肝细胞癌过继细胞免疫治疗研究进展 李艳

慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展

慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展 发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚 [导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034 摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略 慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 1.干扰素α（IFNα） 干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍 ≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO ,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。 2.核苷（酸）类似物（NAS） NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。 3.NAS耐药情况及分析 由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点 rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I +rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。 4.NAS耐药后挽救治疗 耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS

肿瘤病理结果免疫组化指标的意义

34BE12: 角收白抗体，阳性提示良性病变。前列腺抗基底细胞特异抗体(34BE12)是一种高分子量细胞角蛋白抗体,它标记前列腺基底细胞阳性率高,而恶性分泌上皮细胞阴性,前列腺基底细胞存在与否是判断癌与非癌的一个重要标志, 34BE12明确阳性者都应诊断良性,侵润性前列腺癌34BE12阴性. P63:抑癌基因，阳性提示良性病变。是一种新近认识的基底细胞标记物,与P53具有同源性,染基底细胞比34BE12更敏感,因P53在良性增生、萎缩、腺病和不典型增生中可有假阴性,而P63几乎均呈阳性,在疑难的前列腺病变中应用P63或P63加34BE12的混合试剂检测对诊断更有帮助。 P504S一前列腺癌的新标记,即使在小的针刺活检中癌的P504S阳性率仍为95%,而良性腺体(萎缩、腺病、硬化性腺病和基底细胞增生)均阴性,与34BE12及P63染色结果正相反,三者联合应用对比明显,对前列腺良恶性病变的诊断很有帮助。 Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。 PCNA(增埴细胞核抗原)。 CEA:多数腺癌表达 Rb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。 P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半

衰期很短 Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。 E-Ca，E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。 PS2（雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。 CK18，低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 CK19，分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应 Hep par 1,肝细胞抗原，正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。 Villin绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。

过继性细胞免疫治疗

过继性细胞免疫治疗 过继性细胞免疫治疗通过体外激活和扩增肿瘤特异或非特异性杀伤细胞达到抗瘤效果，又可分为过继性NK细胞治疗和过继性T细胞治疗。该疗法优势在于起效快，体内因素影响相对较小。 过继性T细胞治疗是过继性细胞免疫治疗研究的重点，但对MHCⅠ类分子阴性的肿瘤细胞无效。而NK细胞由于表达MHCⅠ类分子的抑制性受体——杀伤细胞抑制性受体(KIR)，可以杀灭MHCⅠ类分子阴性的肿瘤。随着对NK调节分子机制研究的深入，目前NK细胞逐渐受到了关注。过继性细胞免疫治疗已经完成了一批随机对照临床研究(表2)，从中可以看出，既往的过继性细胞免疫治疗疗效并不乐观。不过新型过继性免疫细胞治疗的出现，如CIK、Xcelerated cell等，给肿瘤治疗带来了新的希望，目前正在对其进行随机对照研究。 目前过继性细胞免疫治疗最成功的例子是供者淋巴细胞输注(DLI)治疗异基因骨髓移植后复发的慢性髓性白血病(CML)、EB病毒(EBV)相关淋巴瘤。DLI介导抗肿瘤效应的机制目前尚不明确，可能有T细胞和(或)DC参与，其靶抗原是次要组织相容性抗原或白血病特异性抗原。其临床缓解有迟发性特点，通常发生在DLI后数周到数月间，符合T细胞介导的典型获得性免疫应答特点。Schmid等的研究表明，DLI 治疗后，超过60%异基因造血干细胞移植后复发的CML患者可获得分子生物学完全缓解(CR)，急性髓性白血病(AML)患者2年存活率可提高约10%。DLI治疗的最严重副作用是诱发移植物抗宿主病(GVHD)，可通过调整淋巴细胞的输注次数和数量减轻该副作用。 病毒引起的淋巴瘤保留了病毒基因表达，是过继性细胞治疗的理想靶点，因为患者体内的T细胞受体库中具有病毒蛋白高亲和力受体。Haque等进行的Ⅱ期临床试验表明，采用异基因EBV特异性CTL，治疗传统治疗无效的EBV阳性的移植后淋巴增殖性疾病患者，治疗后6个月客观缓解率(ORR)为52%，CR为44%，提示该疗法具有很好的应用前景。 过继性T细胞治疗的主要缺陷是部分肿瘤的抗原性弱，造成肿瘤特异性抗原高亲和力T细胞缺乏，或患者化疗后体内残存的T细胞缺乏肿瘤特异性。为解决这个问题，采用基因修饰T细胞增强抗肿瘤能力是目前的一个研究热点。例如，Morgan等通过逆转录病毒，用T细胞黑素瘤相关抗原MART-1的特异T细胞受体(TCR)转染自体T细胞，治疗17例标准治疗无效的转移性黑素瘤患者，结果显示15例患者体内的基因修饰T细胞存活超过90天，2例患者达CR并持续超过18个月。 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持） 编辑版word

