肿瘤内科规范化治疗

基线肿瘤评价—肿瘤病灶的测量方法
特殊病灶： 皮肤表浅病灶：只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶，如皮肤 结节及浅表淋巴结。可以拍摄照片(建议拍彩色照)作为依据，为了正确测 量和具有可比性，拍摄时应有标尺在旁示意病灶长径. 分裂病灶：分别测量，然后相加，作为一个病灶记录，注明是分裂病灶.
不规则病灶：应测量病灶2个最远点的距离，但这条线不应穿出病灶外.
5.1～10.0×N
5.1～10.0×N 5.1～10.0×N
＞10×N
＞10×N ＞10×N 不能进食 难控制的呕吐 血性腹泻
红斑、溃疡，可 溃疡，只能进流 进食 食 暂时性呕吐
呕吐，需治疗 不能忍受，需治 短暂（＜2天） 能忍受（＞2天） 疗
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
分级（度）
毒副反应指标 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
肾、膀胱
尿素氮 ≤1.25×N 1.26～2.50×N 2.6～5.0×N 5.1～10.0×N ＞10×N
肌酐
蛋白尿 血尿 肺
≤1.25×N 1.26～2.50×N
无 无 无症状
2.6～5.0×N
5.1～10.0×N
++++,＞1.0克 /100毫升 严重血尿,带血 块
可测量病灶的定义 : 至少单径可精确测量 , 并记录最大径 (LD)–病
灶最长径符合以下条件：常规技术≥20 mm，螺旋CT ≥10 mm.
不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，包括–病灶最大径
小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量<20mm，螺旋CT<10mm）
包括：骨病灶、膀胱、胆囊病灶、脑脊膜病灶、胸、腹腔、心包积液、 盆腔积液、炎性乳腺癌、皮肤或肺的淋巴管炎、影像学不能证实和评 价的腹部肿块腹部肿块、囊性病变
5、化疗方案的实施：化疗前计划、化疗观察表
化疗前预处理及药物的准备 6、副作用的监测:定期查血常规、肝肾功能，GCSF的应用。
肿瘤内科工作的程序及要点
7、用药剂量的调整或停止用药： 3度以上非血液学毒性、4度血液学毒性、化疗所致心肌损伤、中毒性肝炎、中 毒性肾炎、化学性肺炎或肺纤维化、感染性发热、穿孔、出血、栓塞、休克等。 药物累积剂量：蒽环类、博来霉素。 8、疗效评价与方案的更改。
＞10×N
肾病综合征 泌尿道梗阻 需完全卧床
+，＜0.3克/100 ++,+++,0.3～ 毫升 1.0克/100毫升 镜下血尿 症状轻微 严重血尿
活动后呼吸困难 休息时呼吸困难
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
分级（度）
毒副反应指标 0 Ⅰ 心脏 Ⅱ Ⅲ Ⅳ
节律
正常
窦性心动过速， 单灶PVC，房性 休息心率＞100 心律失常 次/分
多灶性PVC
室性心律不齐
心功能
正常
无症状，但有异 短暂的心功不足，有症状，心功不 有症状，心功不足， 常心脏征象 但不需治疗 足，治疗有效 治疗无效 有心包积液，无 有症状，但不需 心包填塞，需抽 心包填塞，需手术 症状 抽积液 积液 治疗
心包炎
无
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
分级（度）
最长径之和
治疗后如出现坏死、液化，则需重新划定 经线，尽量避开坏死区域。
肿瘤疗效评价－靶病灶
•完全缓解(CR ) – 所有靶病灶消失，无新病灶出现，至少维持4周。
•部分缓解(PR) – 靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。
•疾病稳定(SD) – 靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。 •疾病进展(PD) – 靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。 注：如仅一个靶病灶的最长径增大≥20%，而记录到的所有靶病灶的最长径 之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。
化疗药物的作用点
细胞周期非特异性药物
烷化剂：CTX IFO HN2 MEL BUS
细胞周期特异性药物
S期特异性药物：Ara-C 5-FU UFT
MTX GEM Xeloda HU PDM HTPT TPT CPT-11 VP-16 VM26 Alimta
抗肿瘤抗生素：ADM EPI THP MMC
肿瘤内科规范化治疗
复兴医院肿瘤内科 魏雅萍
肿瘤内科治疗Байду номын сангаас
