乳腺癌骨转移诊疗专家共识2014版
骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗
中国当代医药2021年3月第28卷第8期•封面报道窑骨改良药物治疗是乳腺癌骨转移的基本治疗文图/《中国当代医药》主笔潘锋骨转移长期以来一直是肿瘤治疗中困扰临床的重要问题之一，近年来随着治疗方法的改进晚期癌症患者生存时间不断延长，患者出现骨转移以及发生骨相关事件的风险明显增加。
2021年1月9日“2020乳腺癌北方沙龙年度进展回顾”以“线上+线下”形式在北京举行,大会主席冲国临床肿瘤学会(CSCO)副理事长兼秘书长、乳腺癌专委会主任委员江泽飞教授介绍，本次会议专家阵容强大，宋尔卫院士应邀做了乳腺癌转化研究的专题报告,会议邀请王树森教授和袁芃教授分别就2020中国乳腺癌骨转移诊疗专家共识和骨改良药物关键临床研究结果进行了解读，已连续举办18届的北方沙龙已成为我国乳腺癌领域专家学者共同分享学术信息和加强合作的重要学术平台。
骨转移引发多种并发症中山大学肿瘤医院内科乳腺病区主任王树森教授在题为“乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识解读”的报告中介绍说,世界范围内乳腺癌占新发癌症病例的11.7%,乳腺癌占女性新发癌症病例的24.5%,乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤,发病率为19.2%,排名第一。
世界卫生组织/国际癌症研究署(WHO/IARC)最新发布的《2020全球癌症报告》中披露,全球乳腺癌新发病例高达226万例,超过了肺癌的220万例,乳腺癌取代肺癌成为全球第一大癌种。
王树森教授介绍,晚期乳腺癌中骨转移发生率高达65%~75%,骨转移引起的常见并发症有骨痛、高钙血症、骨折、脊髓压迫等,这些并发症严重影响患者生活质量甚至危及生命。
从2007年起中国乳腺癌骨转移共识不断更新,对于指导骨转移临床治疗起到了积极作用。
《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)》指出,早期的骨改良药物临床研究中骨痛和咼钙血症常被认为是骨相关事件(SREs),FDA在《肿瘤药物临床试验的研究终点指南》中明确规定SREs包括病理性骨折、骨手术、骨放疗、脊髓压迫4种,最新在TBCR发表的《乳腺癌骨转移中国专家共识2020版》更新了SREs的概念。
江泽飞教授：乳腺癌骨转移进展
CTIBL的预防实践指导
Hadji P, et al. Ann Onc 2008;19(8):1407-1416.
2010年中国专家共识推荐
双膦酸盐治疗骨质疏松的用法与治疗骨转移的用法不同，可以每3-6个月使用一次，并且要根据治疗后BMD评分的改变调整用药 专家组意见可考虑使用唑来膦酸预防乳腺癌内分泌治疗引起的骨丢失
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
.026
P 值
0.591
41%
.025
0.799
20%
总体25个月随访
长期治疗双膦酸盐使乳腺癌患者持续获益
在第二年治疗期间，患者发生SRE风险仍然低于帕米膦酸*
*Andersen-Gill多事件分析 Zheng M, et al. Presented at: Primary Therapy of Early Breast Cancer 9th International Conference;January 26-29, 2005; Abstract 104.
江泽飞等,乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2010版)
双膦酸盐临床应用及研究:时间表
高钙血症
骨痛
预防SRE
无疾病进展 ?
总生存?
CTIBL
肿瘤骨转移
辅助治疗
DFS/OS ?
