腹水的诊断和鉴别诊断
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹水的鉴别诊断
（4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超出 26 mmol/L。
（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶明显升高。
（6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。
炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿旳漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可 能并发感染或左胸腔积液。
❖ （七）淋巴管或胸导管阻塞 可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃 癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸 导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞， 产生乳糜性腹水。
❖ （八）腹腔疾病
1．原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生 虫病，均可引起腹膜炎。
❖ 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳 房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察 其血流方向有利于判断下腔静脉是否通畅。少见旳脐部硬 结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌 旳转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌旳转 移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅 见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。
❖ 腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度 （Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG 是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度旳差值。SAAG在腹 水鉴别诊疗中旳作用得到了充分旳肯定。SAAG反应了门静 脉压力旳高下。SAAG≥11g/L提醒门静脉高压，SAAG＜ 11g/L则不存在门脉高压，其精确率高达97%。
❖ 反复检验可见到瘤 细胞（恶性腹水）
漏出液 淡黄，浆液性 透明或微浊 ＜1.018 不自凝 阴性 ＜25g/L ＜0.1×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主 一般无细菌
几种腹水的鉴别方法
几种腹水的鉴别方法腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。
腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。
以下是几种腹水的鉴别方法：1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。
正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。
通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。
渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。
化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。
腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。
对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。
超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。
而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。
腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。
其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。
综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
腹水鉴别诊断
腹水待查首次病程录1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
腹水待查主治医师查房1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
3.营养不良性腹水由慢性消耗性疾病长期营养缺乏所致，伴有消瘦、体重减轻，如重度烧伤，肿瘤，低蛋白血症等。
目前该患者诊断依据不足，予除外。
腹水待查主任医生查房1.肾源性腹水可有慢性肾脏疾病所致，临床出现眼睑与颜面水肿，继而发展为全身水肿，想、常有高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等其他肾脏病症。
血肌酐尿素氮明显升高。
目前该患者诊断依据不足，暂不考虑。
2.心源性腹水该诊断多有心脏病史，多以胸闷气急，双下肢浮肿，胸腹水多见，扇超检查可明确。
现患者腹水，结合病史目前诊断依据不足，必要时行扇超检查。
3.营养不良性腹水由慢性消耗性疾病长期营养缺乏所致，伴有消瘦、体重减轻，如重度烧伤，肿瘤，低蛋白血症等。
目前该患者诊断依据不足，予除外。
4.癌性腹水多有右上腹不适，不规则低热、纳差、消瘦，也可由腹水，且生长迅速，实验室检查多有肿瘤标志物升高，查体提示肝脏增大，上腹部CT多能明确病灶。
待患者腹部CT检查后明确诊断。
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
腹水诊断及鉴别诊断
腹水的诊疗与鉴识诊疗良性腹水与恶性腹水腹水（ ascites）是腹腔内游离液体的积聚。
正常人腹腔内仅有少许液体，一般不超出 200ml ，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。
当腹腔内积液超出 500ml 时，才能经腹部检查发现有挪动性浊音。
腹水为浑身水肿的表现之一，是一种常有临床表现，可由多种不一样性质疾病惹起。
一、病因依据腹水的性状、特色，可分为漏出性腹水、溢出性腹水、乳糜性腹水和混淆性腹水。
对于腹水的病因，现有资料表示以肝炎后肝硬化常见（40%~50%）；其次是恶性肿瘤，挨次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌（ %~%）；结核性腹膜炎居第三位（ %~%）；其余原由有卵巢癌、 Budd-Chiari 综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。
乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已渐渐为人们所认识，相关报导有渐渐增加趋势。
二、发病体制正常人的体液进入腹腔经过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，二者保持动向均衡。
正常腹膜每日最多只好吸收约 900ml 进入腹腔的体液，如充饥腔内液体的产生速度超过腹膜能汲取的限度，则体液就会在腹腔内聚集形成腹水[2] 。
各样疾病腹水的发活力制常是多种要素共同作用的结果。
肝硬化最为常有，故对其体制的研究较为深入。
其体制如：1、血浆胶体浸透压降低如肝硬化（肾病综合征）。
2、液体静水压增高3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻（过度的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。
4、腹膜毛细血管通透性增添及腹腔内脏破碎5、钠水潴留三、腹水诊疗经过病史、查体、影像学检查、诊疗性穿刺等简单诊疗腹水。
但要切实其性质就要对腹水检查1）、漏出液与溢出液传统将总蛋白小于25 克每升为漏出，大于等于为溢出。
但进来资料显示有５０％不可以明确。
如心源性腹水可大于，但它是漏出液、肝硬化腹水可大于50 克，而自觉性腹膜炎可小于25 克。
SAAG--高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于11 克每升。
如小于10 克易发 SBP。
腹水如何鉴别诊断？
腹水如何鉴别诊断？1.巨大卵巢囊肿女性病人应与巨大卵巢囊肿相鉴别。
卵巢囊肿在仰卧位时腹部向前膨隆较明显，略向上移位，腹两侧多呈鼓音;卵巢囊肿的浊音不呈移动性。
尺压试验：若为卵巢囊肿，腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，呈节奏性跳动，如为腹水，则硬尺无此跳动。
阴道及超声检查均有助于鉴别。
2.漏出液与渗出液的鉴别。
3.良恶性腹水的鉴别良恶性腹水鉴别指标较多，主要有腹水细胞学、生物化学、免疫学及影像学等指标，但均为非特异性指标，为减少和避免判断失误，还应结合临床资料综合分析，联合检测，不宜过分依赖某项指标。
Gerbes认为鉴别良、恶性腹水的诊断程序为：第一步是选用敏感性较高的胆固醇作为筛选，排除良性腹水。
胆固醇在恶性腹水中显著增高，尤其大于2.85μmol/L时，鉴别价值更大;第二步联合使用特异性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脱氧酶(LDH)、腹水铁蛋白(FA)含量和细胞学检测作为确诊依据。
腹水CEA>15mg/L，腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0，腹水FA>100μg/L，腹水FA/血清FA>1，则恶性腹水可能性大，若腹水中找到肿瘤细胞即可明确诊断;继之是影像学诊断以明确病变的部位和范围。
4.肿瘤标志物检测近年来已广泛开展了血液及腹水的多种恶性肿瘤标志物检测，对鉴别良、恶性腹水有重要意义。
常用的标志物有以下几种。
(1)癌胚抗原(CEA)相关的癌症：结肠癌、胃癌、原发性肝癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、胆管细胞癌、肝转移性腺癌。
CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
(2)甲胎蛋白(AFP)相关的癌症：原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。
原发性肝癌者70%～80%的AFP显著增高。
(3)前列腺癌相关抗原：PSA、FreePSA。
(4)乳腺癌特异性相关抗原：CA15-3或BR。
(5)卵巢癌特异性相关抗原：CA12-5或OV。
腹水诊断标准
腹水是许多疾病的症状之一，因此正确的诊断是至关重要的。
以下是腹水诊断的标准：
1. 症状观察：观察患者是否有腹部膨胀、腹部疼痛、呼吸困难
等症状。
这些症状可能提示腹水的存在。
2. 腹部触诊：医生通过触摸腹部，可以感知到腹腔内是否存在
液体。
如果医生能感觉到腹部有波动感或液体流动感，这可能
表明腹水的存在。
3. 超声检查：超声检查是一种无创的检查方法，可以清晰地显
示腹腔内的液体分布。
通过超声检查，医生可以观察到腹腔内
是否存在液性暗区，并测量液体的深度和范围。
4. 实验室检查：通过抽取腹水进行实验室检查，可以确定腹水
的性质和病因。
实验室检查可以检测到腹水中的蛋白质浓度、
细胞计数、细菌培养等指标，从而帮助医生判断腹水的病因。
5. 腹腔穿刺：在必要的情况下，医生可以通过腹腔穿刺的方法
来诊断腹水。
通过穿刺抽取一定量的腹水，可以观察腹水的外观、气味、实验室检查结果等，从而帮助医生确定腹水的病因。
综合以上标准，医生可以对腹水进行准确的诊断。
在诊断过程中，医生还需要考虑患者的病史、体格检查和其他相关检查结果，以全面评估患者的病情。
腹水鉴别诊断
腹水腹水是指各种原因引起的腹腔内过多游离液体的积聚。
正常腹腔内有少量液体，对腹腔脏器起润滑作用。
当病理状态下腹腔液体超过200ml时，称为腹水。
腹水超过500ml时，可通过物理检查（叩浊、移动性浊音、液波震颤）发现。
但一般超过1000ml才易确定其存在。
少数腹水可通过膝胸位叩诊确定。
B 超检查更为灵敏，也可通过CT检查发现。
确定腹水须通过物理检查和器械检查排除其他腹大、腹胀的原因或疾病，如肥胖、胃肠胀气、巨大卵巢囊肿、巨大肾盂积水、巨大胰腺囊肿等。
腹水一般分为漏出液、渗出液，并有混合性和渗、漏不典型性腹水。
从外观看，还有血性腹水和乳糜性腹水。
第一节腹水的病因腹水是一种病征，可由许多原因引起，涉及多个脏器和许多疾病。
其中80％以上病因为肝硬化，其次为腹膜炎症及腹膜癌病（Carcinomatosis），此外，还有其他少见病因。
腹水的病因一、肝脏疾病肝硬化暴发性肝衰原发性肝癌二、心血管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（渗出性、缩窄性）心肌疾病（充血性、限制性）痨型克山病布－加（Budd-Chiari）综合征（肝静脉和／或下腔静脉阻塞）肝小静脉闭塞病门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）三、恶性病原发：间皮瘤继发：腹膜转移瘤四、感染结核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis综合征﹡HIV感染病人之感染性腹膜炎五、肾性慢性肾炎肾病型肾病综合征血透病人之腹水六、营养不良性七、内分泌粘液性水肿Meigs，综合征甲状腺肿样卵巢瘤卵巢刺激综合征八、结缔组织病系统性红斑狼疮九、其他胰性胆汁性尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出第二节肝硬化腹水一、形成机理肝硬化腹水形成机理比较复杂，有些方面看法不尽一致。
一般认为，由于硬化肝脏肝内组织学变化，造成经肝血液回流障碍。
肝静脉回流障碍，肝窦静水压增高，致Disse腔组织液生成增多；门静脉回流障碍，门脉静水压增高，门脉床组织液生成增多。
腹水的鉴别诊断
腹水的临床表现
