,医护人员如果观察到违反无菌原则的操作,有权终止操作。
xxx护士长:在导管插入之前,操作人员要进行手部清洁。
用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。
使用手套并不能忽略手部卫生。
条件允许条件下,肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。
虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。
第一季度科室质量与安全小组会议记录
第一季度科室质量与安全小组会议记录一、会议时间:2023年4月10日下午2:30-5:00二、会议地点:内科大楼会议室三、主持人:张主任四、参会人员:科室全体成员、护士长、质控员及相关人员五、会议议程:1. 张主任对第一季度质量与安全工作进行总结讲话2. 质控员汇报第一季度质量检查情况3. 护士长介绍第一季度护理质量与安全管理工作4. 科室成员讨论存在的问题和改进措施5. 制定第二季度质量与安全管理工作计划六、会议记录:1. 张主任对第一季度质量与安全工作进行总结讲话张主任:各位同事,大家好!第一季度质量与安全小组会议现在开始。
首先,我要对第一季度科室的质量与安全工作进行总结。
在过去的一个季度里,我们科室的质量与安全工作取得了显著的成绩,但也存在一些问题需要改进。
希望大家能够认真听取质控员的汇报,积极讨论,共同提高我们科室的质量与安全管理水平。
2. 质控员汇报第一季度质量检查情况质控员:各位同事,大家好!我代表质量与安全小组向大家汇报第一季度质量检查情况。
第一季度,我们共进行了6次质量检查,检查内容包括医疗文书、药品管理、设备使用、患者安全等方面。
通过检查,我们发现了一些问题,例如:部分病历书写不规范,药品过期现象仍有发生,部分设备使用不规范等。
针对这些问题,我们已经提出了改进措施,并将在第二季度继续加强质量检查工作。
3. 护士长介绍第一季度护理质量与安全管理工作护士长:各位同事,大家好!我将向大家介绍第一季度护理质量与安全管理工作。
第一季度,我们护理团队积极开展各项质量改进活动,如:加强病历书写培训,提高护理文书质量;加强药品管理,减少药品错误发生率;加强患者安全教育,提高患者安全意识。
尽管取得了一定的成绩,但仍然存在一些问题,如:部分护理人员对医疗法规掌握不足,护理操作不规范等。
针对这些问题,我们将在第二季度加强培训和监管,提高护理质量与安全管理水平。
4. 科室成员讨论存在的问题和改进措施王医生:我认为,除了加强培训外,我们还应该加强科室之间的沟通与协作,共同提高质量与安全管理水平。
科室质量及安全管理小组工作记录
科室质量与安全管理小组工作记录目录第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分:科室医疗质量与安全管理制度第四部分:科室疾病诊疗指南和临床操作规第五部分:科室质量与安全管理小组工作计划第六部分:科室质量与安全管理小组专题活动记录第七部分:科室围手术期预防感染第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成•1、病案质量管理组:组长:成员:•2、医院感染管理组:组长:成员:•3、药品(检查)管理组:组长:成员:•4、三基三严培训考核管理组:成员:•5、医疗安全(不良事件)管理组:成员:第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次,遇特殊情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
第三部分:科室医疗质量与安全管理制度(一)医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1.《病历书写规》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;3.体检的全面性和准确性;4.上级医生查房的及时性和记录容的规性;5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);6.治疗知情同意记录的规性(包括住院病人72小时知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;(三)护理及医院感染管理1.各班职责落实情况;2.基础护理符合率及并发症发生率;3.专科护理到位情况;4.病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全;5.护理文书书写的规性;6.急救药品、器械的管理;7.医院感染突发事件应急处理能力;8.医院感染散发病历报告落实情况;9.清洁、消毒、灭菌执行情况;10.手卫生与自身防护落实;11.抗菌药物合理使用;12.一次性无菌物品是否按规使用;13.多重耐药菌的预防与控制;14.医疗废物的管理;15.加强医院感染预防与控制的各项工作。
医院科室质量与安全管理小组记录本
