胃溃疡急性穿孔病例分析

病例
患者，男性，48岁，农民。因上腹痛突发剧烈疼痛，伴 有恶心、呕吐4小时急诊入院。患者3年前开始有嗳气、 反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后1小时左右出现， 持续1～2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久突 感上腹剧痛、呈刀割样，伴有恶心、呕吐，很快感到全 腹疼痛。 检查：患者平卧状态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色 苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速，腹式呼吸减弱， 不敢深吸气。腹肌紧张，呈“板样腹”，有压痛反跳痛， 以上腹明显。X线检查显示膈下见半月形游离气体。 诊断：胃溃疡并急性胃穿孔
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胃溃疡急性穿孔概述3
急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别： 1.急性胰腺炎 有上腹剧痛，伴恶心呕吐、腹膜刺激征。但急性胰 腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜 腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐 史，检查时无“气腹征”实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。 2.急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔有时胃内容物可沿右结肠旁沟 流至右下腹，引起右下腹痛。容易与阑尾炎相混淆阑尾炎多以阵发 性脐周绞痛开始，以后逐渐加重腹膜炎体征以右下腹最明显穿孔前 常表现为右下腹固定压痛和反跳痛，穿孔后可有全腹压痛，反跳痛 及肌紧张，但仍以右下腹和下腹部明显，而胃穿孔以上腹部体征最 明显。阑尾炎无“气腹征”，亦不伴休克症状，总之没有胃穿孔那 么严重。腹穿和X线腹部立位平片可作参考。 3.胃癌穿孔 少见。单从症状体征难以鉴别，但年长者胃病史短应考 虑到此病的可能，术中送快速病理切片检查。另外尚应予坏死性胆 囊穿孔等胆道疾病以及肠坏死肠梗阻等疾病相鉴别
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胃溃疡急性穿孔概述2
导致DU病人穿孔的因素很多，主要危险因素有： 1.紧张与劳累 精神过度紧张或劳累，会增加迷走神经兴 奋，使溃疡加重而穿孔。 2.饮食过量 过量饮食使胃内压力增加，促使胃溃疡穿孔。 3.非类固醇抗炎药的应用 非类固醇抗炎药和GU、DU 的穿孔密切相关。对应用此类药物治疗的患者进行观察 显示非类固醇抗炎药是DU穿孔的主要促进因素。 4.免疫抑制剂应用 尤其在器官移植患者中应用激素治疗， 会促进DU穿孔的发生。 5.其他因素 包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创 伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。
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胃溃疡的预防 应作到如下几点： ⑴饮食有节：按时进餐，多素少荤，多餐少食， 多嚼慢咽，多面米少烟酒，少油炸刺激食物。 ⑵坚持锻炼：饭后摩腹，晨起散步等。 ⑶和悦情志：少怒少恼，开豁大度。 ⑷起居有常：按时起卧，尤忌熬夜不眠。 ⑸有病早治：有病及时就医，治疗疾病照顾脾胃。
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正常x线
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右膈下游离气体
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大量气腹
问题3：若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？ 这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护 哪些器官？
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分析：行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃 右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右 血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中 动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉 弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓 于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损 伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残 端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管 及胰腺等器官。
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思考：胃次全切除及胃全切除应切断哪些结构？ 分析：大网膜、小网膜、胃的血管、胃的韧带
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胃体部癌的标准根治手术需要切除哪些组织或器官？ 1、根据边缘距离肿瘤5厘米的切除原则，胃体部癌通常 需要进行全胃切除，必要时切除食管腹段或十二指肠第 一段 2、大网膜和小网膜 3、第一站淋巴结： 第1组（贲门右淋巴结）、第3组 （小弯淋巴结）、第4组（大弯淋巴结）、第5组（幽门 上淋巴结）、 第6组（幽门下淋巴结） 第二站淋巴结：第2组（贲门左淋巴结）、第7组（胃 左动脉干淋巴结）、第8a组（肝总动脉干签上淋巴结）、 第9组（腹腔动脉周围淋巴结）、第10组 （脾门淋巴结）、第11组（脾动脉干淋巴结） 4、其他已经或可疑受侵犯的组织或器官
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问题1：患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹 式呼吸减弱？