结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、 盗汗、低热，起病较缓慢; 肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全 身浮肿和贫血等症状。
腹水的临床表现
• 2. 体征：
（1）腹部膨隆:腹部形态可呈鼓状、球状 或蛙腹状改变。
（2）腹块:渗出性及癌性腹水者常可能触 及包块，多呈圆形、边界不清、活动 度差、表面不光滑及压痛; 原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼 状” 有面大、边薄、界不清等特征。
腹水形成的原因
8.腹腔脏器破裂： 如胃肠、肝脾、胆囊破 裂等。
9.免疫风湿病：红斑狼疮、免疫性肝病、 多发性血管炎等
10.其他 粘液性水肿。
腹水鉴别诊断思索树
腹水鉴别诊断思索树 漏出性腹水 渗出性腹水 别诊断思索树
胶体渗透压正常
漏出性腹水
胶体渗透压降低
门脉阻塞 充血性心衰 渗出性或缩窄性心包炎
腹水的临床表现
（3）移动性浊音:是检测有无腹水简便而 又重要的检测手段，常用的有左右侧 卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位 方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅 约200ml的腹水，亦称为水坑征
（puddle sign）。
腹水的临床表现
（4）水平面征: 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性; 渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。
淋巴瘤
腹水鉴别诊断思索树
真性乳糜
乳糜性腹水
腹部外伤、腹腔内、腹膜后肿瘤
腹腔内结核、丝虫病
肝硬化、肝癌
门脉血栓形成
慢性胰腺炎
假性乳糜
腹膜癌肿 腹膜结核
腹水鉴别诊断思索树
血性腹水
原发性肝细胞癌 结核性腹膜炎 淋巴瘤 胃肠胰腺癌、卵巢癌 伴肿瘤腹腔转移 腹膜恶性间皮瘤
门脉高压异位静脉曲张破裂 门脉栓塞/血栓形成 急性出血性胰腺炎 子宫内膜异位正
腹水的鉴别诊断严选内容
内容优选
★漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：<1.018 蛋白：<25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：<100/mm3
*
内容优选
★渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：>1.018 蛋白：>25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：>500/mm3
同渗出性腹水检查
*
内容优选
乳糜性
了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查
明确病因诊断
未能明确诊断
同渗出性腹水检查
*
内容优选
胸腹水诊疗中值得注意的二个问题
*
内容优选
CA-125不是恶性肿瘤特异性指标
*
内容优选
Mas et al. 报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下： 治疗前 475.8 ± 106.2 U/ml 治疗４月后 20.8 ± 5.18 U/ml Dig. Liver Dis. 2000;32:595-597
*
内容优选
腹 水
抽取腹水化验检查
漏出性
渗出性
血 性
乳糜性
*
内容优选
漏出性腹水
心、肝、肾脏器检查
明确病因诊断
未能明确诊断
血管造影检查
白蛋白检测
甲状腺功能检测
了解有无静脉阻塞
营养不良及粘液性水肿
*
内容优选
渗出性腹水
脱落细胞
阳性
阴性
肿瘤性腹水
Ch、Fn、AAD 、GPDA
பைடு நூலகம்
不高
升高
非结核性
进一步检查
良性腹水
（如：SBP）
腹水的鉴别诊断
添加 标题
肾源性腹水：由于肾脏疾病导致尿量减少、 钠水潴留，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
肝源性腹水：由于肝脏疾病导致门静脉高压、 低白蛋白血症、淋巴回流障碍以及继发感染 等因素，引起腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔。
添加 标题
营养不良性腹水：由于长期营养不良导致血 浆白蛋白浓度降低，引起腹腔内脏血管床静 水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。
01
腹水的鉴别诊断流程
初步判断腹水性质
检测腹水的比重、蛋白含量 等理化指标
观察腹水的颜色、透明度等 特征
结合患者病史、症状和体征 进行综合分析
必要时进行腹水穿刺活检以 明确诊断
确定腹水来源
病史采集：了解 患者是否有肝病、 肾病、肿瘤等病 史
体征检查：观察 患者是否有黄疸、 水肿、腹部肿块 等症状
实验室检查
腹水检查：观察 腹水的颜色、透 明度、比重等指 标
细胞计数：计数 腹水中白细胞、 红细胞和血小板 数量
生化检查：测定 腹水中蛋白质、 糖、脂肪等生化 指标
细菌培养：对腹 水进行细菌培养 ，以确定是否存 在感染
影像学检查
X线检查：观察膈肌位置和胸腔积液情况 超声检查：诊断腹水和评估肝脏、胰腺和肾脏等器官 CT检查：观察腹腔内器官和淋巴结等情况 MRI检查：提供更详细的软组织信息和血管情况
治疗方案的具体实施：根据选择的治疗 方案，制定具体的治疗方案，包括治疗 方式、治疗周期、治疗过程中的注意事 项等。
治疗方案的效果评估：在治疗过程中，需 要定期评估治疗效果，根据评估结果及时 调整治疗方案。
治疗方案的风险控制：针对可能出现的 风险和并发症，制定相应的预防和应对 措施，确保治疗过程的安全和有效性。
腹水的鉴别诊断
详细描述
患者青年女性，因持续低热、腹胀就诊，查 体发现腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室 检查提示结核感染。经抗结核治疗后症状缓 解。提示对于低热、腹胀的患者，应警惕结
核性腹膜炎的可能性。
X线检查
可观察胃肠道是否有扩张 、积液等情况，有助于判 断腹水是否为胃肠源性。
PART 03
常见病因的鉴别诊断
心源性腹水与肝源性腹水
心源性腹水
通常由于心脏疾病导致体循环淤血， 液体渗入腹腔。常见于右心衰、缩窄 性心包炎等。患者常有心脏病史，查 体可见颈静脉怒张、肝大等。
肝源性腹水
由于肝脏功能受损，门静脉回流受阻 ，导致腹腔液体增多。常见于肝炎、 肝硬化、肝癌等。患者常有肝功能异 常、黄疸等症状，查体可见肝大、蜘 蛛痣等。
鉴别诊断流程
初步判断
症状观察
观察患者是否有腹痛、腹胀、呼 吸困难等症状，以及腹部是否出 现移动性浊音等体征，初步判断 是否为腹水。
病史询问
询问患者是否有肝病、肾病、心 脏病等病史，以及近期是否有用 药史、感染史等，为后续病因分 析提供线索。
病因分析
实验室检查
进行肝功能、肾功能、心功能等相关实验室检查，以确定腹水是否由肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病 等引起。
PART 05
鉴别诊断注意事项
病史采集的准确性
详细询问患者腹水出现的时间、症状、伴随症状以及既往 病史，有助于判断腹水的病因。
注意了解患者的生活习惯、饮食习惯以及居住环境，有助 于发现可能的诱因。