SRE:骨相关事件;CTIBL:肿瘤治疗引起的骨丢失;DFS:无病生存率;OS:总生存
唑来膦酸与其他含氮双膦酸盐(NBPs)的作用机制
氯屈膦酸（口服）1,600 mg (Kristensen) 31% (Paterson) 17% (Tubiana-Hulin) 8%
P 值
风险降低
骨转移癌的诊疗和治疗
（四）诊疗
❖ 当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤 可能，但有22.6%－30％旳病例缺乏恶性肿瘤病史，应对这些 未知起源转移瘤病人进行原发肿瘤旳诊疗。
❖ 1. 年龄、病史及发病部位：在40岁以上旳病例中，骨转移瘤旳发 生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨旳近端或脊柱。 未知起源骨转移瘤，多数来自肺或肾，所以经过对胸腹腔脏器旳 检验，可能发觉多数旳原发肿瘤。
微创治疗
近年来，微创技术在骨转移瘤旳治疗中逐 渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和 常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、 费用低旳优点，对于多处转移、一般情况比较 差旳患者尤其合用。
放疗
局部放疗是治疗骨转移非常有效旳措施， 对于80 %～90 %旳患者具有明显旳止痛效 果。其作用机理是放射线克制或杀伤肿瘤细胞， 阻止对骨旳侵袭破坏，提升成骨细胞活性，增 长胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手 术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受 手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险 较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状； ④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者； ⑤对放疗反应敏感旳肿瘤。
❖ 5. 病理诊疗：除以上检验外，还经常需要经过病理检验明确诊疗， 结合免疫组化可取得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检验结 合可在高达72％旳病例中辨别肿瘤细胞旳起源。
（五）治疗
对骨转移瘤应采用综合性治疗，涉及手术、 放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病旳系统 治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、 营养支持治疗等。
疼痛治疗原则
❖ 一、口服用药 ❖ 二、按阶梯用药 ❖ 三、按时用药 ❖ 四、个体化给药 ❖ 五、注意详细细节
谢谢！
❖ 2. 体格检验：仅有约8％旳病例经过体检能够发觉原发肿瘤。体 检旳要点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这么有可能取得 较多提醒。
骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。
骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
乳腺癌术后患者骨巨细胞瘤误诊为转移瘤的PETCT误诊分析
乳腺癌术后患者骨巨细胞瘤误诊为转移瘤的PETCT误诊分析摘要：目的探讨骨巨细胞瘤18F-FDG PETCT成像特征，提高骨巨细胞瘤的分子影像诊断水准。
方法回顾分析误诊为乳腺癌骨转移的侵袭性骨巨细胞瘤临床及影像资料，并复习相关文献。
结果本例女患因左乳腺癌术后9年，左膝关节痛一个月，发现左腓骨肿物一周为主诉入院，行胫腓骨平片正侧位及18F-FDG PETCT检查。
由于可见骨质破坏及FDG代谢增高改变，结合恶性肿瘤病史，误诊为乳腺癌术后单发骨转移。
行手术治疗。
术后病理为（左腓骨）富于破骨巨细胞肿瘤性病变，结合免疫组化，符合骨巨细胞瘤（侵袭性骨巨细胞瘤，易复发）。
术后恢复良好并出院。
结论骨巨细胞瘤可分三级，其中二级为侵袭性骨巨细胞瘤，具有一定侵袭性及代谢活性。
特别当患者具有原发肿瘤病史时易误诊为骨转移瘤。
在临床上及影像学上应注意与原发骨肿瘤及肿瘤样变的鉴别。
关键词：骨巨细胞瘤；误诊；18F-FDG；PETCT骨骼血供丰富，恶性肿瘤容易发生骨转移，据报道[1]继发性骨恶性肿瘤为原发骨肿瘤的35-40倍，特别对那些有恶性肿瘤病史的患者，更易将原发骨肿瘤误诊为继发骨肿瘤。
本例患者乳腺癌术后9年发现腓骨占位，术后病理证实为骨巨细胞瘤，术前误诊为单发骨转移瘤，现对其临床及影像资料回顾分析，并加以总结。
1 病例资料患者，女，56岁，左乳腺癌（侵润性导管腺癌）术后9年，以左膝关节肿痛1个月，发现左腓骨肿物一周，为主诉入院。
专科检查：左腓骨上段可触及实性肿物，约8×8cm大小，质韧，界限清，固定不动，压痛（+）。
左膝关节屈伸尚可，活动略受限。
骨DR平片：左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄、中断（图1），图2 左侧腓骨膨胀性骨质破坏，内软组织肿物代谢异常增高，SUVmax=15.4，部分骨皮质中断PETCT显示（图2），左侧腓骨上段膨胀性骨质破坏，骨皮质变薄中断，呈软组织密度影，最大横截面范围约65mm×45mm，环形葡萄糖代谢异常增高，SUVmax=15.4，中心为无代谢坏死区。
