罗伊护理个案模板

主要刺激--凝血功能异常，卧床， 限制活动 相关刺激--无 固有刺激--无
心理模式
二、心理评估模式
一级评估（行为）
二级评估（刺激）
①自我概念 ②角色功能
③相互依赖
主要刺激--重症肺炎，呼吸衰竭
患者焦虑烦躁，感受到疾病的严重和死亡的威胁；相关刺激--气管插管，限制卧床
交流困难
固有刺激--无
不能继续工作，不能履行丈夫、父亲的职责
患者神志镇静状态，芬太尼0.3mg 5ml/h 镇痛 主要刺激--镇静、镇痛
，力月西30mg 5ml/h 镇静 镇静评分 3 分，双 相关刺激--无
侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm,对光反射灵敏 固有刺激--喝酒
。
钠 146.1 mmol/L↑，氯 116.9 mmol/L↑， 主要刺激--肾功能衰竭
二级评估（刺激）
一、生理模式评估
循环功能
心电监护显示 心率120-165 次/分，血压低 90/40mmHg 。
主要刺激--感染 性休克 相关刺激--呼吸 衰竭 固有刺激--无
生理模式
一级评估（行为）
二级评估（刺激）
一、生理模式评估
生理模式
一级评估（行为）
二级评估（刺激）
③神经功能 ④液体电解质
制定目标
效果评价
一级评估
护理诊断
干预措施
运用Roy适应模式对患者的生理、心理方面进行一、二级的评估。Байду номын сангаас
PART 02
病情介绍、治疗经过
病例介绍
余某，男，57岁，已婚，患者7天前无明显诱因出现发热伴寒战，急诊 以“急性呼吸衰竭”收入。
有吸烟史，平均20支/天，时间25年，未戒烟，有饮酒史，平均 100ml/天，时间30年，未戒酒。
10.24
10.25-10.28
晚上20:52分急诊以“急性 呼吸衰竭”收入，患者呈急 性病容，呼吸窘迫，经鼻高 流量支持呼吸， 因患者全 身感染严重，使用碳青霉烯 类抗生素比阿培南加强抗感 染治疗。
2020/11/24
患者镇静状态，持续气管插管 呼吸机辅助通气；10.25 加用 喷昔洛韦、丙球治疗，继续左 克、天册治疗，10.28血NGS 检出日本立克次体感染，予多 西环素口服，加用限制性抗生 素利奈唑胺抗感染治疗。
钙 1.96 mmol/L↓， 镁 1.19 mmol/L↑
相关刺激--禁食水
固有刺激--无
⑤营养
总蛋白 42.8 g/L↓，白蛋白 20.5 g/L↓
主要刺激--肝功能衰竭 相关刺激--禁食水 固有刺激--无
一、生理模式评估
生理模式
一级评估（行为）
二级评估（刺激）
⑥排泄
患者10月23日-10月31日8天未解大便，给予开 塞露灌肠。
00:38分检验科电话通知：患者血小板17×10^9 /L ↓↓↓，拟给予患者输注2U血小板治疗，17:40 患者心率144次/分、血压97/46mmHg，呼吸 40次/分，血氧饱和度降至85%，经对症治疗后 无明显改善，立即予以紧急气管插管，予以呼吸 机辅助通气，继续补液、升压、抗感染等对症治 疗。
疾病相关知识
分类
按动脉血气 分析结果
按起病急缓
按发病机制
Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
Ⅱ型呼衰： PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致
慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见
泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
疾病相关知识
治疗经过
10.29
患者神志清楚，生命体征已平稳， 心、肺、肾功能恢复正常，指导早 期康复训练。
10.30-11.01
10.02
患者神志清楚，试脱机，血气 分析：PH=7.52，PaCO2： 41mmHg,PaO2： 120mmHg,SaO2：98% 予以拔除气管插管，鼻面罩吸 氧，5升/分。
患者病情好转出院。
体格检查：患者神志清楚，心电监护示：心率165次/分，呼吸30次 /分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，端坐呼吸，全身皮肤散在出血点，巩膜黄 染，双肺听诊呼吸音低，可闻及湿罗音，未闻及干啰音，其它无异常。
入院诊断
急性呼吸衰竭 重症肺炎 多器官功能不全 血小板减少 其它待排
10.23
治疗经过
1 2 发绀 3 精神、神经症状 4 消化和泌尿系统症状
5 酸碱失衡和电解质紊乱
PART 04
护理评估
一、生理模式评估
氧合状况
患者端坐呼吸 ，呼吸急促， SPO2 80%， 双肺听诊呼吸 音低，可闻及 湿罗音。
主要刺激--呼吸 衰竭 相关刺激--重症 肺炎 固有刺激--吸烟
生理模式
一级评估（行为）
主要刺激--绝对卧床 相关刺激--肠内营养 固有刺激--无
⑦运动休息
患者间断镇静中，睡眠可，患者早期严格卧床休 息，10月30日后鼓励早期康复治疗
主要刺激--呼吸衰竭，镇静镇痛 相关刺激--各种导管 固有刺激--无
⑧皮肤完整性
全身散在大面积红斑，枕后散在压红，压之不褪 色，颈后条索状压红，压之不褪色，肛周潮红， 压之不褪色。阴囊散在压红破溃，压之不褪色
运用罗伊的适应理论模式护理1例重症肺炎合并 急性呼吸衰竭的患者
姓 名：XXX 指导老师：XXX
目录
01 介绍罗伊模式 02 病例介绍及治疗经过 03 疾病相关知识介绍 04 运用罗伊模式进行护理评估 05 护理诊断及措施、评价 06 总 结
PART 01
罗伊护理模式
Roy适应模式的护理程序
二级评估
气道阻塞性病变
胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓
畸形）
2
（慢性阻塞性严重哮喘）
3
肺血管病变
4
（肺栓塞）
肺组织疾病（肺结核、肺水
1
5
肿
病因
疾病相关知识
发病机制
1.肺通气功能障碍 01
2.通气/血流比例失调 02
03 3.肺动-静脉样分流增加 04 4.弥散障碍
05 5.氧耗量增加
疾病相关知识
五、临 床表现
2020/11/24
感染指标趋势图
2020/11/24
感染指标趋势图
2020/11/24
血常规指标趋势图
2020/11/24
心功能指标趋势图
2020/11/24
肝功能指标趋势图
2020/11/24
肾功能指标趋势图
2020/11/24
PART 03
呼吸衰竭相关知识
疾病相关知识
定义
各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障 碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换， 导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系 列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为 呼吸困难、发绀等。