中医方剂：【方药】桂枝汤兼变证

【方药】桂枝汤兼变证

吴永刚

桂枝汤之所以被后世奉为经方之首、“群方之冠”。就在于该方组方严谨，

配伍丝丝入扣，临证加减一味，方证内涵大变，适应症也发生变化。现结合《伤寒论》原文，细心体悟，把握其中要旨，临证定能执简驭繁，举一反三。

1、桂枝加葛根汤证

主症：

《伤寒论》（以下省略）14条：“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

本条论述太阳中风兼经输不利的证治。

“项背强几几”的“几几”在写法上没有钩，有钩读“ji”，在这里音“殊”。“几几”古时比喻短羽之鸟，或幼鸟羽毛不丰，伸颈欲飞不能。在这里是一个形容词，形容相背拘急，俯仰不能自如之状，是相背强急之重症。“太阳病”本证有头项强痛“1条”，此条又用新词提出，显然，比头项强痛严重得多。

“反汗出恶风”的“反”字意义深刻。依据项背强几几的症状应为寒邪所致，寒邪为患，其性凝滞，主收引。太阳经项背感受寒邪，致经输不利，应是太阳伤寒表实证象。按理应该无汗，这里却出现了“汗出恶风”，表明非寒邪所伤，应为风邪所伤，太阳中风证，故曰：“反”。

病机：风邪客于太阳经输。

①太阳经气不舒②营卫不和致津液不能敷布。

方药：桂枝汤加葛根汤

桂枝汤治疗太阳中风；葛根治疗项背强几几。

葛根辛甘性平，在此方中作用有三：①葛根善解肌祛风，助桂枝汤解表，故“不须啜粥”；②疏通经脉凝滞，以治太阳经输不利；③葛根生津液，使津液敷布，缓解拘急。

另，本方中记载有麻黄，据宋朝林亿等人校订，有麻黄是错误的，有汗不可用麻黄。

以上所治，太阳中风兼太阳经气不舒证。

临证但见太阳经气不舒证，即可用桂枝加葛根汤。用此方的关键是汗出。

2、桂枝加厚朴杏子汤证

主症：

以下两条论述太阳中风兼喘的证治。

18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”此条文提示的主症是：“喘家作”。

《伤寒论》中多处用“家”字，多指痼疾。“喘家”就是素有气喘病人。“作”指发作，是新感引动宿疾，是何原因引发的呢？依“桂枝汤”三字推断，当是太阳中风引发宿喘发作。喘家平素肺气不利，易感邪气，一旦患太阳中风，肺气失宣，则气喘加剧。单用桂枝汤很难平定喘息，所以，用厚朴、杏子（杏仁）降逆平喘。“佳”字提示厚朴、杏仁在此方中只是对症治疗，并非解决根本问题，是急则治标之法，故曰“佳”。

43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”这一条文提示的主症是：“下之微喘”。

“太阳病”须用解表之法，即使见到当下之症---大便鞭解，也应先解表，才可攻里。若太阳病误下之后，表邪乘虚内陷。

此条文“下之微喘”在此有两个含义：

①下之后，在表之邪气稍稍入里，影响肺气不利而上逆；

②表明下之后，里气未虚，仍欲还表而上逆。与15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。”的“气上冲”机理如出一辙。因此，原文进一步阐明“表未解故也”。所以，桂枝汤证仍在，喘是桂枝汤的兼证。因该证治法是表里兼顾，又是新疾，用此方治之，诸症可尽愈，而言“主之”。

病机：太阳中风证兼喘。

①素有喘疾又患中风②太阳中风误下微喘

治则：解肌祛风，降气定喘。

方药：桂枝加厚朴杏仁汤

桂枝汤---太阳中风

厚朴、杏仁----降气平喘

临证每遇太阳中风而兼喘，无论何因而致喘均可用厚朴、杏仁，只是“佳”与“主之”有别。

3、桂枝加附子汤证

主症：

20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

此条论述过汗伤阳，太阳中风兼表阳虚的证治。

“遂漏不止”表明汗出难以控制，如漏状，形容汗出太过，同时表明卫阳功能失司，表阳已虚。是何原因所致？依据原文可知，“太阳病，发汗”本是正法。用桂枝汤发汗需要“温覆”“啜热稀粥”方可取汗，很难致“漏”汗。最大的可能就是桂枝汤证误服了麻黄汤。太阳中风本就有汗，“营弱卫强”，更用麻黄则汗出峻烈，是卫气更虚，营气更弱，则“遂漏不止”。

“其人恶风”表明表证未解。

“小便难”由于汗出过多，既伤阳气，有耗损阴液。膀胱“州都之官，津液藏焉”，所藏津液少了，气化不能则小便难。

“四肢微急，难以屈伸”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳虚津亏，阳不足以温煦，阴不足以濡养。

病机：太阳中风，兼表阳虚。

治则：调和营卫，解肌祛风，兼扶表阳

方药：桂枝加附子汤

方中附子辛温大热，具有温经固表之功，表阳来复，腠理致密则汗止。阴液借水谷自然可以化生了。

4、桂枝去芍药汤证

主症：

21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此条文指出了“脉促胸满”的主症。

此条论述太阳中风兼胸阳不振的证治。

太阳病本应发表，却误用下法，所以，产生变证——“脉促胸满”。

“胸满脉促”是胸阳被遏，正气抗邪向外，胸阳不振之征。同时表证未解。

病机：太阳中风，兼胸阳不振

治则：解肌祛风，祛阴通阳

方药：桂枝去芍药汤

本方既是桂枝汤去芍药。原因有二：

一是芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳不振治疗不利，故减去。

二是芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。

减去芍药，所剩之药均为辛甘之药，具有解表通阳作用。

5、桂枝去芍药加附子汤证

主症：

22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”

此条论述太阳中风兼胸阳不足的证治。

此条是承接上条原文，这里的“若微寒”指脉微恶寒。表明阳气虚衰。实际是指胸阳虚，较之上条原文阳气更虚。

病机：太阳中风，兼胸阳不足

治则：解肌祛风，温经扶阳

方药：桂枝去芍药加附子汤

桂枝去芍药汤——解表通阳

附子——温经扶阳

结合以上两条经文，临床上见胸满、胸痛彻背、背痛彻心、或者气短、咳逆等症，只要属胸阳虚，阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤均会有效的。

6、桂枝去桂加茯苓白术汤证

主症：

28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

本条论述汗下后水邪内停的论治。

此条文的争议颇多。焦点是有无表证，以及去桂枝还是去芍药。

“仍”字表明，“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”在汗下之前已经存在。

依据“头项强痛，翕翕发热”等症状，以为桂枝汤证而用了汗法。不效。

又依据“心下满，微痛”，又用了下法。仍然无效。前述症状仍然存在。原因何在？

辩证的关键就在于“小便不利”。小便不利是气化不利、水邪内停的反映。

水邪内停，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利；

郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现“头项强痛，翕翕发热”，似表证而非表证；

水邪内停，导致里气不和，可现“心下满，微痛”似里实而非里实；