乳腺癌骨转移科普知识
乳腺癌骨转移科普知识乳腺癌骨转移听起来挺吓人的，就像一个调皮捣蛋的小怪兽从乳腺这个“小城堡”逃窜到骨头这个“大堡垒”里去搞破坏了。
不过咱们可不能被它吓倒，得好好了解了解这个“家伙”。
你可以把乳腺癌想象成一群邪恶的小喽啰，它们一开始在乳腺这块“领地”上兴风作浪。
可有些时候呢，这些小喽啰不安分，就像想扩张地盘的强盗一样，沿着身体里的“小路”（血管、淋巴管啥的）跑到骨头那儿去了。
骨头本来是我们身体的“承重墙”啊，支撑着我们能蹦能跳的，这下可好，小怪兽一来就想在这墙上乱刻乱画。
一旦发生骨转移，那感觉有时候就像有无数只小蚂蚁在骨头里爬来爬去，还时不时咬上一口，让患者疼痛难忍。
这疼痛啊，就像是有人在你的骨头里装了个小闹钟，还专挑你不注意的时候突然“闹铃大作”，让你措手不及。
但是呢，咱们也不是毫无办法。
现在的医学就像是拥有超能力的魔法棒。
医生们会像超级英雄一样，通过各种检查手段，像X光、骨扫描这些神奇的“透视眼”，先把小怪兽的行踪摸得一清二楚。
治疗骨转移就像是一场和小怪兽的大战。
放疗就像是发射激光炮，对准骨头里的坏家伙一阵猛攻，把它们打得屁滚尿流。
而药物治疗呢，那些抗癌药物就像是小勇士，跑到身体里去和癌细胞这个“坏蛋”展开激烈搏斗。
有时候，为了防止骨头这个“堡垒”被小怪兽破坏得太严重，还会有像“加固工程”一样的治疗。
像使用双膦酸盐类药物，这就好比给骨头穿上一层坚固的铠甲，让小怪兽啃不动。
患者自己呢，也得像个坚强的战士。
保持好的心态，不能让这个病把自己吓哭，要像个打不倒的不倒翁一样。
饮食上也得讲究，多吃些营养丰富的食物，把身体养得壮壮的，就像给身体这个“大部队”补充弹药一样。
虽然乳腺癌骨转移是个麻烦的事儿，但只要我们齐心协力，就像大家一起组队打游戏一样，医生、患者还有家人朋友共同作战，那这个小怪兽迟早会被我们打败的。
所以啊，不要太悲观，乐观面对，就当是一场特殊的人生挑战，我们肯定能战胜它的！。
奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛的效果
奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛的效果吴阔;刘孟奇;赵庆书【摘要】目的观察奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛的临床效果.方法选取2017年4月~2018年4月冀中能源邢台矿业集团总医院收治的晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛患者80例,根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组各40例.对照组患者采用奥施康定进行镇痛治疗,观察组患者采用奥施康定联合唑来膦酸进行镇痛治疗.利用疼痛数字评分法(NRS)评估两组患者疼痛程度,利用Karnofsky功能状态评分法(KPS)和肿瘤患者的生存质量评分(QOL)评估两组生存质量,观察两组患者奥施康定用量增减情况及不良反应情况.结果治疗28 d后,两组患者NRS评分低于治疗前,KPS评分、QOL评分高于治疗前,差异有统计学意义(P＜ 0.05).观察组患者NRS评分低于对照组,KPS评分、QOL评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).观察组患者奥施康定减量率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).观察组患者便秘发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论奥施康定联合唑来膦酸治疗晚期乳腺癌骨转移同期放化疗癌痛具有确切的效果,可有效减轻同期放化疗治疗期间的癌痛程度,提高患者生存质量,降低单纯应用奥施康定的不良反应,值得临床推广.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2019(016)008【总页数】4页(P100-103)【关键词】奥施康定;唑来膦酸;乳腺癌;骨转移;癌性疼痛【作者】吴阔;刘孟奇;赵庆书【作者单位】冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000;冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000;冀中能源邢台矿业集团总医院放化疗科,河北邢台 054000【正文语种】中文【中图分类】R730.5乳腺癌（breast cancer，BC）是女性多见的恶性肿瘤，尽管手术治疗、放疗、化疗等治疗方法取得了一定的成绩，但骨转移（bone metastasis，BM）仍为BC 常见并发症[1-3]。
骨转移专家共识
第8页
双膦酸盐治疗乳腺癌骨转移研究回顾
骨转移专家共识
第9页
1501研究---日本人群唑来膦酸对照抚慰剂
多中心、随机、双盲、抚慰剂对照研究
Kohno N, et al. J Clin Oncol. ;23(15):3314-3321
主要疗效终点：唑来膦酸组与抚慰剂组骨相关事件（SRE）发生率比值次要终点：最少发生一次SRE患者百分比至首次SRE时间Andersen-Gill多事件分析
乳腺癌
Saad F, et al. Cancer. ;110(8):1860-1867.