体格检查的细致性
对患者的腹部进行பைடு நூலகம்致的触诊，了解腹水的性质、量以及分布情况，有助于鉴别 诊断。
注意观察患者的生命体征，如体温、血压、呼吸等，以及心肺听诊，有助于发现 可能的并发症。
腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)
胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73）， 准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
这是诊断的主要指标。
假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致 腹水浑浊呈乳糜样 。 假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量 微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系 造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白 显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学 特点。
乳糜性腹水(病因）
主要见于各种病变累及大淋巴管
1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴 干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性 水肿、淋巴管瘤等。
2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：
腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）
腹水的诊断和鉴别诊断
感染性腹水
最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。
ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。
其他
胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高 胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高 肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需
白）
限制钠、水摄入
限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
限制水分摄入： 血钠 < 120mmol/L
体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d
重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
SAAG的应用
高SAAG 1.1g/dl
替代 漏出液
低SAAG < 1.1g/dl
替代 渗出液
腹水的病因
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等。
腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
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腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性
渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
渗出液、漏出液的概念
渗出液
Exudate
病因
炎症性、恶性肿瘤
外观
混浊
凝固性
常自行凝固
李氏试验
阳性
蛋白质定量 2.5g/dl
细菌
感染者可找到细菌
感染性腹水
最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。
ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。
其他
胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高 胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高 肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白
速尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d
调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常
放腹水治疗
是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水３-５升 同时补充胶体溶液
白蛋白:５-８g /L 右旋糖酐
自发性细菌性腹膜炎
发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：
治疗目的
虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高 生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝 肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎 （SBP）的发生。
治疗途径
➢获得负钠平衡（限盐、利尿剂）； ➢去除腹水和扩容； ➢减轻肝窦内压和扩容（TIPS） ➢纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋
白）
限制钠、水摄入
伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。
伴多浆膜腔积液。 系统性红斑狼疮：
嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：
肝硬化腹水
肝硬化腹水形成的机制
血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加
急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：
肝脾大小 肝功能
下腔静脉阻塞征
较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、
肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断方法：造影
其他
肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创
即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增 多的患者也应被认为有SBP。
SBP急性发作的治疗
腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗； 静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克
拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素 也有效； 社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可 口服氧氟沙星； 至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗 生素； 48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。
大于250） 敏感性100%，准确性83-92%
选择性腹水检查项目
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水
腹水细胞计数
PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP， 是开始经验性抗菌治疗的指征;
虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断 SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN 在250~500/mm3的SBP患者;
腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP
腹水培养
推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧 和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。 血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水 PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培 养。
SBP的初级预防
➢ 消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服 诺氟沙星400mg Bid；
➢ 对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低 （<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或 门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。
谢谢
重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。
SAAG的应用
高SAAG 1.1g/dl
替代 漏出液
低SAAG < 1.1g/dl
替代 渗出液
腹水的病因
低血清-腹水白蛋白梯度
癌性腹水
由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋 巴瘤、腹膜间皮瘤等。
腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。
腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养
细菌学
SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占 19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％。厌氧菌一般不引起SBP。
血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。 绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占 8％。
诊断步骤
病史
➢ 大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起； 其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化 的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的 原因，如结核、肿瘤等。
➢ 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮 酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；
➢ 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
体格检查
确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣
阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，
（癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张：
腹水的实验室检查
常规
腹水常规（细胞 计数）
生化
选择
细胞学检查
革兰氏染色
少用
结核菌涂片+培 养
细菌培养
白蛋白浓度
腺苷脱氨酶
甘油三酯
淀粉酶
腹水常规检查项目
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数
腹 水 (Ascites)
仁济医院消化内科
定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作用。
任何病理状态下导致的腹腔液体量增加， 超过200ml时称为腹水。
临床特征
➢ 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症 状；
➢ 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生， 可伴有足背水肿；
蛋白血症
乳糜腹水
乳糜性
乳糜样
由于淋巴液漏入腹腔 由于脓细胞变性坏死
所致
所致
病因：恶性肿瘤， 病因：
特别是淋巴瘤、腹部 TB
手术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张
腹膜癌
高血清-腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。 该病原发较少，多为继发。
➢ 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状 况差；
➢ 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时， 可出现呼吸困难。
腹水的程度
可半定量为： ➢ 1＋，仅在仔细检查时发现； ➢ 2＋，容易发现，但量较少； ➢ 3＋，腹水明显，但非张力性； ➢ 4＋，张力性腹水。
鉴别
巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气
限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际
限制水分摄入： 血钠 < 120mmol/L
体重：无周围水肿时，减轻 ~ 0.5kg /d
利尿剂的应用
安体舒通 起效慢，2-4周充分作用 保钾 起始60mg/d 最大量 400mg/d
细胞数/mm3 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需