腺相关病毒介导的肝细胞癌靶向治疗策略

腺相关病毒介导的肝细胞癌靶向治疗策略 高三星, 蔡双凤*, 许瑞安 (华侨大学生物医学学院, 分子药物教育部工程研究中心, 福建省分子医学重点实验室, 厦门市海洋与基因工程药物重点实验室, 福建厦门361021) 摘要: 肝细胞癌是最为常见的肝脏原发性肿瘤, 也是致死率居第二位的癌症。随着分子生物学的发展, 基因治疗成为有治愈癌症潜力的新途径。腺相关病毒以其较高的感染率、低致病性和低免疫原性等优势成为最有前景的基因治疗载体。靶向基因治疗能实现目的基因的靶向表达, 避免对非靶向器官的毒性作用而弥补了传统腺相关病毒在基因治疗中的不足。本文就近年来肝细胞癌发病机制、腺相关病毒的生物学特点及其介导的靶向治疗肝细胞癌策略做一综述, 为肝细胞癌靶向基因治疗的进一步研究提供参考。 关键词: 肝细胞癌; 分子机制; 腺相关病毒; 靶向治疗; 基因治疗 中图分类号: R735.7 文献标识码:A 文章编号: 0513-4870 (2017) 09-1359-07 The strategies of targeting therapy of hepatocellular carcinoma by adeno-associated virus GAO San-xing, CAI Shuang-feng*, XU Rui-an (Engineering Research Center of Molecular Medicine of Ministry of Education, Key Laboratory of Fujian Molecular Medicine, Key Laboratory of Xiamen Marine and Gene Drugs, School of Biomedical Sciences, Huaqiao University, Xiamen 361021, China) Abstract: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common liver cancer, which is also the second leading cause of death in cancer. With the development of molecular biology and technology, gene therapy has become a new potential method to treat the cancer. As a viral gene-delivery system, the adeno-associated virus (AAV) is the most promising delivery vehicle for its high efficiency of infection, low pathogenicity and low immunogenicity. However, AAV has a wide range of host that may lead to side effects. Targeted gene therapy can achieve site-specific and high efficient gene expression, which avoids toxicity of systemic and non-targeted gene expression to improve the safety and efficacy of gene therapy. In this review, we provide an overview of the pathogenesis of HCC and the characteristics of AAV. Moreover, we discuss the targeting strategies currently employed in the gene therapy for HCC with a focus on targeting the transductional, transcriptional and post- transcriptional levels. New strategies are proposed for improving the quality of life and survival rate of patients with HCC. Key words: hepatocellular carcinoma; molecular mechanism; adeno-associated virus; targeted therapy; gene therapy 收稿日期: 2017-04-01; 修回日期: 2017-05-09. 基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81271692); 福建省青年科技人才创新项目(2017J05052); 厦门市科技计划项目 (3502Z20141015); 华侨大学科研启动费项目?引进人才类 (15BS414); 华侨大学研究生科研创新能力培育计划资助项目. *通讯作者 Tel / Fax: 86-592-6162998, E-mail: caisf@https://www.360docs.net/doc/458429436.html, DOI: 10.16438/j.0513-4870.2017-0299 2015年我国约有47万肝癌新增患者(约占全球60%), 42万人死于肝癌[1]。在全球肝癌的癌症发病率居第5位, 癌症致死率列第2位[2]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是最为常见的原发性肝癌, 占肝癌的90%左右[3]。在临床上, 肝细胞癌手术切除率低, 可供肝移植的配体极少, 对放、化疗

