腹主动脉瘤查房

疼痛 焦虑、恐惧 潜在并发症：感染、血栓形成、
动脉瘤破裂
①疼痛及休克的观察：若感觉疼痛剧 烈，预示瘤体趋于破裂，严密观察疼 痛情况及患者有无面色苍白、大汗淋 漓等休克表现。 ②预防瘤体破裂：绝对卧床；控制血 压；避免增加腹压运动；保持大便通 畅。 ③心理护理：安慰病人，减少焦虑。
患者于2019年7月17日在全麻下行腹主动脉瘤切除术+人工血管置换术，术后 转ICU监护治疗。
[1]Kent KC, Zwolak RM, Egorova NN, et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 mill ion individuals[J]. J Vasc Surg, 2010,52（3）:539-548.DOI: 10.1016/j.jvs.2010.05.090. [2]Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary:heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association [J]. Circulation, 2012,125（1）:188-197.
1955年4月13日，爱因斯坦在草拟一 篇电视讲话稿时发生严重腹痛，后诊 断为动脉出血。4月18日被诊断出腹 主动脉瘤，18日午夜在睡梦中感到呼 吸困难，主动脉瘤破裂导致大脑溢血 破裂，而逝世于普林斯顿。 1970年，法国总统戴高乐 1971年，我国地质学家李四光
危险因素
高龄（>65岁）有数据表明，在50岁以上的欧美人群中AAA的发病率高达 3%～10%[3]。 随年龄增长引起的主动脉生理性扩张和动脉粥样硬化等可能 共同促进AAA的发生。我国目前虽无确切的流行病学调查数据，但伴随人 口老龄化AAA发病率亦在逐年上升。
3、病情观察 （1）严密观察生命体征，保持术后血压平稳尤为重要，根据患者血压，调 整降压药，患者回室后静脉泵入硝酸甘油，后改为口服拜新同和依伦平联合 降压，血压收缩压波动在110-120mmHg。 （2）患者回室后长期口服速尿、安体舒通利尿，关注电解质观察有无水、 电解质紊乱，及时纠正。
（3）风险评估预防并发症 ①神经系统：观察患者有无定向力障碍、抽搐、偏瘫、双下肢肌力障碍。 ②急性肾衰：严密监测每小时尿量。 ③血栓栓塞：栓塞远端肢体出现疼痛、麻木、皮肤颜色苍白、皮温降低等栓 塞症状；心房内血栓脱落时，可出现呼吸困难的表现，应立即查明是否有肺 栓塞的表现。严密监测，发现异常及时汇报医生，该病人回室后，使用速碧 林q12h抗凝。
既往有高血压病史1年余，最高160/80mmHg，未规律服药。吸烟史40余年 ，每日20支，偶饮酒
体格检查：T 36.4℃，P 58次/分，R 18次/分，BP 150/87mmHg 评分：Braden 23分，防跌倒4分，NRS 3分，Bathel 60分，Caprini 4分 病情评估：危重 诊疗计划：绝对卧床，禁止体力活动，控制血压，希望血压控制在100-
男性 74-84岁人群，男性发病率高达12.5%，女性5.2%[4]。女性发病率虽 然较低，但破裂风险却更高。
[3]Pistolese GR, Ippoliti A, Di Giulio L, et al. Small abdominal aortic aneurysms[J]. Angiol Sosud Khir, 2003,9（1）:78-83. [4]HaskalZJ，HertzerNR，etal.ACC∕AHA 2005 Practice Guide lines for the management of patients with peripheral arterial disease（lowerextremity，renal，mesenteric， andabdominalaortic）：a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery∕SocietyforVascularSurg［J］ .Circulation，2006，113（11）： 463—6 54.
130/70-90mmHg[8]，该患者血压基本在120-140/70-90mmHg
拜新同30mg口服，qd
[8]王玉琦 ，叶建荣 ．血管外科治疗学［M ］ ．上海 ：上海科学技术出 版社 ，２００３ ：２９７ ．
临床表现
绝大多数AAA在破裂前无明显临床症状
①腰腹部搏动性肿块 • 多位于脐周或左上腹部 • 同时有髂动脉瘤时，向同侧髂窝延伸 • 搏动具有多向性膨胀感的特点 • 可伴震颤和血管杂音
腹主动脉瘤围术期护理
汪浦晨 2019.08.30
背景资料
腹主动脉瘤 （abdominal aortic aneurysm, AAA）是指腹主动脉管壁呈瘤样 扩张， 直径超过 3 cm 或 大于正常直径的 50%。 AAA 目前病因不明，但绝 大多数为伴随动脉硬化而发生的退行性病变[1]。临床上把位于肾动脉水平以 上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤（5%），位于肾动脉水平以下的称为腹主 动脉瘤（95%）。AAA 的主要风险在于破裂，一旦破裂死亡率高达 90%[2]。
药物：硝酸甘油0.4ug/kg.min静 脉泵入
护理问题
疼痛
与手术创伤有关
低效型呼吸形态
与手术、麻醉、伤口疼痛有关
焦虑恐惧
与疾病预后不确定性有关
潜在并发症：出血、感染、心律失常、深静脉血栓形成、低心排综合征等
护理措施
1、体位与活动：半卧位，根据病情逐渐增加活动量，循序渐进。
2、饮食：加强营养，予高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤口愈合， 静脉予脂肪乳、氨基酸营养支持，必要时遵医嘱使用白蛋白。
游离动脉瘤
切开动脉瘤
移植人工血管
术后（7.18返回病房）
一般评估
神志清楚
T：36.8
P：79次/分
SPO2：96% BP：138/61mmHg
Braden：17分，防跌倒：4分， NRS：2分，Bathel：50分， Caprini：7分
专科评估
管道：右颈静脉置管，植入12cm ；腹腔引流管，外露58cm
一定的遗传易感性。
其他 肥胖（合并动脉粥样硬化性疾病更有意义）、冠心病、高血压、饮
酒、高盐摄入等
[5]吴佳,王海洋.腹主动脉瘤的发病机制研究进展[J].医学综述,2019,25(6):1110-1116. DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.06.013. [6] OgataT,MackeanGL,ColeCW,et al.The lifetime prevalence of abdominal aortic aneurysms among siblings of aneurysm patients is eight fold higher than among siblings of spouses：An analysis of 187 aneurysm families in NovaScotia,Canada[J].JVascSurg, 2005,42（5）：891-897. [7] LarssonE,Granath F,Swedenborg J,et al.A population-based casecontrolstudy of the familial risk of abdominal aortic aneurysm[J].JVascSurg,2009,49（1）：47-50.