分析：胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜 腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持 续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张， 呈板状，有压痛和反跳痛。
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问题2：患者为什么膈下出现游离气体？ 分析：穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产 生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形 游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。 思考： X线检查膈下出现游离气体阴性能排除溃 疡急性穿孔吗？为什么？ 80%病人膈下可见半月形的游离气体影，约20 %病人穿孔后无气腹表现，其原因可见下列情况： ①空腹小穿孔； ②饱食后穿孔，破口被食物残渣 堵住；③穿孔后即被周围器官（如肝左叶）覆盖， 气体未能溢出；④原有存在腹部术后及炎症所致 粘连包裹，溢出气体受局限未游离于膈下；⑤后 壁穿孔，溢出气体聚集于小网膜囊内。
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对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般 情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手 术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采 用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。
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问题： (1) 患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式 呼吸减弱？ (2) 患者为什么膈下出现游离气体？ (3) 若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？ 这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意 保护哪些器官？ （4）供应胃的动脉行经何结构到达胃？？ （5）胃后壁穿孔时，胃内容物可经什么途径流到 右髂窝？ （6）胃溃疡为何好发在胃窦部小弯侧？
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问题7：胃手术应注意保护哪些结构? 分析：毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左 侧部上部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁 隔网膜囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、 脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。
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问题8:胃次全切除常用切口及切口层次？ 分析： 切口：取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可 以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大 术野的暴露。亦可胸腹联合切口。 上腹正中切口：在腹前正中线切开，经过层次为皮 肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜、 壁腹膜。此切口损伤血管神经少，层次简单，故 常用。但血液供应差，切口缺乏肌保护，术后缺 乏肌保护，术后有时发生切口疝或切口裂开。
问题5：胃后壁穿孔时，胃内容物可经什么途
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径流到右髂窝？ 分析：胃内容物→胃 后壁穿孔→网膜囊 →网膜孔→大腹膜 腔→右肝肾隐窝、 右结肠旁沟→右髂 窝。
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问题6：胃溃疡为何好发在胃窦部小弯侧？
胃的粘膜各处遍布腺体，胃腺由 主细胞（分泌胃蛋白酶）、壁细 胞（分泌盐酸）、粘液细胞（分 泌粘液）等组成，胃不同部位腺 体的组成有所差异，贲门腺和幽 门腺主要由。因这个部位紧邻分 泌酸和胃蛋白酶处粘液细胞，很 少有壁细胞；胃底、胃体的腺体 有主细胞和壁细胞构成，胃体部 壁细胞最密集。在小弯侧此处胃 酸和酶浓度较高，比起其它部位 更易长期受到更多酸和胃蛋白酶 的消化，而发生粘膜损害，氢离 子(H+)容易从胃腔逆向胃粘膜 弥散，易形成溃疡。 幽门窦近胃 小弯处胃壁薄光滑，胃酸易侵蚀
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胃的韧带
①肝胃韧带：属小网膜的左侧部分，主要从膈、肝静脉韧 带裂连于胃小弯的双层腹膜结构。 ②胃结肠韧带：成人大网膜前两层和后两层通常愈着，遂 使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。 ③胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构。 ④胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈及颈与体的移 行部的腹膜皱襞。 ⑤胃膈韧带：由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，两 层相距较远，而形成胃裸区。
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胃窦癌进行根治手术需要切除哪些组织或器官？ 在标准的根治手术中，胃窦部癌需要切除以下组织或器 官才能达到根治标准： 1、至少2/3以上的胃，边缘距离肿瘤5厘米 2、十二指肠第一段 3、大网膜和小网膜 4、第一站淋巴结： 第3组（小弯淋巴结）、第4组（大 弯淋巴结）、第5组（幽门上淋巴结）、第6组（幽门下 淋巴结） 第二站淋巴结：第1组（贲门右淋巴结）、第7组（胃 左动脉干淋巴结）、第8a组（肝总动脉干签上淋巴结）、 第9组（腹腔动脉周围淋巴结） 5、其他已经或可疑受侵犯的组织或器官