医院科室质量与安全管理小组记录本一、科室基本信息1. 科室名称:[具体科室名称]2. 科室负责人:[负责人姓名]3. 科室成员名单:[列出科室成员的姓名、职务、职责等]二、质量与安全管理目标1. 总体目标:[简要描述科室的质量与安全管理总体目标,如提高医疗服务质量、保障患者安全等]2. 具体目标:医疗质量指标:[列出科室相关的医疗质量指标,如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等,并设定目标值和达成情况的记录]患者安全指标:[包括患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等,同样设定目标值和记录实际情况]服务满意度:[设定患者满意度目标,并定期收集和分析满意度调查结果]三、质量与安全管理制度1. 医疗质量管理规章制度:医疗核心制度:如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等的执行情况记录和检查结果反馈医疗技术管理制度:涉及新技术、新项目的准入、评估和管理流程的记录医疗安全管理制度:包括患者身份识别、手术安全核查、危急值报告等制度的执行情况2. 患者安全管理制度:患者风险评估制度:记录对患者进行风险评估的方法和结果,以及针对高风险患者的安全措施不良事件报告制度:鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件,记录事件的发生经过、原因分析、处理措施和改进效果患者隐私保护制度:确保患者信息的安全和隐私,记录相关措施的执行情况3. 教育培训制度:定期组织科室内部的业务培训和学术交流活动,记录培训内容、参与人员和培训效果评估新员工入职培训计划和实施情况,包括医疗安全知识、规章制度等的培训外出进修、学术会议等人员的培训总结和成果汇报四、质量与安全管理活动记录1. 质量管理小组会议记录:会议时间:[具体会议日期和时间]会议地点:[会议室名称]参会人员:[列出参会的小组成员名单]会议议题:[简要描述会议讨论的主要问题和议题]会议内容:质量与安全指标的分析和讨论,包括目标达成情况、存在的问题和改进措施医疗安全不良事件的讨论和处理,分析原因,提出改进建议质量管理规章制度的修订和完善讨论教育培训计划的制定和实施情况汇报其他与质量与安全管理相关的事项讨论和决策会议决议:[记录会议形成的决议和行动计划,明确责任人和完成时间]2. 质量检查记录:检查时间:[具体检查日期和时间]检查人员:[列出参与检查的人员名单]检查范围:[包括医疗、护理、医技等各个部门和环节]检查内容:医疗质量方面:病历书写质量、医疗技术操作规范、合理用药情况等患者安全方面:患者身份识别、手术安全核查、病房安全管理等服务质量方面:患者满意度调查、医务人员服务态度等检查结果:[记录发现的问题和不足之处,进行详细描述和分析]整改措施:[针对检查中发现的问题,提出具体的整改措施和责任人]整改跟踪:[记录整改措施的实施情况和跟踪检查结果]3. 教育培训记录:培训主题:[详细描述培训的主题和内容]培训时间:[具体培训日期和时间]培训地点:[培训教室或会议室名称]培训讲师:[列出培训讲师的姓名]培训对象:[参与培训的科室成员名单]培训内容:[简要概括培训的主要知识点和重点内容]培训效果评估:[通过问卷调查、考试等方式评估培训效果,记录评估结果和改进意见]4. 患者安全事件记录:事件编号:[为每个安全事件进行编号,以便统一管理和查询]事件发生时间:[具体发生日期和时间]事件发生地点:[详细描述事件发生的科室、病房或区域]患者基本信息:[包括患者姓名、年龄、性别、住院号等]事件经过:[详细描述事件的发生过程和情况]原因分析:[对事件发生的原因进行深入分析,找出问题的根源]处理措施:[针对事件采取的相应处理措施,如医疗救治、道歉、赔偿等]改进措施:[制定防止类似事件再次发生的改进措施和计划]跟踪反馈:[记录改进措施的实施情况和效果评估]五、质量与安全指标数据统计与分析1. 医疗质量指标数据统计:每月或每季度统计科室的医疗质量指标数据,如诊断准确率、治疗有效率、手术并发症发生率等绘制图表进行直观展示,分析指标的变化趋势和达标情况与目标值进行对比,找出差距和问题所在2. 患者安全指标数据统计:定期统计患者跌倒发生率、压疮发生率、医疗差错发生率等安全指标数据分析数据背后的原因,采取针对性的措施进行改进关注重点指标的变化,及时采取干预措施3. 服务满意度数据统计:收集患者对科室服务的满意度调查数据进行数据分析,了解患者的需求和意见根据调查结果,制定改进服务质量的措施六、质量与安全改进措施实施与效果评估1. 改进措施实施计划:根据质量与安全管理小组会议的决议和检查发现的问题,制定详细的改进措施实施计划明确每项改进措施的责任人、实施时间和预期目标将改进措施纳入科室工作计划中,定期进行跟踪和检查2. 改进措施实施情况:责任人按照计划实施改进措施,记录实施过程中的进展和遇到的问题科室负责人及时关注改进措施的实施情况,提供必要的支持和协调3. 效果评估:定期对改进措施的效果进行评估,评估时间可以根据措施的重要性和影响程度而定评估方法可以包括问卷调查、数据分析、现场检查等根据评估结果,判断改进措施是否达到预期目标,如有需要,及时调整改进措施4. 持续改进:总结质量与安全管理工作中的经验教训,不断完善质量管理体系和制度关注行业内的先进经验和做法,借鉴并应用到科室管理中持续改进质量与安全管理工作,不断提高科室的医疗服务质量和患者安全水平七、其他相关记录1. 文件资料管理记录:[记录科室质量与安全管理相关文件的收发、归档和保存情况]2. 质量与安全管理委员会会议记录:[如果科室属于医院质量与安全管理委员会的下属科室,记录参加委员会会议的情况和相关决议]3. 患者投诉与纠纷处理记录:[记录患者的投诉和纠纷情况,包括处理过程、结果和改进措施]4. 其他与质量与安全管理相关的重要记录:[如质量与安全管理的获奖情况、荣誉证书等]。