临床常用免疫组化指标

常用免疫组化指标的意义 Ki-67为细胞增殖的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增殖细胞核抗原)。多数腺癌表达CEA Rb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。 P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半衰期很短 Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。 E-Ca E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。

PS2 （雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。CK18 低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 CK19 分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应 Hep par 肝细胞抗原，正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。CK20 用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7 卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。 Villin 绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表

达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。乳腺癌也经常成为女性患者未知原发部位转移癌要鉴别排除的一种疾病。因为在转移癌组织上观察到明显的villin免疫组化阳性染色，则这个肿瘤就极不可能为乳腺来源。其他villin免疫组化染色通常为阴性表达的肿瘤还有：如卵巢浆液性癌、尿道移行细胞癌和前列腺癌。间皮瘤也经常为villin阴性表达，因此在一些情况下Villin 还可以作为鉴别间皮瘤和腺癌使用抗体的一种。但是也有一些非胃肠道来源的肿瘤可表达

乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议(最全版)

乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议（最全版） 一、前言 HBV和HCV感染在肝细胞癌(hepato-cellular carcinoma，HCC)的发生发展中起重要作用。我国近年发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，但未作深入具体阐述。《丙型肝炎防治指南(2004版)》也注意到抗病毒治疗延缓HCC的发生。有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了3次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统(表1)进行细化和补充，针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出如下具体建议，供国内同道参考，以期在临床实践过程中依据新的临床医学证据进行修改和更新，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的实施。

表1 循证医学证据分级的GRADE系统 二、HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标 病毒相关性HCC是个多步骤发生的疾病：HBV/HCV通过病毒-免疫系统相互作用导致肝脏组织炎性反应坏死-修复反复发生，或通过病毒编码蛋白/整合后病毒基因异常编码蛋白对细胞周期调节蛋白产生影响，从而逐步造成HCC的发生。HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。早期复发多由原发灶转移所致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发(de novo)。在HBV/HCV相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC的发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素。(一) HBV相关性HCC的发生率和生存率 HBV慢性感染是HCC发生的主要病因之一。中国台湾自然史研究显示，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者HCC发生率为403/105～470/105[1,2]。导致HBV相关性HCC发生的病毒学因素有HBV DNA水平、HBeAg持续阳性时间、病毒基因型、C区启动子变异、X基因变异等[3]。Ishikawa[4]总结了HBV相关性HCC特征：(1)HCC发生与HBV DNA水平有关；(2)高HBV DNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBV DNA水平的患者；(3)抗病毒治疗可减少HCC的发生率；(4)HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；(5)基因型B 型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。肝硬化是HCC发生的一个独立危险因子，HBV相关性肝硬化患者HCC发生率高达820/105～2247/105[5]。Fattovich等[6]分析HBV感染自然史资料

CD34免疫组化染色在高分化肝细胞癌中的诊断意义

CD34免疫组化染色在高分化肝细胞癌中的诊断意义 丁莉利，杨丞，陈建娜 （海南医学院病理学教研室，海南海口 571199） 【摘要】目的探讨CD34染色阳性的微血管分布在高分化肝细胞癌、肝硬化、肝局灶性结节状增生和正常肝组织中的诊断及鉴别诊断意义。方法应用免疫组织化学方法（EnVision法）对27例高分化肝细胞癌及其癌旁肝硬化组织、10例肝局灶性结节状增生及其病灶旁肝组织行CD34抗体标记，分析CD34染色阳性的微血管在高分化肝细胞癌、肝硬化、肝局灶性结节状增生和正常肝组织中的分布。结果CD34染色阳性的微血管在高分化肝细胞癌中分布弥漫而均匀，在肝局灶性结节状增生中呈“地图样”分布，肝硬化和正常肝组织的肝窦内皮细胞均CD34染色阴性；CD34染色阳性的微血管在高分化肝细胞癌中的分布范围与肝局灶性结节状增生、肝硬化结节、正常肝组织均有显著统计学差异（P＜0.01）。结论CD34可作为鉴别高分化肝细胞癌与肝硬化结节及肝局灶性结节状增生的有用指标,但CD34染色阳性的微血管在高分化肝细胞癌和肝局灶性结节状增生中的分布有一定交叉性，因此在肝穿刺活检诊断时应审慎判读CD34染色结果。 【关键词】肝细胞癌；CD34；免疫组化 高分化肝细胞癌（well differentiated hepatocellular carcinoma，w-HCC）的细胞核异型性和肝板增厚均可不明显，与肝硬化结节和肝局灶性结节状增生（focal nodular hyperplasia，FNH）难鉴别，仅观察HE染色组织易造成误诊。研究发现HCC中可出现明确的不伴有胆管的血管样结构，即肝窦的毛细血管化[1、2]。因此，我们应用免疫组织化学染色的方法对w-HCC及其癌旁肝硬化组织、FNH 和病灶旁肝组织行CD34抗体标记，分析CD34染色阳性的微血管在w-HCC、肝硬化、FNH和正常肝组织中的分布，并探讨其诊断和鉴别诊断意义。 1 材料与方法 1.1 标本来源 收集海南医学院第一附属医院病理科2013年1月-2016年12月手术切除且