骨转移专家共识
第6页
活得好否？活得否？
骨转移专家共识
第7页
双膦酸盐在肿瘤骨转移治疗中地位
双膦酸盐是肿瘤骨转移治疗基础药品预防骨相关事件（SRE）预防首次SRE和SRE复发延缓首次SRE发生时间缓解并控制骨痛降低镇痛药用量，降低为缓解骨痛进行放疗次数 双膦酸盐改进患者生活质量
0
25 月最终分析
双盲、双模拟研究，意在证实：与帕米膦酸二钠相比，唑来膦酸含有非劣性优势
唑来膦酸 8 /4mg，1次/3－4 周
随机化分组
唑来膦酸 4 mg，1次/3－4 周
n = 564
n = 526
帕米膦酸二钠 90 mg ，1次/3－4 周三组均每日口服维生素 D 400 IU 及钙 500 mg
骨转移专家共识
第17页
唑来膦酸降低乳腺癌骨转移患者SRE发生
0
10
20
30
40
50
60
P ＝ NS
乳腺癌化疗
44%
43%
乳腺癌激素治疗
42%
47%
Rosen LS et al. Cancer J. ;98:1735-44
CSCO乳腺癌诊疗指南2020
C C
C
（四） 激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗
C
“ER 阳性率为 1%~9% 的患者”调整为“对 ER 弱阳性患者（阳性率 1%~9%），其生物学行为与
C C
C
治疗的患者都可以考虑双靶向治疗。”
C
C
注释 2，3：新增
3
注释 5：删除“AC-TH 和 TAH 方案也是可选方案” 注释 6：新增
HER-2 阳性乳腺癌术前治疗常用方案：新增“TCbHP”和“THP- 手术 -FEC”，删除“AC-TH”
和“TAH”
新辅助治疗后 HER-2 阳性患者的辅助治疗 新增
13
CSCO 诊疗指南证据类别
类别
水平
证据特征
来源
CSCO 专家共识度
1A
高
严谨究
（支持意见≥ 80%）
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
中国临床肿瘤学会指南工作委员会
9
CSCO 诊疗指南证据类别 / 1 CSCO 诊疗指南推荐等级 / 2 CSCO 乳腺癌诊疗指南（2020） 更新要点 / 3 一、乳腺癌的诊断及检查 / 11
（一） 早期乳腺癌确诊检查 / 12 （二） 病理学诊断 / 15 （三） 分子分型 / 18 二、乳腺癌的术前新辅助治疗 / 23 （一） 治疗前检查 / 24 （二） 术前新辅助治疗适应证 / 26 （三）HER-2 阳性乳腺癌术前治疗 / 27 （四）HER-2 阴性乳腺癌术前化疗 / 34 （五） 激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗 / 39 三、乳腺癌的术后辅助治疗 / 41 （一） 辅助治疗前评估及检查 / 42 （二） 未行新辅助治疗的 HER-2 阳性乳腺癌的辅助治疗 / 44
乳腺癌骨转移医学PPT课件
9
骨转移的诊断方法
骨转移初筛诊断方法：骨放射性核素扫描（ECT）
推荐用于出现骨疼痛、骨折、AKP升高、或高钙血症等可疑 骨转移的常规初筛诊断检查
乳腺癌分期＞T3N1M0患者常规检查 复发转移乳腺癌患者的常规检查
骨转移的影像学确诊检查方法：骨X线/ CT /MRI 骨活检：必要时可获病理诊断 PET-CT和骨代谢生化指标目前不能成为常规诊断方法
慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者；
禁忌用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的骨转移患者。
24
谢 谢！
25
6
转移途径和机制
血行转移
肿瘤静脉血-腔静脉回流 -心、肺-体循环-骨骼 正常脊椎静脉系统无静脉瓣，有交通支与上、下腔静脉联系
直接侵犯
淋巴转移
7
转移途径和机制
正常生理状态
骨骼的完整借助破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成
骨转移至骨破坏方式
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和 成骨细胞。
----------放射治疗
3
乳腺癌骨转移概述
乳腺癌骨转移发生率为65%～75%。 乳腺癌远处转移首发症状为骨转移占27%～50% 骨痛、骨损伤、骨相关事件（SREs）及生活质量降低
是乳腺癌骨转移的常见并发症 骨相关事件包括 （SREs)：
病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） 脊髓压迫 骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫) 骨手术 高钙血症