科室医疗质量与安全管理工作会议记录
科室医疗质量与安全管理工作会议记录根据医疗质量与安全管理工作的重要性,于某年某月某日,在XX医院召开了科室医疗质量与安全管理工作会议。
会议邀请了XX部门的主管及相关医务人员参加,共同研讨医疗质量与安全管理工作,以进一步提升医疗服务水平,确保患者的健康和安全。
会议开始时,XX部门主管首先致辞,强调医疗质量与安全管理工作的重要性,指出医院的核心使命是提供高质量、安全可靠的医疗服务。
他提醒与会人员要高度重视医疗事故预防,加强对医疗安全的监控,不断改进医疗质量管理体系,做好医疗安全工作。
随后,与会人员就近期医疗事故发生的原因进行了深入分析和讨论。
大家认为,医疗事故往往是由医疗流程中的一些环节失误或疏忽引起的,而这些问题往往源于医务人员的工作态度不够端正、技术水平不够扎实,以及制度管理不够完善等因素。
因此,必须加强医务人员的培训和教育,完善医疗质量管理制度,提高医疗服务的整体水平。
在会议中,各科室的负责人也分别就本科室的医疗质量与安全管理工作情况做了汇报。
他们结合各自科室的特点和存在的问题,提出了改进建议和措施,包括加强医疗知识的学习和培训、规范医疗操作流程、加强医患沟通、建立健全的医疗质控体系等。
这些建议和措施得到了与会人员的一致认可和支持。
会议最后对下一步的工作进行了安排和部署。
XX部门主管要求各科室要认真贯彻执行会议精神,落实好改进建议和措施,提高医疗服务的质量和安全保障水平。
同时,要将医疗质量与安全管理工作纳入到日常工作中,建立健全的医疗质量监督和评估机制,积极预防医疗事故的发生。
此次科室医疗质量与安全管理工作会议的召开,对于进一步提升医疗服务水平、促进医患关系和谐、保障患者的健康和安全具有重要意义。
希望通过全体医务人员的共同努力,不断完善医疗质量管理体系,提高医疗服务水平,为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
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2014第一季度科室质量与安全小组会议记录第一季度科室质控活动记录日期:2014 年 4 月 2 日主持人:何彦辉参加人员(亲笔签名):本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;术前讨论、手术方案质量持续改进;对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。
)一、本季度完成的主要工作第一季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议,对医疗护理质量进行了检查,取得了很大成效,但仍然存在不足,需要分析原因,持续改进。
(一)病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率>90%,无病级病历,但按时归档率偏低,未达100%,运行病历书写不及时,上级医师签字不及时,病情评估不及时,医患沟通不及时等问题较为普遍,首页填写漏项,出院记录中出院医嘱不具体;现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状;首次病程记录病例特点不提炼;上级医师查房记录为体现教学意义;重要检查结果不分析记录;改变遗嘱病程无体现等问题任然比较突出,各种同意书中与患者关系未填写较普遍。
2、原因分析1)书写不认真,责任心不强。
2)质控医师检查力度不够。
3)奖惩制度执行不到位。
3、改进措施1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。
3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。
4)质控小组每月检查两次,对每位大夫进行百分考核,考核结果与奖金挂钩,并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。
(二)抗菌药物使用方面1、现状第一季度抗菌药物使用率为22%,小于40%,符合控制指标,但标本送检率偏低,约为66%,特殊使用及抗菌药物标本送检率为75%。
经验性使用抗生素的选择存在不足,未参考医院信息简报;联合使用抗生素指证欠严格;抗菌药物使用时间和用法欠合理。
2、原因分析1)认识不足2)监管力度不够3)病人家属不理解4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够3、改进措施1)、认真学习抗菌药物使用原则,掌握抗菌药物使用方法。