肝细胞癌靶向治疗研究进展

肝细胞癌靶向治疗研究进展 发表时间：2018-04-08T11:38:50.257Z 来源：《心理医生》2018年8期作者：苏智雄1 彭涛2 尚丽明2 叶新平2 朱广志2 [导读] 肝细胞癌的靶向治疗药物，包括抗血管生成剂，MET抑制剂，免疫调节剂等[1]。 （1广西医科大学第二附属医院普通外科广西南宁 530007） （2广西医科大学第一附属医院肝胆外科广西南宁 530007） 【摘要】肝细胞癌的靶向治疗药物比较有价值的有索拉菲尼、瑞格非尼、乐伐替尼、克唑替尼、卡博替尼、尼鲁单抗及派姆单抗。其中派姆单抗首个不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行选择的治疗药物。 【关键词】肝细胞癌；靶向治疗 【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）08-0152-02 肝细胞癌的靶向治疗药物，包括抗血管生成剂，MET抑制剂，免疫调节剂等[1]。但大多数在Ⅱ期临床试验即夭折，能进入Ⅲ期临床试验的也大部分也因各种原因终止或结果阴性，只有少部分具有较好的疗效[2]。 1.索拉菲尼（Sorafenib），多激酶抑制剂，靶点VEGFRs， PDGFRs和Raf。2007年被美国FDA（U.S. Food and Draug Administration）批准治疗晚期肝癌[2]。 2.瑞格非尼（Regorafenib），多激酶抑制剂，靶点VEGFR1-3，PDGFR β， FGFR，TIE2，具有广谱的抗肿瘤活性。III期临床试验，入组索拉菲尼耐药HCC患者，中位总生存率（OS，overall survival）为10.6个月（瑞格非尼组）与7.8个月（安慰剂组）组[3]。2017年4月 FDA批准用瑞格非尼于HCC的二线治疗[4]。 3.乐伐替尼（Lenvatinib），多靶点酪氨酸激酶抑制剂，靶点VEGFR1-3，PDGFRα和FGFR1-4。Ⅲ期临床试验，入组不可切除肝癌，分乐伐替尼组与索拉非尼组，观察OS，结果阳性，但未发表[2]。 4.克唑替尼（Tivantinib），c-Met受体酪氨酸激酶抑制剂。克唑替尼治疗索拉菲尼耐药或不耐受HCC患者II期临床试验，克唑替尼治疗组表现出较好疗效[5]。III期临床试验正在进行，评估MET高表达患者应用克唑替尼的OS和疾病无进展期[6]。 5.卡博替尼（Cabozantinib），酪氨酸激酶抑制剂受体，靶点VEGFR和MET。III期临床试验，入组索拉非尼耐药或不耐受HCC，分卡博替尼组和安慰剂组，观察OS，2017年10月16日结果公布，卡博替尼可延长HCC患者OS[2]。 6.尼鲁单抗（Nivolumab）是第一个针对人PD-1的单克隆lgG4抗体，在HCC的I/II期试验中，包括20%的客观反应率（包括完全缓解2例），疾病控制率为67%[7]。另一项大样本的临床试验显示结果：OS为28.6个月（未经索拉非尼治疗的患者）和15个月（经索拉非尼治疗的患者），由于I/II期临床试验的结果表现出色，2017年9月FDA批准尼鲁单抗用于二线治疗肝癌[2]。 7.派姆单抗（Pembrolizumab）是阻断PD-1与其配体PD-L1和PD-L2相互作用的人源化单克隆抗体。2017年5月美国FDA 批准派姆单抗用于治疗携带MSI-H或dMMR基因的成人和儿童不可切除或出现转移的实体瘤患者[8]。派姆单抗针对HCC的II期临床研究已完成，III期临床试验正在进行[9]。 在2016年以前，肝癌的靶向治疗药物只有索拉菲尼一个。但2017年4月份开始，FDA爆发式批准3个新的靶向药物（瑞格非尼、尼鲁单抗和派姆单抗）用于HCC的一线和二线治疗。派姆单抗用于治疗携带MSI-H或dMMR的实体瘤患者，是首个不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行选择的治疗药物，HCC基因检测有了目标基因。相信不远的将来，将会有更多适用于HCC的靶向药物出现。 【参考文献】 [1] Xiao-Xiao Ding1, Qing-Ge Zhu1,Shi-Ming Zhang et al. Precision medicine for hepatocellular carcinoma:driver mutations and targeted therap[J].Oncotarget,2017,8(33): 55715-55730. [2] M asatoshi Kudo. Systemic Therapy for Hepatocellular Carcinoma:2017 Update[J]. Oncology,2017,93(suppl 1):135-146. [3] Bruix J,Qin S, Merle P, Granito A et al. Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE):a randomised,double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J].Lancet,2017, 389(10064): 56-66. [4] Wilhelm SM,Dumas J,Adnane L et al. Regorafenib (BAY 73-4506): a new oral multikinase inhibitor of angiogenic, stromal and oncogenic receptor tyrosine kinases with potent preclinical antitumor activity[J]. Int J Cancer,2011,129(1): 245-255. [5] Au J, Frenette C. Development of tivantinib as treatment for hepatocellular carcinoma. J Clin Transl Hepatol,2013; 1(1): 75-78. [6] Pievsky D, Pyrsopoulos N. Profile of tivantinib and its potential in the treatment of hepatocellular carcinoma: the evidence to date[J]. J Hepatocell Carcinoma,2016,3(0): 69-76. [7] El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, Crocenzi TS et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, noncomparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet,2017,389(10088): 2492-2502. [8] Approval of pembrolizumab for the treatment of MSI-H/dMMR cancers, agnostic of cancer type. FDA approval on May 23, 2017. https://https://www.360docs.net/doc/458429436.html,/downloads/aboutfda/centersoffices/officeofmedicalproductsandtobacco/oce/ucm590181.pdf. [9]Masatoshi Kudo. Immuno-Oncology in Hepatocellular Carcinoma: 2017 Update.Oncology,2017,93(suppl 1):147-159. 基金项目：国家自然科学基金资助项目（81560535），广西卫计委资助项目（Z2015541）.

