妇产科常用特殊检查 (1)模板

第六节 影像检查
超声检查(ultrasound) 1.B型超声检查： 经阴道B超(Transvaginal Ultrasound) 经腹部B超(Transabdominal Ultrasound) 2.彩色多普勒超声检查：血流显像图 评估血管收缩期和舒张期血流状态的三个指数： 阻力指数(RI) 搏动指数(PI) 收缩期、舒张期比值(S/D) 3.三维超声诊断法：立体图像
宫颈细胞学命名系统（the Bethesda system, TBS） 1.感染: HPV感染-挖空细胞 上皮细胞内有1～2个增大的核，核周有透亮空晕环或壁致密 的透亮区，提示有HPV感染。 2.反应性细胞改变 3.鳞状上皮细胞异常： 不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS 鳞状上皮细胞轻度不典型增生 LSLL, CINⅠ级 鳞状上皮细胞中度不典型增生, CINⅡ级 鳞状上皮细胞重度不典型增生 HSIL, CIN Ⅲ级 可疑鳞癌细胞 肯定癌细胞 4.腺上皮细胞异常
与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫Baidu Nhomakorabea病变和宫颈癌
等 与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似 高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般 认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生
当前的HPV检测策略
常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以 下的女性
WHO(2006年)宫颈癌综合防治实践指南
可用传统巴氏涂片法,如果条件具备,可选择液基细胞法。 报告分类选择TBS法。 建议宫颈癌筛查年龄段和频率: (1)建议开始筛查的妇女年龄≥30岁,也包括不足30岁的高危人 群。现有计划不包括25岁以下妇女。 (2)如果妇女在一生中只筛查1次,最好的年龄是35岁至45岁。 (3)50岁以上妇女,每5年筛查1次是适当的。 (4)如果资源许可,在25~49岁间可以3年筛查1次。 (5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。 (6)65岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查。 (7)3年1次筛查与1年1次筛查同样有效,如果资源有限, 5~10 年 筛查1次甚至仅在35~45岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌 的死亡率。
第七节 女性内分泌激素测定
下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA） 完整而协调的神经内分泌系统 1. 下丘脑促性腺激素释放激素： GnRH 2. 腺垂体生殖激素：FSH、LH、PRL 3. 卵巢激素：E、P、T
生殖激素检测的时间选择： 基础状态－－月经第2～4天 黄体功能－－月经第21天 垂体兴奋试验： 鉴别垂体性闭经和下丘脑性闭经 肌注GnRH 100 μg，0,30,60,90,120分钟抽血验LH。 结果判断： 1.基础值不小于2U/L,最高峰在30分钟，高于基础值3 倍；120分钟后LH恢复正常，提示垂体功能正常； 2.LH水平持续低下而无反应，则诊断为垂体功能衰竭； 3.如果高峰反应值存在，但延迟到60分钟后，120分 钟未能恢复，为垂体反应不良，可复查。
并不是必要的 。
生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生 殖器疣在HPV感染3~6月后显现，然而也有研究表 明潜伏期有数个月甚至几十年
绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多12年内会发生自愈
仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年
后会再激活
多数生殖道HPV感染无临床症状
方法： 1.B超定位，排空膀胱； 2.穿刺点选择：脐与左髂前上嵴连线中外1/3交 界处。 3.一般不需麻醉；必要时局麻。 4.垂直进针，回抽见液体流出，依要求送检。 5.大量放液时，避免针头损伤肠管，每小时放 液量不超1000ml，一次放液不超4000ml， 监测生命体征。 6.术后卧床休息，预防性抗生素。