2)、认真学习抗生素使用管理规定,做到合理用药,分级用药。
3)、提高送检率,争取做到有样必采,有样必送。
4)、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法5)认真与家属沟通,取得家属配合,提高标本送检率6)加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化,从根本上管理好抗生素的使用。
(三)、临床用血方面1、现状输血指征掌握准确;输血申请填写合格率100%;输血前病原检测率100%;血样采集和血样送达符合规范,输血前检查核对规范,输血记录书写合乎规范。
未出现输血不良反应。
输血存在漏报;输血效果评估不及时。
输血不及时。
需患者家属互助献血家属不理解。
医生对输血应急预案不详知。
医生对出现输血反应处理流程不详知。
2、原因分析1)输血相关制度掌握欠佳,执行不力。
2)和患者沟通能力有待提高。
输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
3、改进措施1)认真学习临床输血相关规章制度,掌握相关知识。
2)加强检查监督,提高执行力。
3)加强学习,提高语言表达能力,提高与患者沟通能力4)落实奖惩制度,奖勤罚懒。
(四)院感制度落实方面1、现状医务人员手卫生依从性逐步提高,但未达95%,洗手正确率逐步提高但未达100%;洗手指征知晓率未达100%;院感病例存在漏报现象,部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
病人的标本采集、保存时间不规范,阳性率低。
多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记本登记不及时。
导管相关感染未做到检测。
2、原因分析:1)重视程度不够,检查力度小。
2)部分医护人员对相关规定不熟悉。
3)未落实奖惩措施。
3、改进措施1)提高认识,加大检查力度2)认真学习院感相关规章制度。
3)检查中出现的问题,要问责并进行处罚。
5)进行导管相关感染检测。
(五)危急值报告制度执行方面1、现状医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高,对检验科危急值考试合格率95%,等级项目填写齐全。
个别病历中,病程记录中未体现,处理后未复查。
)个别危急值,检验科未报告。
对影像科和心电图及超声科危急值不熟悉。
2、原因分析:(1)对危急值报告制度落实不足,认识不清(2)全院未达成共识,管理部门检查监督不到位3、改进措施:(1)认真学习危急值报告制度与处置流程,提高认识(2)加强检查监督力度(3)落实奖惩(六)住院大于30天患者管理方面1、现状本季度住院大于30天的患者共人,不存在过度治疗。
病历中长期住院患者未进行病例讨论。
2、原因分析1)放疗计划所致。
2)同步放化疗。
3)化疗至重度骨髓抑制需延长住院所致。
4)肿瘤晚期需营养支持治疗。
5)患者为医保病人,患者及家属不愿意出院。
3、改进措施1) 严格住院指征,能门诊放疗的病人在门诊放疗,减少住院放疗的人数,从而减少平均住院日,减少患者医疗费用。
2) 肿瘤晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人,建议转社区治疗。
3) 对化疗病人,要严格化疗指征,合理用药,注意保护骨髓功能,避免出现严重骨髓抑制,延长住院天数,增加患者住院费用。
4) 对每一个住院大于30天的病人要进行病例讨论;要善于做家属和患者的工作,无住院指征者劝其出院。
(七)不良事件管理方面1、1月至3月份共上报不良事件4件,其中药品不良反应2例,不良治疗1例,穿刺活检并发气胸1例,处理得当,家属满意,未造成严重后果。
不存在责任问题。
2、改进措施1)加强教育,鼓励不良事件上报2)加强病房管理,加强巡视,早发现药品不良反应,输血反应,及时诊断和处理。
3)总结经验,不断提高操作水平,减少并发症,保证患者安全。
4)制定检查和奖励制度促进不良事件上报制度落实,保证患者安全(八)护理质量管理方面本季度每月均对护理质量检查考评,各项护理工作均能达到护理质量标准,现将工作中存在的不足总结分析如下:1、病房管理:危重病人物品多而乱,但较前有改变。
病床及床头柜不洁净2、基础护理:颜面不洁净,未能达到质量要求。
仍需改进3、技术操作:技术操作考核30人次,包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
存在问题:病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
4、消毒隔离:对制度了解不够,进行了专题培训,病人出院后终末消毒不及时,不充分;层流病床管理未责任化,个别护士对84消毒液配比浓度不熟知5、护理文书:存在问题:时间错误0:30写成24:30,输液卡漏签字,体温单病人体温降低超过2度,无复试符号。
6、整体护理:存在问题:瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。