范畴

作用
•
• • • •
细胞毒药物治疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 免疫治疗

支持治疗
根治治疗 姑息治疗 辅助治疗 新辅助治疗 增强放疗敏感性
化疗在综合治疗中的应用
辅助治疗
新辅助治疗
根治性化疗
姑息性化疗
放化疗同时进行
Yes
PD
肿瘤内科工作的程序及要点
1、评估肿瘤情况和患者身体状况。 2、与患者及家属沟通。 3、制定治疗计划：需满足以下条件才能耐受化疗，一般状况好，Hb≥10g/dl，中 性粒细胞绝对值≥1.5G/l，Plt≥80G/l，肝肾功能无异常。 4、化疗前准备：患者家属交代疗效及副作用，签署知情同意书。
分级（度）
毒副反应指标 0 Ⅰ 胃肠道 Ⅱ Ⅲ Ⅳ
胆红素
谷丙转氨酶 碱性磷酸酶 口腔 恶心呕吐 腹泻
≤1.25×N 1.26～2.50×N
≤1.25×N 1.26～2.50×N ≤1.25×N 1.26～2.50×N 无异常 无 无 红斑、疼痛 恶心
2.6～5.0×N
2.6～5.0×N 2.6～5.0×N
2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率<30%) 4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌
抗肿瘤药物分类
一、细胞毒类药物 1、破坏DNA结构和功能的药物： 烷化剂：环磷酰胺 铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂 丝裂霉素、蒽环类 2、影响核酸生物合成的药物：胸苷酸合成酶抑制剂 ：氟尿嘧啶、卡培他滨 DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷、吉西他滨 二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤、培美曲塞
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
分级（度）
毒副反应指标 0 发热（药物性） 无 Ⅰ ＜38℃ Ⅱ 38～40℃ Ⅲ ＞40℃ Ⅳ 发热伴低血压
过敏（变态反应）
无
水肿
支气管痉挛,不 支气管痉挛,需 需注射治疗 注射治疗
过敏反应
皮肤
无
红斑
干性脱皮,水疱、 剥脱性皮炎、坏死， 湿性皮炎,溃疡 瘙痒 需手术 中度、斑状脱发 中度感染 完全脱发，可再 生 重度感染 脱发，不能再生 重度感染伴低血压
亚硝脲类：ACNU BCNU CCNU 杂类：DTIC DDP CBP L-OHP
M期特异性药物：VCR VLB VDS
NVB Taxol Taxotere
G1期特异性药物：L-ASP 肾上腺皮
质类固醇
G2期特异性药物：BLM PYM
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
分级（度）
毒副反应指标 0 Ⅰ 血液系统 血红蛋白（g/L） ≥110 95～109 80～94 65～79 ＜65 Ⅱ Ⅲ Ⅳ
肿瘤疗效评价－非靶病灶
•完全缓解(CR ) – 非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。 •未达完全缓解(IR)/稳定（SD）– 非靶病灶减少，但一个或 多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、 但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。 •疾病进展(PD) – 出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明 显进展。
1、抗雌激素类：他莫昔芬、托瑞米芬
2、芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦 3、抗雄激素类：比卡鲁胺 4、其他还包括：孕激素类：甲羟孕酮、甲地孕酮等；性激素类：雌激素己烯雌 酚等、雄激素，丙酸睾丸酮等；促黄体生成素释放激素：戈舍瑞林、亮丙瑞林等
抗肿瘤药物分类
三、生物反应调节剂:干扰素、胸腺肽、白细胞介素等 四、单克隆抗体：利妥昔单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗 五、其他 细胞分化诱导剂：维甲酸、亚砷酸等，及近年来出现的作用于肿瘤发生和转移 的不同环节和新靶点新型的抗肿瘤药物，血管生成抑制剂、表皮生长因子受体拮 抗剂、基因治疗、瘤苗等。 六、辅助用药：镇痛药；止吐药，常用5-HT3受体拮抗剂；升白药；抑制破骨细 胞药物；叶酸类似物；放化疗增敏剂等
融合病灶：测量融合病灶的最长径，作为最长径的总和记录.