常用免疫组化

一、泌尿与男性生殖系统肿瘤 前列腺癌：CK、P63、34E12、PSA、P504S（9AMAC）、AR 前列腺增生／腺瘤：CK、P63、34BE12、P504S 肾癌：CK、EMA、Inhibin、Melan－A、CK7、Vimentin、PAX2、CD10 肾母细胞瘤：WT－1、CK、P53、Ki－67 膀胱尿路上皮癌：CK7、CK20、P53、Ki－67、P63 精原细胞瘤：CK、PLAP、CD117、LCA、OCT3／4 二、淋巴造血系统肿瘤 胸腺肿瘤：CK、CD3、CD5、CD20、TdT、EBV＊ 霍奇金淋巴瘤：CD30、CD15、ALK－1、EMA、CD3、CD20、EBV＊、PAX －5 非霍奇金淋巴瘤：CD3、CD20、CD45RO、CD79α、TdT、CD43 间变大细胞淋巴瘤：CD30、CD15、ALK－1、EMA、CD3、CD20、EBV＊ 弥漫性大B细胞淋巴瘤：CD3、CD20、CD45RO、CD79α、CD43、CD30、Ki－67 小B细胞淋巴瘤：CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、CD79α、CyclinD1、TdT T细胞淋巴瘤：CD3、CD20、CD43、CD45RO、CD79α、TdT、TiA－1、Perforin 套细胞淋巴瘤：CD3、CD5、CD20、CD79α、CyclinD1、TdT、Bcl－2、Ki－67 T／NK细胞淋巴瘤：CD3、CD20、CD45RO、CD79α、CD56、TiA－1、Perforin、粒酶B 淋巴上皮病变／癌：CK、EMA、S－100、Ki－67、P53、EBV＊、P63、CD30、CD20