整改措施:病房管理:危重病人探视多、陪护多、物品多而乱,应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。
基础护理:个别病人眼角有分泌物,主管护士应及时清洗;技术操作:操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会,关心体贴病人应体现在整个操作过程中;消毒隔离:将加强培训,层流病床管理落实到人。
护理文书:问题明显减少,加强自查及下一班对上一般的检查;整体护理:加强康复知识的学习及指导。
尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。
二、口头医嘱制度执行情况1、现状本季度进行了口头医嘱制度及执行流程全员培训,参加人员18人,参培率90%,及格率100%,优秀率80%。
抢救记录登记本无登记,无抢救口头遗嘱登记本。
2、原因分析1)认识不足,参培率低。
2)抢救时仅登记在一张纸上,抢救完毕后无保留。
3、改进措施1)加强学习,提高认识。
2)建立抢救记录登记本,并加强检查三、随访制度执行情况1、检查结果一月份出院123人,随访率52%,二月份出院150人,随访率60%,三月份出院140人,随访率64%,随访率偏低,但逐月提高。
如图所示:2、原因分析1)对随访制度认识不足2)大夫懒惰3)奖惩制度不健全。
4)监督力度不够。
3、改进措施1)加强教育,提高大家对随访制度的认识。
2)制定百分考核制度,落实奖惩措施。
3)加强检查为监督力度。
四、临床检查适宜性分析、评价、改进;为规范临床医务人员诊疗行为,严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种辅助检查项目的适应证,对临床适宜性检查专项检查。
科室质量与安全管理小组随机抽查第一季度出院病历20份通过查看临床诊断、辅助检查医嘱、病程记录、会诊情况,确定除常规检查以外的其他辅助检查是否有适应证。
一、存在问题:1.共抽查20份病历,绝大多数(90%)病历医嘱中开具的辅助检查符合适应证。
2. 有2份病历中存在不适宜检查(病历记录中未体现有明确适应证),不适宜检查所占比率为10%。
3. 涉及CT、MRI等大型医疗设备的不适宜检查有1例,占5%。
具体如下图所示:二、原因分析:1.医师对诊疗指南掌握不透彻,特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位,导致CT、MRI等大型医疗设备检查过度。
2.有的病例或许有检查适应证,但病历文书中未能体现针对此项检查的依据,同时对某些重要检查结果亦无分析记录。
三、整改建议:1.在日常工作中应注重把握辅助检查尤其是大型医疗设备检查的适应证。
2.强调临床医师注意在病历文书中(病程记录及会诊记录)体现重要特殊辅助检查的依据,同时应及时将检查结果及分析意见记录于病程记录中。
3. 加强监管,定期对临床检查适宜性进行督导检查,及时反馈给临床医生,督促其积极整改,避免无适应证的过度检查。
四、效果评价:1. 我科临床检查适宜性总体情况较好,过度检查、滥用大型医疗设备进行检查的现象占极少数;科主任及各级医师对此项工作的重视程度有所增强。
2. 经过针对临床检查适宜性的专项监管,促进了科室在实际工作中注意严格掌握检查适应证,进一步规范了医务人员诊疗行为。
五、诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;为规范临床医务人员诊疗行为,根据患者病情制定适宜的诊疗计划,科室质量与安全管理小组随机抽查第一季度出院病历30份,通过查看总结如下:1、存在的问题:1)大部分病历诊疗计划符合病情需要。
2)有2份病历(肺癌化疗两疗程)未做疗效评价3)有一份病历(胃癌病人)未查便常规。
2、原因分析:1)大夫对治疗指南不熟悉,工作不认真。
2)家属和患者不配合,医生沟通不到位。
3、整改措施:1)认真学习治疗指南,规范肿瘤治疗。
2)学习沟通技巧,提高沟通能力。
六、科室质量与安全指标总结分析。
1)门诊人次696人次,出院人次413人次。
2) 病历甲级率92.5%,按时归档率95%3)临床主要诊断与病理诊断符合率95%4)核心制度落实率97%6)三级医师查房率100%7)上级医师对治疗方案核准率99%8)平均住院日14天9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率26.5%11)抗菌药物使用前标本送检率66.7%12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13)健康知识教育知晓率85%14)一人一针一管执行率100%15)患者对护理人员满意度90%总之,在下一步工作中,我科将认真总结经验,结合存在的问题和不足,按照科室发展规划,认真持久地抓好医疗质量管理,继续深化“三好一满意”活动和“二甲创办模板科室”创建活动,强化“以病人为中心”的服务理念,不断加强医疗质量和医疗安全,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。