高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版

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? 降压药
肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平
? 扩容
晶体液，5%白蛋白
? 镇静剂 + 吸氧
安定，咪唑安定，苯巴比妥钠
? 利尿剂
速尿，甘露醇
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五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理
（一）术前评估
? 病情严重程度 ? 临床表现及器官受累情况 ? 气道评估 ? 液体状态 ? 血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）
轻度 ≥140 ≥90 ≥300mg/24hr ，+～++ ＞500ml/24hr
无 无 无 无 无 无 无 ＞100,000/mm3
重度 ≥160 ≥110 ≥ 2g/24hr，+++～++++ ≤ 500ml/24hr
有 有 有 有 有 有 有 ＜100,000/mm3
HELLP：hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets
血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复 正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少
子痫前期
轻度 重度
子痫
慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 ≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L
妊娠合并慢性高血压
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轻度和重度子痫前期的比较
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 尿蛋白 尿量 头痛 视物模糊 上腹部疼痛 右上腹疼痛 肺水肿 紫绀 HELLP 血小板计数
血压控制在140～155/90～105mmHg ? 实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能 ? 术前补充血制品，纠正凝ຫໍສະໝຸດ 异常16（二）麻醉选择
连续硬膜外麻醉 首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷 包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者 禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者
高危妊娠患者剖宫产 手术的麻醉处理
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孕期及分娩危险增加的因素
怀孕相关因素：
妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产 后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞
怀孕无关因素：
心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血， 哮喘，肥胖，药物滥用
胎儿因素：
早产(<37周)，过期妊娠(>42周)，多胎，宫内发育迟缓
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重度子痫前期的呼吸系统变化
? 通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； ? 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难； ? 肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；
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水钠潴留
? 体液和蛋白从血管内转移至血管外 + 蛋白尿（血 容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）
? 平均血浆容量：
子痫前期产妇较正常产妇低 9% ，严重者低 30-40%
腰麻-硬膜外联合麻醉 腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量
全麻 禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequence induction
单纯腰麻
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（三）麻醉管理
? 充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善 ? 低血压的处理：
原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高， 仰卧位低血压综合征
母婴风险增加因素：
胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），
急产，宫内感染
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高危产妇麻醉管理原则
? 维持产妇的心血管功能和氧合 ? 减少对子宫-胎盘血流的影响 ? 创建无痛的手术条件 ? 婴儿娩出后没有药物影响
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我们将要讨论：
? 妊娠期高血压疾病患者的麻醉 ? 产科出血
前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉 宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题 妊娠合并DIC的麻醉处理 妊娠期血小板减少症患者的麻醉 ? 羊水栓塞及其急救处理 ? 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理 ? 妊娠合并心脏病患者的麻醉管理
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病理生理改变
子宫 胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 （IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。
脑 缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。
心脏 肾脏
心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加， 外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。
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四、妊娠期高血压疾病的治疗
? 左侧卧位，减轻腹主动脉和 IVC的压迫 ? 镁：解痉
? 调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性 ? 降低机体对加压物质的敏感性 ? 作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性 ? 减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐 ? 提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力 ? 解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流 ? 注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、
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妊娠期高血压疾病
一、概述
? 妊娠20周以后至产后2周 ? 临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度
可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷 ? 发病率9.4%（国外7～12%） ? 病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受 损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）
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二、妊娠期高血压疾病分类
妊娠期高血压
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三、妊娠期高血压疾病的病理生理
（一）全身小动脉痉挛
升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质 （如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特 别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血 不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。
（二）水钠潴留
可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加， 钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激 素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留， 组织水肿，体重异常增加。
胎心
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血清镁浓度与全身效应的关系
血清镁浓度 （mmol/L）
全身效应
0.8~1.2
正常水平（ 治疗有效浓度 1.7～3mmol/L ）
＞2.0
血压下降，皮肤潮红
＞3.2
抑制心脏传导， QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐
4.8~6.0 神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹
＞7.2
完全性传导阻滞，心跳骤停
肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。
肝脏 眼
谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、 肝包膜下出血。
眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊， 甚至失明。
血液 血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。 HELLP