• 溶骨性骨转移：激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进 肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
• 成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细 胞提供构建肿瘤的基础
乳腺癌骨转移疗效评估标准
乳腺癌骨转移疗效评估标准
乳腺癌骨转移的疗效评估通常包括多个方面，医生会综合考虑患者的临床症状、影像学检查、实验室检查等因素。
以下是一些常见的用于评估乳腺癌骨转移疗效的标准和方法：
1.影像学检查：包括骨扫描、CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）等。
这些检查可用于评估骨转移的大小、数量、位置等信息。
治疗后的影像学变化可以反映治疗的效果。
2.骨扫描：通过放射性同位素示踪，骨扫描可以帮助检测骨转移的存在和分布。
治疗后，骨转移部位的放射性摄取可能发生变化。
3.临床症状：包括骨痛、骨折、活动受限等。
改善患者的临床症状也是评估疗效的重要标准。
4.生物标志物：血清中的一些生物标志物，如碱性磷酸酶（ALP）、钙等，可以在一定程度上反映骨转移的情况。
治疗后这些指标的变化也是评估疗效的参考。
5.疼痛评估：对患者骨痛的评估，可以通过疼痛量表等方法来进行。
治疗后的疼痛缓解程度是一个评估标准。
6.骨密度检测：骨密度测定可以用于评估骨质疏松的程度，对于了解骨转移的影响也有一定的参考价值。
请注意，具体的评估标准可能会因医院、医生和患者的不同而有所变化。
中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指南(系列十六)
中国抗癌协会：乳腺癌骨转移的临床诊疗指南（系列十六）16 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南16.1 概述在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%～75%，而首发症状为骨转移者占27%～50%。
骨痛、骨损伤、骨相关事件（SRE）及生活质量降低是乳腺癌骨转移常见的并发症。
SRE包括骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫所行的放疗）及高钙血症。
16.2 骨转移的诊断方法骨放射性核素显像（ECT）是骨转移的初筛诊断方法。
具有灵敏度高、早期发现、全身显像不易漏诊的优点；但也存在特异度较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。
骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症等可疑骨转移的常规初筛诊断。
乳腺癌分期高于T3N1M0患者进一步行常规分期检查。
骨ECT检查也可选择性地用于乳腺癌患者的常规分期检查。
MRI、CT和X线检查是骨转移的影像学确诊检查方法。
对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT（骨窗）及X线检查，以确认骨转移情况，并了解骨破坏的严重程度。
PET/CT可以直接反映肿瘤细胞对葡萄糖的摄入，已有临床研究提示，18F-FDG PET/CT具有与骨ECT相似的灵敏度，更高的特异度，对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨ECT；但是专家组认为目前PET/CT在骨转移诊断中的价值有待于进一步研究，临床并不作为常规推荐。
所以，骨转移的临床诊断，ECT可以作为初筛检查，X线、CT和MRI可以明确有无骨转移，PET/CT的价值尚待进一步研究。
临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理学诊断。
16.3 乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移多为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线摄片是否有溶骨性改变。
恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识版
专家共识（GUIDELINE）的产生
等级 推荐级别 A I 类证据、多个一致性II、III、IV类证据 B II、III、IV类证据且结果多一致 C II、III、IV类证据但结果向矛盾 D 较少或缺乏系统的经验
双膦酸盐的使用适应症和用药时机
专家观点
推荐 双膦酸盐
不推荐 双膦酸盐
骨转移引起的高钙血症
√
骨转移引起的骨痛
