ACC抗栓指南解析

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。

阿司匹林一级预防再受推荐

ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100mg/d优于不用（推荐级别：2B）。

新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。

阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切

对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。

既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。

最近，英国学者在《内科学年鉴》（AnnInternMed）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。

然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI1.30~1.82）。

坚持根本，遵循指南应用阿司匹林

在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160mg/d进行心血管疾病一级预防。

新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分层，说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为<10%，中危为10%~20%，高危为>20%；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人群，15%为中危，25%为高危。

新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC）160~199mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100~129mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）45mg/dl（男）、55mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100mg/d阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是ACCP-9的一个重要亮点。

2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100mg/d进行一级预防：

1.患有高血压但血压控制在150/90mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。

2.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。

《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：①糖尿病患者男性>50岁、女性>60岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150mg/d）进行一级预防；②糖尿病患者男性<50岁、女性<60岁，合并一个或多个危险因素；或男性>50岁、女性>60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75~150mg/d）进行一级预防。

据统计，每年我国心血管疾病死亡300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。重视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义

CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗

CHADS2评分

不同的心房颤动（AF）患者卒中风险差别很大。而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（MethodologyfortheDevelopmentofAntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis Guidelines），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。

对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2评分=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病

史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。

因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化

CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗

急性缺血性卒中患者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析

指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议）。其二，根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。