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胃的淋巴引流 胃小弯侧胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、 右淋巴结，其输出管注入腹腔淋巴结。胃大弯侧 胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃网膜左、右淋巴 结，胃网膜右淋巴结的输出管大部分回流至幽门 下淋巴结；胃网膜左淋巴结的输出管注入脾淋巴 结。胃幽门部的淋巴注入幽门淋巴结。胃底部的 淋巴注入脾门附近的脾淋巴结。幽门淋巴结和脾 淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。
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胃的淋巴引流 16组：1，贲门右。2，贲门左。3，小弯。4， 大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周 围。8，肝总。9，腹腔干。10，脾门。11，脾 动脉。12 ，肝十二。13，胰头后。14，肠系 膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。 4群：小弯上部—腹腔淋巴结群 小弯下部—幽门上淋巴结群 大弯右侧—幽门下淋巴结群 大弯上部—胰脾淋巴结群
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胃溃疡病人的饮食认识存在误区
误区1：只吃细软食物 研究发现，食物中纤维素不足也是引起溃疡病原因 之一，细软食物咀嚼时间较短，唾液分泌少，所以病情 稳定后可以吃些变通饮食。 误区2：少吃多餐 有不少患者。常少吃多餐，以多次进食后来止痛， 其实这不仅不能减轻症状，反面加重病情，虽然进食后 可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多餐会不 断使胃受到刺激，不利于溃疡的愈合，所以溃疡病人还 是定量，定时为宜。 误区3：牛奶疗法 病人饮牛奶不利于胃溃疡愈合，牛奶中含有在一定 历史条件下的蛋白质和钙质，均能促进胃酸分泌，饮牛 奶后胃部不适者，不宜在患溃疡病期间多饮牛奶。
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问题4：供应胃的动脉行经何结构到达胃？
分析：胃左动脉起于腹腔干，胃右动脉起于肝固 有动脉，二者均经小网膜分支分布于胃；胃网膜 右动脉起于胃十二指肠动脉，胃网膜左动脉起于 脾动脉，二者均经大网膜前两层之间走行，分支 分布于胃；胃短动脉起于脾动脉，经胃脾韧带至 胃底；胃后动脉常起于脾动脉中部，经胃膈韧带 到达胃后壁。
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胃溃疡急性穿孔病例 分析
临床医学乙班 第15组
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胃的位置和毗邻 位置：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小 部分位于腹上区，胃贲门在第11胸椎左侧，幽门 在第1腰椎下缘右侧。
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毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左侧部上 部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜 囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横 结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。
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胃的血管 动脉 静脉
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高选择性迷走神经切断 术
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胃溃疡急性穿孔概述1 急性穿孔是胃溃疡最常见的 严重的并发症之一，因溃疡 穿孔而住院治疗的病例占溃 疡病住院治疗的20%左右。 有报道，胃溃疡穿孔的病死 率为27%，年龄越大，病 死率越高，超过80岁病死 率可迅速上升。病死率与穿 孔后手术治疗的时间长短有 关，据报道穿孔6h后才行 手术者，则术后病死率迅速 增加。
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分析： 胃溃疡多发生在40～50岁之间的男性，半数以上 溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后 壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀 痛。痛疼常发生于进餐后0.5～1小时，在下次进 餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、 饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年 或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。 本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐 诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引 起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。
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胃肠道穿孔
【临床与病理】 继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤 胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜 炎； 慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔 小肠穿孔很少造成气腹 结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔， 导致气腹和局限性或全腹膜炎 临床起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，伴腹 膜刺激症状