√
ECT异常，X线(或CT、或MRI) 证实的骨转移
√
ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏
√
影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状
√
ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏
专家共识（GUIDELINE）的产生
局部 症状
有恶性肿瘤骨转移ห้องสมุดไป่ตู้床表现a或中晚期恶性肿瘤b
筛检 ECT
确诊检查 X平片 或 CT扫描 或 MR扫描 或 PET-CTc 选择检查 骨活检
密切观察 定期复诊
骨转移
未确诊 骨转移
治疗前评估及治疗
常规检查：全面体检，血常规、血生化、血钙和电解质 选择检查：骨代谢生化指标
《骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识(2024版)》要点
《骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识（2024版）》要点一、药物性颌骨坏死（一）颌骨坏死发生率与危险因素药物相关性颌骨坏死是一种因治疗全身其他疾病需要使用抗骨吸收药物、抗血管生成药物或类固醇类药物所致的颌骨代谢紊乱及骨坏死类疾病，是较严重的并发症，发生率为1%～9%。
临床表现主要表现为局部红肿、疼痛、瘘管形成、颌骨坏死甚至病理性骨折。
药物性颌骨坏死多发生于下颌骨（约2/3以上），约1/4发生于上颌骨，也可上下颌骨同时累及。
（二）颌骨坏死临床表现与诊断颌骨坏死的临床分期、临床表现、诊断依据和治疗建议见表1。
（三）颌骨坏死的管理肿瘤科与口腔科应形成多学科团队，共同管理骨改良药物相关颌骨坏死风险的肿瘤患者。
1. 肿瘤相关治疗前口腔评估及治疗：（1）患者的健康宣教：（2）全面口腔检查：（3）完成口腔治疗：2. 肿瘤相关治疗中颌骨坏死预防措施：（1）制定并实施牙科护理计划，患者应每4～6 个月进行全面的口腔健康评估。
（2）多学科团队成员应尽早处理药物相关性颌骨坏死的风险因素，包括口腔健康状况差、有创性牙槽外科手术、不合适义齿、控制不佳的糖尿病和吸烟。
（3）患者口腔卫生维护。
3. 肿瘤相关治疗中口腔治疗措施建议：（1）控制牙源性感染的牙体治疗是必需的，如牙体充填和根管治疗，可以避免牙源性感染的加重。
（2）应用骨改良药物的恶性肿瘤患者应每4个月进行牙周治疗，以去除菌斑、牙石改善患者口腔卫生条件。
（3）牙体、牙周感染严重而无创治疗无法治愈，就需要进行有创性治疗（牙槽外科操作），而以往认为在此类患者进行口腔有创性操作可能引起药物相关性颌骨坏死的发生。
近来有学者报道，应用翻瓣联合骨管拔牙技术和自体血小板凝集物、口腔生物膜辅助拔牙创面愈合，取得良好效果。
（4）种植修复等治疗对颌骨创伤较大，应严格避免。
共识意见1：药物性颌骨坏死是骨改良药物相对严重的并发症，但发生率较低且可以预防。
采用合理的预防措施，可降低药物性颌骨坏死的风险，一旦发生了颌骨坏死应进行规范治疗。
《恶性肿瘤骨转移及相关疾病床诊疗专家共识》
1、中国医药报，第B04；2011-02-22； 2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of
Medicine ,2006-10-23; 3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
骨转移的临床特征
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有
无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– PR+CR：59～88% – CR：20～50％ – 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 – 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
• 放疗显效时间：
– 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 – 约90％的疼痛在3月内达到缓解 – 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读精选全文
骨转移治疗：放射性核素治疗
Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者
双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率
Durie et al, 2004.
