病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项

一、汇报病史

（1）新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。

（2）老病人：

A．诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。

B．诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。

二、病历书写

（1）大病例

A．个人信息不可漏项。

B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。

C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。

D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。

E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。

（2）首次病程

A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。

B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。

C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。

D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。鉴别诊断亦需注意考虑此诊断的原因（即支持的症状、体征、辅助检查），不支持的依据（相应的既往病史、病史特点、症状体征、辅助检查），目前仍需完善的相关检查。

E．诊疗计划：目前需完善的检查及治疗方案，需请上级医师查看病人。

（3）首次查房

A．病史特点：不可复制首次病程，需根据查房医师意见书写。如有补充病史应在病史特点后。

B．体格检查：首次查房时，如有补充部分亦应书写。不可直接复制。

C．辅助检查：包括支持诊断的主要辅助检查项目，入院后相关检查不可直接插入，需注意提取有效信息，并删减不必要信息（格式如：日期-检查项目名称-具体结果{阳性及有意义阴性}）

D．诊断及诊断依据：书写内容要求与首次病程相同，但不可直接复制，需根据查房医

生分析书写。

（4）一般查房病程

查看病人一般情况：症状-体征-辅助检查格式书写。症状包括：入院时症状转归，新出现的症状，一般情况（大小便、精神食欲等）。体征包括：如为危重病人需注意生命体征，入院时体征转归，新出现体征，入为无异常体征可适当省略。辅助检查：不可直接插入，需注意提取有效信息，并删减不必要信息（如分秒、无明显提示意义的异常指标），格式如：日期-检查项目名称-具体结果{阳性及有意义阴性}。有糖尿病及高血压患者注意血糖及血压监测情况。

查房提示：目前诊断及鉴别，治疗方案更换原因（尤需注意抗生素），患者教育及医患沟通内容。

（5）其他一般病程

胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、纤支镜、肺穿、介入治疗等操作记录，操作后2小时书写病程记录，PPD皮试记录，化疗当日需写记录（体表面积，用药方案及计量）。收到危急值报告时需写病程记录，包括检查结果、患者症状体征、病情分析、相应处理。

（6）出院记录

A．入院情况：主诉及入院查体。

B．入院诊断：首次查房诊断。

C．诊疗经过：为患者住院期间的整个诊疗经过的详细描述，不可直接复制分次查房记录。如：患者入院后完善相关检查，辅助检查如无明显异常则将检查项目名称书写+未见明显异常即可，有阳性结果的辅助检查须详细书写并有转归随访结果，患者入院后采取的治疗方案及转归。特殊治疗方式应写明具体治疗时间（如化疗、介入治疗）。有高血压及糖尿病患者需书写住院期间血压计血糖情况。患者目前症状改善情况，要求出院，请示上级医生后予以办理。或患者目前情况仍危重，家属要求出院，签字出院。

D．出院情况：患者目前症状，一般情况，体征。

E．出院医嘱：包括卫生宣教，根据疾病本身的教育，出院带药，随访要求。

XX，男，51岁，患者以“发作性胸闷2年余，加重2天。”为主诉入院，其主要病史如下：2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病心绞痛”收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院诊断；

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能II级（NYHA分级）

2.脑出血；

3.高血压病？用药医嘱：泮托拉唑钠（卫可安）inv 40mg 复方辅酶（贝科能）200单位inv 每日一次。倍他乐克片（琥珀酸美托洛尔缓释片）口服：23.75mg 每天一次曲美他嗪片（泽维尔）20mg每天三次阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每晚一次

患者于10年前无明显诱因阵发性胸闷心悸气促，每次持续约10分钟，以活动后明显，休息后可缓解，无头昏头痛，无胸痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，当时就诊于我院，诊断为“冠心病”“高血压病”，给予静脉输液及口服药物治疗（具体用药不详），症状好转，出院后患者一直服用，“速效救心丸”“单硝酸异山梨酯片”症状控制一般，曾多次住院治疗，症状均好转。7天前无明显诱因上症再发，并较前加重，伴纳差，乏力，乏力以双下肢为主，