禁忌症： 1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹消失； 2.穿刺点周围疑有肠管粘连； 3.高度怀疑恶性肿瘤者； 4.异位妊娠保守性治疗； 方法： 1.排空膀胱，暴露，消毒。 2.穿刺针连接注射器，在后穹窿中央或偏病侧处，距 离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺 入，落空感后（约2cm）回抽，观察液体流出，必 要时改变方向及深度；如无液体抽出，可边退针边 抽吸。 3.拔针后观察穿刺点，有出血可压迫止血。
第八节 妇科肿瘤标记物检查
抗原：CA125，CEA 受体：estrogen receptor,ER progest receptor,PR 基因 病毒：human papilloma virus, HPV
HPV感染
HPV感染：
属于常见的性传播感染
直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径 会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交
第三节 输卵管通畅检查
输卵管通液术（hydrotubation）： 适应症： 1.不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况； 2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。 禁忌症： 1.炎症、出血、可疑妊娠； 2.严重的全身性疾病，不能耐受手术； 3.体温＞37.5℃. 术前准备： 月经干净3~7天，禁性生活；术前排空膀胱。
手术方法： 1.体位，暴露，消毒； 2.液体准备：温生理盐水20~50ml、庆大霉素、地塞 米松等。 检查通液管是否正常； 3.通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观察推注 液体量、阻力、回流、疼痛情况。
术后预防性消炎，禁盆浴及性生活2周。
结果： 通畅、阻塞、通而不畅
子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG) 适应症：同输卵管通液 除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔 情况、宫颈情况。 禁忌症：同输卵管通液 术前准备： 1.月经后3~7天，禁性生活；术前排空膀胱； 2.术前碘试验； 造影剂： 油剂：40%碘化油 水剂：76%泛影葡胺
穿刺液性质及结果判断： 1.新鲜血液：迅速凝固； 2.陈旧血液：放置10分钟以上不凝提示腹腔内 出血。 3.腹水性状：脓液 炎性渗出液 血性腹水 送检，生化检验，病理检查
经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis) 适应症： 1.疑有腹腔内出血时（异位妊娠、黄体破裂等） 2.了解盆腔积液性质； 3.个别情况下了解肿物性质；高度怀疑恶性肿 瘤应避免穿刺； 4.超声引导下卵巢巧克力囊肿穿刺及异位妊娠 部位注药； 5.取卵术：辅助生殖技术治疗。
妇产科常用特殊检查
第一节 生殖道细胞学检查
宫颈刮片 (Pap smear) P402 筛查早期宫颈癌的重要方法 轻刮一周，在玻片上向一个方向涂片，固定， 显微镜观察，高级别的CIN假阴性率20%。 薄层液基细胞学技术(liquid-based cytology) 小刷子刷取数周，放入有细胞保存液的小瓶中， 经机器处理将细胞单层均匀分布在玻片上，电脑 自动读片。可去除涂片上的大量红细胞、白细胞、 粘液及脱落坏死组织，减少假阴性。
胎儿成熟度的检查 1.肺成熟度： 卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定： L/S≥2，提示肺成熟 羊水震荡试验 磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG)：出现提示 肺成熟。 2.胎儿肾成熟度：肌酐≥176.8μmol/L提示肾成熟 3.肝成熟：游离胆红素减少 4.皮肤成熟度：测脂肪细胞 羊水E3测定：反映胎盘功能，低于100 μg/ml，胎 儿预后不良。
内镜输卵管通畅试验： 腹腔镜下输卵管通液检查； 宫腔镜下经输卵管口插管通液试验； 宫腹腔镜联合检查。
第四节 常用穿刺检查
经腹壁腹腔穿刺术(abdominal paracentesis) 适应症： 1.协助诊断腹水的性质； 2.腹部减压（卵巢过度刺激综合征）； 3.腹腔化疗； 禁忌症： 1.疑腹腔严重粘连者； 2.疑巨大卵巢囊肿者。
Endometrial Sampling Procedures: P 333 D&C:dilation of the cervix and curettage of the endometrium. 诊断性刮宫 适应症： 1.异常子宫出血/排液，排除癌症、流产、炎症、内膜 对激素反应； 2.止血作用 禁忌症：排除炎症及急性严重全身性疾病，体温＞ 37.5℃。