双磷酸盐用药注意事项
①监测患者血清电解质水平； ②患者一般状况、疾病的总体情况； ③可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； ④用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D； ⑤应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率>30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间； ⑥对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。
核素治疗适应症及禁忌症
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• 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合，可 以有效提高治疗有效性
更新1.内科
内科治疗中新增药物选择
• 基于靶向药物证据的完善，共识中新增了对Her-2过表达 的患者应考虑含曲妥珠单抗和拉帕替尼等抗Her-2药物的 治疗方案
• 内分泌治疗中新增了药物氟维司群的应用
更新2.放疗
2010 • 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2010版)
乳腺癌骨转移专家共识会 2014 . 北 京
编写组指导及执笔：
指导： 孙 燕 院士
中国医科院肿瘤医院
执笔： 江泽飞 教授
解放军第三〇七医院
编写组成员名单：（按照姓氏笔画顺序排列）
丁易 于世英 王树森 王涛 王晓稼 王绿化 牛晓辉
放疗在骨转移综合治疗中的作用
• 骨转移患者放射治疗的目标是在肿瘤患者的生存时间内，预防或减轻 因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。
• 骨放疗方案的建议由3种改为5种（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立体定向放射治 疗等特殊的高度适形放射治疗技术。
乳腺癌骨转移诊疗发展历程
• ASCO制定并公布了第1部双膦酸盐应用于乳腺癌
2000 • 患者的临床实践指南
2003 • ASCO对指南进行了第1次更新
• CSCO乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识(2007版)
2007 • 2007版《实体瘤(乳腺癌、肺癌)骨转移临床诊疗专家共识》
2008 • 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2008版)
• 负荷剂量：6mg/d，连续3d静注，以后每3～4周常规使用 6mg/次。
显著快速缓解骨痛
伊班膦酸负荷剂量-13例乳腺癌骨转移患者骨痛显著缓解
VAS评分
8
止痛药物使用
90%
6
6.1
(P<0.01)
4
2 Day1
3.2 Day7
3 Day14
60%
30%
0%
Day1 Day2 Day3 Day4 Day7 Day14
• 骨放射性核素扫描（ECT）是最常用的骨转移初筛方法
• X线、CT可以明确有无骨质价值有待进一步研究
• 骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准
临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时应通过骨活 检取得病理诊断。
乳腺癌骨转移临床特点
ü在前列腺癌患者中，地诺单抗延迟SREs优于唑来膦酸。前列腺癌患者 中SREs延迟时间中位值21个月，唑来膦酸为17个月。
ü在乳腺癌患者中，唑来膦酸使SREs延迟的中位时间为26个月，而地诺 单抗没有达到这一水平。
ü在其它实体瘤患者中，地诺单抗和唑来膦酸使SREs延迟的中位时间不 相上下。受试者主要的实体瘤为非小细胞肺癌、多发性骨髓瘤、肾癌以 及小细胞肺癌。
2019/10/7
地诺单抗组至首次和后续（ 多次） SRE时间均显著优于 唑来膦酸组
地诺单抗较唑来膦酸AE 更少，耐受性好
J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9.
更新6.
骨改良药物使用
强调早期、规律、长期使用骨改良药物
•双膦酸盐用于转移性乳腺癌已有用药2年以上的安全性数据，对于乳腺 癌骨转移患者推荐使用2年，3-4周给药一次，但是临床实践中应该鼓励 在安全有效的情况下持续应用。
概述
• 在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，而首发为 骨转移者占27%~50%。
• 临床研究时SREs定义为： 骨痛加剧或出现新的骨痛
病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） 椎体压缩或变形、脊髓压迫 骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） 高钙血症
9
乳腺癌骨转移诊断要点
乳腺癌骨转移诊疗专家共识2014版
背景
随着治疗方法和技术的进步，乳腺癌患者的中位生 存时间延长的同时骨转移患者增加，乳腺癌骨转移 已经越来越为临床医生所关注。
对乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 (2010版）进行更新。
本专家共识的目的是希望运用循证医学的方法，基 于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊 疗提供切实的帮助。
北京积水潭医院 华中科 技大学同济医院 中山大学附属肿瘤医院 解放军第三〇七医院 浙江省肿瘤医院 中国医学科学院肿瘤医院 北京积水潭医院
刘冬耕 刘健 孙涛 陈佳艺 张清媛 殷咏梅 崔树德
中山大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院
辽宁省肿瘤医院
上海交通大学医学院附属 瑞金医院 黑龙江省肿瘤医院
江苏省人民医院
•增加制定外科治疗方案考虑的10大因素:
1. 放化疗和激素治疗敏感程度预测、起效时间; 2. 肿瘤类型及分期化疗; 3. 病理骨折风险、脊髓受压或受压风险; 4.脊柱不稳定、顽固性疼痛; 5. 预计病人可以存活3 个月以上;6局部有良好的手术条件( 软组织及骨) ; 7.全身状况能耐受手术及麻醉(Karnofsky 或Burchenal评分) ; 8.孤立的骨转移病灶/ 有无内脏转移; 9. 转移灶及出现转移灶时间; 10.术前更好的生活质量。
河南省肿瘤医院
2015.1月正式发表！
1 概述 2 诊断方法 3 临床表现 4 治疗 5 骨改良药物临床应用
7
2014版更新重点
—治疗及骨改良药物
采取MDT治疗 模式，制定个 体化综合治疗
方案
内科/外科/ 放疗的新增
治疗选择
更名骨改良药 物,推荐地诺 单抗，伊班膦 酸负荷剂量
钙、维生 素D剂量
调整
•而针对乳腺癌患者预防由于CTIBL导致的骨丢失则推荐使用5年，每年给 药二次。
•双膦酸盐有时可能成为骨转移患者在停用化疗后唯一保留的全身用药， 维持治疗期间可适当延长用药间期。
22
更新7.