病毒相关性肝癌抗病毒治疗专家共识(2014)

HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 肝细胞癌抗病毒治疗专家组* （*成员单位：中华医学会肝病学分会肝癌学组、外科学分会肝脏学组、放射学分会介入学组、超声医学分会介入学组、肿瘤学分会肝癌学组、器官移植学分会肝移植学组；中国抗癌协会肝癌专业委员会、临床肿瘤学协作专业委员会、肿瘤介入学专业委员会） （2014年3月29日） 一、前言 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝细胞癌（HCC）的发生发展 中起重要作用。我国近年发布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》和《原发性肝癌诊 疗规范（2011版）》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，《丙型肝炎防治指南（2004版）》也注意到抗病毒治疗可延缓HCC的发生。目前国内外对肝癌抗病毒治疗的具体实施 和评价尚无统一认识。有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了三次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗 病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合 部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统（表1）进行细化和补充，针对 这些患者抗病毒治疗的应用推出了《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》[1]，供国内专家讨论、修改和补充。2013年1月在吴孟超院士和汤钊猷院士的直接参与和指导下，经由中华医学会肝病学分会肝癌学组、外科学分会肝脏学组、放射学分会介入学组、超 声医学分会介入学组以及中国抗癌协会肝癌专业委员会、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO, 现名中国临床肿瘤学会）、肿瘤介入学专业委员会等学组/专业委员会（其后中华 医学会肿瘤学分会肝癌学组和器官移植学分会肝移植学组又相继参加）的专家共同讨论，在《专家建议》基础上进一步深入交流，经多次修改补充，形成了《HBV/HCV相关性肝细 胞癌抗病毒治疗专家共识》（下文简述为《专家共识》），以期为临床应用抗病毒治疗提供指 导性意见，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防 治指南》的实施。 表1 循证医学证据分级的GRADE系统

肿瘤细胞免疫组化

临床病理工作中,我们常用到“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”,但就是许多单位只写阳性结果,不写临床意义,其结果对临床帮助不大,因为许多医生不懂得这些结果的意义,因此建议大家在出此类报告时,把“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”的意义打印在报告中,以增加病理报告的使用价值。 1、恶性肿瘤免疫组化耐药预后标记,全套4项:P-gP,GSTπ,TOPOⅡ,Ki-67。 2、乳癌免疫组化耐药预后标记,全套7项:P-gp,GSTπ,TOPO Ⅱ,Ki-67,ER,PR,C-erbB-2。 3、意义:标记物--作用--阳性部位--临床意义 多药耐药基因蛋白(P-Gp)--药泵作用--胞膜/胞浆--阳性率越高,对下列药物耐药性越强:阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。 谷光甘肽S转移酶(GST π)--解毒作用--胞浆--阳性率越高,对下列药物耐药性越强:阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。 拓扑异构酶Ⅱ(TOPOⅡ)--靶点作用--胞核--阳性率越高,对下列药物越有效:蒽环类抗生素与鬼臼毒素类,如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。阳性率高者对VP16尤其有效。 雌激素受体(ER)--性激素作用--胞核--阳性率越高,肿瘤对内分泌治疗越有效,预后越好。 孕激素受体(PR) --性激素作用--胞核--阳性率越高,肿瘤对内分泌治疗越有效,预后越好。 C-erbB-2--癌基因产物--胞浆--阳性率越高,肿瘤恶性程度越高。ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者,用三苯氧胺治疗效果不好。 Ki-67--细胞增殖标志--胞核--阳性率越高,肿瘤增殖越快,恶性程度越高。 Ki-67为细胞增值的一种标记,在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达,G0期缺如,其与许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增埴细胞核抗原)。 CEA 多数腺癌表达CEA Rb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因就是肿瘤抑制基因,调节细胞周期。 P53在免疫组化中均为突变型,阳性率越高,预后约差。野生型半衰期很短 Nm23就是转移抑制基因,其阳性表达与肿瘤转移呈负相关。目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。几乎所有的研究都表明,nm23蛋白高表达患者淋巴结转移率相对较低,存活期相对