超声在产科领域应用： 了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况 早孕期：确定胚胎位置、数目 11~14周：超声筛查，测量NT 22~24周：系统B超、胎儿心超 24~28周：测量宫颈长度，评估早产风险 30~32周：B超复查
分娩前：评估胎儿大小、脐带、胎盘情况。
胎儿颈项透明带（NT） 11~14孕周
第五节 羊水检查
经腹壁羊膜穿刺术： 适应症： 1.注药引产（依沙吖啶）； 2.对胎儿实施治疗； 3.产前诊断：羊水细胞染色体核型分析、羊 水生化测定；
羊膜腔穿刺术
羊膜腔穿刺术
产前诊断时间：孕16~22周 应用： a. 羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断； b. 胎儿血型和羊水胆红素测定诊断Rh血型不合； c. 测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形； d. 羊水17-OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征； e. 羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染； 优点：准确、安全 缺点：感染、流产，胎盘血肿和胎儿损伤（<1%）
方法： 1.双合诊了解子宫及宫旁情况； 2.暴露宫颈，消毒； 3.钳夹宫颈前唇，子宫探针探明宫腔方向及深 度。必要时扩张宫颈。 4.后穹窿放纱布一块，用刮匙由内向外沿宫腔 四壁及宫角有序刮除内膜，注意宫腔平整情 况。 5.标本收集，固定，送检。
分段诊刮 疑子宫内膜癌/宫颈癌，＞40岁 不探查宫腔，先刮宫颈管，再进入宫腔。 标本分别装瓶、送检。 注意： 1.了解是否有孕激素作用：月经来潮24小时内； 2.排除子宫内膜剥脱不全：月经第5～7天； 3.不规则出血者随时诊刮。 4.疑内膜结核，诊刮前后3天预防性抗结核治疗 （链霉素0.75g im qd；异烟肼 0.3g po qd） 5.刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层。 避免并发症：出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂。
卫生部明确规定 产前超声检查出六大畸形
无脑儿 脊柱裂 脑膜脑膨出 腹壁缺损内脏膨出 单心室 严重软骨发育不良
超声在妇科领域的应用 子宫肌瘤 子宫腺肌病和腺肌瘤 盆腔炎，输卵管积液 卵巢病变 排卵监测 内膜监测，宫内节育器 介入手术：取卵、囊肿穿刺、减胎。
较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染
这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关
这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复 细胞学变化至正常
当前的HPV检测策略
HPV筛查宫颈癌
与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈 癌具有较高的灵敏度和较低的特异性
目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双 筛查， 30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性， 每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次
超声筛查：11~14孕周 NT+鼻骨
11~14孕周 NT ＞ 2.5mm 临床意义
NT ＞ 3mm 染色体异常风险6% NT ≥ 4mm 染色体异常风险31% NT ≥ 7.5mm 染色体异常风险50%
鼻骨缺失与染色体风险
21三体综合征 18三体综合征 13三体综合征 60~70%鼻骨缺失 50%鼻骨缺失 30%鼻骨缺失
第二节 女性生殖器官活组织
宫颈活检 1.暴露宫颈，擦除宫颈分泌物，消毒； 2.活检钳在宫颈外口鳞－柱交界处或肉眼糜 烂较深或特殊病变处取材。或宫颈3、6、9、 12点位置取材。 可阴道镜指导/碘不着色区取材 注意：经后进行，排除炎症及妊娠。
诊断性宫颈锥切 适应症： 1.宫颈刮片多次找到恶性细胞，而活检及刮宫未发现病灶。 2.区别原位癌和浸润癌。 3.活检为重度不典型增生。 禁忌症：炎症，经期，出血倾向 方法： 1.麻醉，消毒，导尿，暴露 2.颈管搔刮，碘试验不着色区外0.5cm处，行宫颈锥切。 3.标本标记送检。 4.创面压迫止血，必要时缝扎止血。