伊班膦酸的负荷剂量
推荐伊班膦酸的负荷剂量
• 推荐严重疼痛的转移性骨痛患者使用伊班膦酸负荷剂量， 起效快、不良反应轻。
等疼痛无明显缓解或 加重
一线治疗失败
二线治疗
• 换用伊班膦 酸负荷剂量
• 快速起效 • 缓解率70.6%
疗效好
* 与治疗前相比有显著性差异，P=0.001
25
中国骨与关节杂志2015年4月第4卷第4期
更新8. 钙、维生素D剂量调整
钙、维生素D剂量调整
• 长期使用双膦酸盐联合治疗时，应注意每日同时补充: 钙（剂量由500mg/d调整为1200~1500mg/d） 和维生素D（D3 400~800 IU）。
2019/10/7
地诺单抗（Denosumab）
•三项随机-双盲的临床研究证实了地诺单抗的安全性和疗效，总共有 5723名患者参与研究。这些研究在乳腺癌、前列腺癌以及多种其它癌症 患者身上对地诺单抗与唑来膦酸作了比较。这些研究旨在测定由于癌症， 患者最终出现骨折或脊髓压迫，或为控制疼痛需要进行放射或手术治疗 间隔的时间。
ü 美国FDA于2010年11月18日批准地诺单抗（denosumab，狄诺塞麦，商品 名：Xgeva）用以预防癌症已经转移并且损害骨质的肿瘤患者骨相关事 件（SREs）。但地诺单抗这一获准适用人群不包括多发性骨髓瘤或其它 白血病患者。
ü 单个随机临床研究提示，乳腺癌骨转移需接受双膦酸盐治疗者也可考虑 地诺单抗(denosumab，地诺塞麦)120 mg，每4周给药1次，皮下注射治 疗。由于皮下注射方便，且治疗期间无需常规监测肾功能，地诺单抗为 骨转移患者提供了一种新的治疗选择。目前中国大陆上市临床研究正在 进行。
• 放射治疗和包括双膦酸盐和针对分子分型的抗肿瘤治疗药物联合，可 以有效提高治疗有效性。
更新3.外科
手术治疗方案制定更加个体化
•应对骨转移患者密切随访观察, 早期发现骨转移灶, 对具有潜在病理骨折的长 骨是否需要手术作出恰当的判断, 争取在骨折前、截瘫前进行有效的外科治疗, 切实提高患者的生活质量。
更新4.骨改良药物
更名“骨改良药物”
• 术语改变：“双膦酸盐类药物”更名为“骨改良药物” • 为便于后续添加新型药物（如破骨细胞抑制剂等）的研究
数据，将“双膦酸盐类药物”改为“骨改良药物”
更新5.地诺单抗
推荐了一种新的骨改良药物——地诺单抗
• NCCN（2011版）指南提出：如存在骨转移、预期寿命≥3个月且 肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，应加用地诺单抗、 双膦酸盐（均同时补充钙和维生素D）。
7 天内患者疼痛分值显著降低 , 14天观察期内止痛持续有效，
止痛药物使用减少，未出现肾脏毒性
药物耐受性良好。
Onkologie. 2012;35(5):254-8.
二线伊班膦酸负荷剂量 快速缓解患者疼痛
130 例晚期乳腺癌骨转移伴中－重度骨痛（2010.1 至 2014.8 ）
• 既往一线应用 • 帕米膦酸、唑来膦酸
乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变， 伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量， 但骨转移本身一般不直接威胁患者生命； 有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长
乳腺癌骨转移治疗方案
治疗原则
乳腺癌骨转移治疗原则
• 乳腺癌骨转移作为复发转移疾病应以全身治疗为主，按照分类治疗原 则选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。包括双膦酸盐在内的骨改 良药物已经成为基本治疗，可以预防和治疗SREs
• 推荐可考虑地诺单抗120mg，q4w，皮下注射，用于预防骨转移 所致骨相关事件。
地诺单抗（Denosumab）
ü 是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核因子 κB 受 体活化因子配体( receptoractivator of NF-κB ligand，RANKL) 抑 制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。