RECIST—基线肿瘤评价
•判断可测量病灶和不可测量病灶 •确定靶病灶和非靶病灶 •基线病灶直径总和=非结节状病灶最长直径+结节状病灶短直径 靶病灶和非靶病灶的基线记录：数不超过5个，每个器官不超过2个；选择最长 直径；淋巴结短径≥15mm；余病灶可视为非靶病灶，不许测量，但应记录。
化疗药的不良反应及处理：恶心呕吐：
急性呕吐：化疗后5-6小时，一般24小时缓解。 迟发性呕吐：化疗后48-72小时，最长可达6-7天。 常用止吐药：5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼 激素类：一般用地塞米松12-20mg 抗组胺: NK-1（P物质）受体拮抗剂：阿瑞匹坦，应与地塞米松和5-HT3受体 拮抗剂一起使用。
化疗+靶向治疗
肿瘤内科治疗的水平
1.可根治的肿瘤（治愈率>30%） 滋养细胞肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤 霍奇金病 Burkitt淋巴瘤 大细胞淋巴瘤 儿童急性淋巴细胞白血病 儿童神经母细胞瘤 Wilms瘤 3.姑息疗效 肾癌 黑色素瘤 子宫内膜癌 前列腺癌 慢性白血病 多发性骨髓瘤 头颈部癌 胃肠道癌
化疗药给药时应遵循的原则
1. 相互作用原则：化疗方案中，若药物之间存在相互作用，应注意给药顺序， 将可能发生的不良反应降至最低。
2. 细胞动力学原则：对于生长较慢的实体瘤，先用周期非特异性药物，再用周 期特异性药物；对于生长较快的肿瘤，先用周期特异性药物，再用周期非特异 性药物。
3. 刺激性原则：由于化疗开始时，静脉的结构稳定性最好，药液渗出机会小， 因而，应先用刺激性大的药物，再用刺激性小的药物。
毒副反应指标 0 Ⅰ Ⅱ 神经系统 嗜睡时间不及清 嗜睡时间超过清 醒的50% 醒的50% Ⅲ Ⅳ
神志
清醒
短暂时间嗜睡
昏迷
周围神经 便秘 疼痛（非肿瘤引起）
正常 无 无
不能忍受的感觉 感觉异常或腱反 严重感觉异常或 异常或显著运动 射减退 轻度无力 障碍
轻度 轻度 中度 中度 腹胀 严重
瘫痪 腹胀，呕吐 难控制
总体疗效评价
评价依据：根据靶病灶、非靶病灶的变化情况和有无出现新病 灶来判定。
靶病灶
CR CR PR SD PD any
非靶病灶
CR IR/ SD non-PD non-PD any PD
新病灶
No No No No Yes/No Yes/No
总体评价
CR PR PR SD PD PD
any
any
白细胞（×109/L）
粒细胞（×109/L） 血小板（×109/L） 出血
≥4.0
≥2.0 ≥100 无
3.0～3.9
1.5～1.9 75～99 瘀点
2.0～2.9
1.0～1.4 50～74 轻度失血
1.0～1.9
0.5～0.9 25～49 明显失血
＜1.0
＜0.5 ＜25 严重失血
抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHO标准）
G-CSF 化疗结束至少24-48h应用。副作用：骨痛 发生率15~39%，与剂量相关。发 热、乏力、头痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。 血小板：血小板＜50G/l给予IL-11或TPO IL-11剂量：25~50g/kg/d ，用药时间：化疗后6~24小时，皮下注射、每曰1次，直 到Plt最低点过后达100G/l，Plt监测：停药后7~14天Pt仍可上升。副作用：水钠储溜 、心律失常
常见化疗方案给药顺序
WHO实体瘤疗效评估标准

可测量病灶 CR：所有可测量病灶消失 PR：双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减小50%; 单径可测量病灶各最大径总和减小50%. SD：减小＜50%或增大＜25%,无新病灶. PD：增大≥25%, 或出现新病灶.
实体瘤评价标准（RECIST）
头发 感染（特殊部位）
无 无
轻度脱发 轻度感染
化疗药的不良反应及处理：骨髓抑制：
白细胞：白细胞＜2.0G/l或中性粒细胞＜1.0G/l使用G-CSF
G-CSF推荐剂量为2-5 µ g/kg /d，给药方式：皮下注射、静脉注射，建议皮下注射
4度骨髓抑制用300ug/d，同时需要紫外线消毒，预防感染，漱口，每日监测血象， 调整下周期剂量。
核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲
嘌呤核苷酸合成酶抑制剂
抗肿瘤药物分类
3、干扰转录过程抑制RNA合成的药物： 阿霉素、广谱抗肿瘤抗生素、柔红霉素 、表柔比星、吡柔比星. 4、作用于DAN复制拓扑异构酶抑制剂： 羟喜树碱、伊立替康、拓扑替康 5．影响蛋白质合成和功能的药物：长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉类。 二、激素类