免疫细胞过继转移在肿瘤临床治疗中面临的挑战-徐迎新

免疫细胞过继转移在肿瘤临床治疗中面临的挑战 徐迎新教授中国人民解放军总医院普通外科研究所 近来随着CAR-T治疗复发的急性B淋巴细胞白血病取得重大进展，以及保护体内T细胞的PD-1单克隆抗体临床试验取得一定疗效，吸引了众多国际知名大药厂和资本市场向肿瘤免疫治疗领域进发。人们开始认识到免疫治疗特别是免疫细胞过继转移在抗肿瘤治疗中的巨大前景。虽然免疫治疗突然热起来了，给一直以来坚持在该领域耕耘的科学家带来了发展的机会；但另一方面，我们必须保持清醒的头脑，客观的分析免疫细胞过继转移在肿瘤临床治疗中面临的挑战。 肿瘤免疫治疗的复杂性 实体肿瘤的治疗是集手术（包括各种微创术）、化疗、放疗、生物免疫治疗、中医药、心理治疗、营养代谢调整于一体的综合治疗。要使生物免疫治疗获益，首先要重视对每一肿瘤患者首诊时的总体治疗方案的顶层设计，生物免疫治疗与其它治疗方法的交互作用和相互协调。选择何种手段处理局部病灶，生物免疫治疗的时机，如何将免疫细胞过继转移与靶向抗体结合应用,如何利用化疗或抗体减低抑制性免疫因素（包括Treg等）都对免疫治疗的疗效产生影响。根据我们的经验，免疫细胞过继转移应从围手术期开始，贯穿术后全程。要获得长期生存还要不断进行免疫功能监测随访，以便在必要时进行加强免疫。因此，负责实施免疫细胞过继转移治疗的医师，应该对肿瘤综合治疗的各个方面有一个完整的认识,并能提出适合病人具体情况的建议方案. 在免疫细胞治疗过程中，我们发现，细胞制备使用统一培养体系，每个患者的细胞会反应不同，包括数量和表型。这与肿瘤的病种，疾病分期，是否合并

其它病毒感染，是否进行过其它治疗，免疫细胞初始治疗还是继代治疗，以及心理状态等因素有密切关系。因此，一方面需要从临床角度分析和把握；另一方面需要在细胞制备过程中，对不同患者的细胞培养条件进行必要的调整。 肿瘤免疫细胞治疗的靶向性问题 当前解决肿瘤免疫细胞过继转移治疗的靶向性或特异性问题主要依靠荷载肿瘤抗原的DC在体内诱导或在体外诱导并扩增特异性细胞毒性T细胞（CTL），直接从肿瘤内浸润淋巴细胞（TIL）或引流区淋巴结内淋巴细胞（TDLN）中扩增CTL，基因工程技术构建CAR-T和T细胞受体工程化T细胞（TCRT）。目前治疗复发的急性B淋巴细胞白血病获得了90%的完全缓解率，治疗慢性B淋巴细胞白血病也获得了87%的完全缓解率，说明经基因修饰的CAR-T具有强大和比较持久的杀瘤效果。但细分析起来，其靶向的分子CD19和CD20是人体正常B 淋巴细胞的表面标志。这就意味着该治疗的目标是清除血液甚至骨髓中所有的B 细胞，包括淋巴瘤细胞。该治疗的实质相当于清髓。当然，B淋巴细胞的重要生理功能可以长期由外源性补充免疫球蛋白来部分替代。然而，对实体肿瘤来说，它们缺乏具有普遍意义的特异性靶点。已发现的实体肿瘤细胞的一些相关抗原表位与正常组织细胞相比只是表达量的高低不同。CAR-T对具有低表达量靶点的正常组织细胞的攻击会产生“脱靶效应”，其副作用是很严重的。特别要指出的是实体肿瘤组织细胞的高度异质性（包括具有不同干性或不同分化程度的肿瘤细胞，支持肿瘤生长的可能异化的间质细胞和血管内皮细胞）、多基因改变、在免疫压力下的自我调变等生物学特性，使得抗单一靶点的治疗在临床上很难大范围奏效。因此，笔者认为： 1）从特异性免疫源头的抗原提呈细胞（如DC）切入，打破免疫耐受，恢复正