病史汇报
患者葛景山，男，68岁，2019.07.10因“腹痛半年”入院。 疼痛部位：脐右 疼痛性质：钝痛 疼痛频率：间歇性发作，数天发作一次 疼痛时间：每次持续约1分钟，自行缓解 2周前劳作后自觉脐周跳动感明显，伴隐痛，与心搏一致，自诉跳动感24h
存在 门诊CT示：腹主动脉瘤
入院评估
该患者出现此症状
②疼痛 • 多数表现为腹部轻度不适或胀痛 • 瘤体侵犯腰椎，出现腰背部疼痛 • 突发的剧烈腹痛或腰背痛，是动脉瘤破裂的征象
AAA破裂患者常有典型的三联症：腹 部或背部剧痛、腹部搏动性包块以 及突发低血压。
1、立即建立静脉通路，补充血 容量 2、尽快止血 3、立即手术
③压迫邻近脏器
1、每半年复查B超一次。 2、绝对戒烟戒酒。 3、按时服用降压药，控制血压。 4、加强营养，适当活动，避免剧烈运动。 5、发现不适，及时就医。
THANKS
• 压迫十二指肠和空肠，引起消化道症状，如腹胀、纳差
• 压迫输尿管，出现尿路梗阻
• 压迫下腔静脉，肢体肿胀 • 压迫胆总管，出现梗阻性黄疸
患者多次主诉腹胀，遵医 嘱使用开塞露灌肠后缓解
临床诊断
X线：动脉瘤壁钙化时，通过普通的腹部X 线平片可发现，动脉瘤壁未钙 化时无法观及。
腹部超声检查：首选无创的检查方法，经验丰富的操作者，对AAA诊断有 95％的敏感度和近100％的特异度。
吸烟 AAA形成最主要和可再现的环境风险因素,吸烟对AAA的发生、发展有 协同作用[5]
家族史 有资料[6、7]显示对至少有2名亲属患有AAA的家庭进行研究,结果发
现,一级亲属发生AAA的风险是一般人群的9倍。与无AAA家族史的人相比,
有家族史的一级亲属患AAA的相对风险大约增加了1倍。以上说明AAA具有
腹部CT血管造影：更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构的 关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100％。
心电图
辅助检查
患者入院后的检查
窦性心动过缓
超声心动图 左心房、右心房扩大，左室舒张功能减低
CT
腹主动脉瘤，最宽处7.2cm
治疗
介入手术
腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair， EVAR），是在DSA动态监测下，经双侧股动脉的小切口，应用 特殊的导入系统，将折叠的覆有人工血管薄膜的金属支架送入 腹主动脉瘤腔内，利用金属支架的弹性、植入物头端的钩状附 件加以球囊扩张作用将腔内植入物固定于动脉瘤近远端的正常 动脉壁。
外科手术
1、微创，ຫໍສະໝຸດ Baidu伤小，康 复快 2、死亡率低 3、费用高
瘤体 >5.5cm
A
动脉瘤合并 感染
D
手术适应症
瘤体继续增 大伴疼痛
B
瘤体增大压 迫邻近组织
器官
E
对于具体采取哪种手术方案，还 需要综合考虑患者年龄、血流动
瘤体趋于破 力学与瘤体解裂剖情况。
C
瘤壁内夹层 血肿产生剧
痛
F
术前
护理问题
护理措施
4、导管护理：妥善固定，密切观察引流液的量、色、性，发现异常及时汇 报医生。 5、疼痛护理：及时评估患者疼痛情况，遵医嘱长期予地佐辛止痛。 6、呼吸道护理：遵医嘱予患者雾化、静脉使用沐舒坦化痰，予多频震动， 并督促患者深呼吸有效咳嗽。 7、心理护理：给予患者及家属心理支持，消除疑虑及恐惧。
出院指导