泌尿外科围手术期的抗生素利用

主要介绍泌尿外科围手术期的抗生素应用，包括泌尿外科手术的抗生素预防性使用和围手术期感染抗生素治疗。

一、泌尿外科手术分类原则

泌尿外科手术有特殊性，其分类主要依据泌尿道是否开放，如果泌尿道未开放，手术位于腹部（如肾输尿管膀胱），一般属于清洁手术；泌尿道开放以后即为清洁-污染手术。在泌尿外科手术中，很多情况下利用肠道重建下尿路，需要打开肠道，这类手术属于污染手术。

二、泌尿外科手术常见的感染合并症

泌尿系感染主要指的是集尿及排尿系统内的感染，比较常见的各类尿路内镜手术如经尿道前列腺电切、经尿道膀胱肿瘤电切膀胱镜检查等，以及尿路导管的留置如术后留置尿管、输尿管及术后留置输尿管下管，此类手术感染往往是泌尿系的感染。第二类比较常见的感染合并症是各类开放手术，如肾切除、肾开放的肾上腺肿物切除等，肾切开取石等各类腹腔镜手术引起的感染也属于这类感染。手术切口的感染不仅包括皮肤的切口也包括手术中手术视野中的感染。

再一类泌尿系常见的感染是男性生殖系统的感染，其中包括前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等，泌尿科手术经常会通过尿道进行手术切除肿瘤或前列腺，或者手术后留置尿管引流膀胱内的尿液。

比较严重的是全身感染，全身感染多和尿路器械操作有关，首先是泌尿系感染器械操作形成的创面，尿路细菌进入血液，它会引起菌血症，严重时会引起败血症，但也有一些原发的泌尿系感染造成的全身性感染，如肾积脓引起的全身感染等。三、抗生素预防性使用

（一）抗生素预防性使用的概念

预防性使用抗生素首先是指的可能或者估计有可能发生感染的情况下而使用抗生素，所谓预防性使用抗生素的原则是指手术前及麻醉诱导时或者手术切皮之前单剂量一次或口服或静脉给予抗生素。研究证据证实在只需要预防性使用抗生素时采取常规的抗生素治疗，术后感染的发生率并不会下降反而会更高，而且还会带来伪膜性肠炎、抗生素耐药等一系列后果。

（二）泌尿外科器械操作以及手术的抗生素预防性使用

1．膀胱镜检查

膀胱镜检查是泌尿外科最常做的检查，也是泌尿外科的基本检查，它属于清洁污染操作。有研究证实膀胱镜检查后菌尿的发生率大概是2.7%-4.5%，检查前一次性口服环丙氟钙酸菌尿

的发生率下降50%，但也有报道与安慰剂比较预防性使用抗生

素并不能降低膀胱镜检查泌尿系感染的发生率。以上报道均来自于具有良好消毒环境的欧美国家，因此欧美国家并不建议在该操作时预防性使用抗生素。但鉴于我国内镜消毒规范不健全，建议预防性使用抗生素。膀胱镜检查预防性使用抗生素的基本

原则是操作前1-2小时一次性口服一天剂量的喹诺酮类或者磺

胺类药物。

2．尿动力学检查

尿动力学检查需要通过尿道插入测压导管，属于清洁污染操作，有研究显示女性患者做尿动力学检查时预防性使用抗生素

使检查后的菌尿减少40%。也有随机对照研究报道抗生素预防

性使用并无多大作用，男性患者尿动力学检查后菌尿的发生率

是4.1%，发热发生率为2.5%。但是发达国家相关的指南认为并无预防性使用抗生素的必要，我国现在还没形成尿动力学检查

的消毒规范，目前我国的尿控学组正在进行相关的研究。鉴于

我国该操作的导管消毒不够完善，建议预防性使用抗生素，方

法和膀胱镜检查基本相同。

3．经直肠前列腺穿刺活检术

经直肠前列腺穿刺活检术术后的菌尿发生率为5%-26%，但

也取决于穿刺的方法不同，如经会阴穿刺菌尿的发生率较低，

经直肠穿刺菌尿的发生率较高，穿刺穿破尿道出现血尿的菌尿

的发生率较高，文献报道各有不同。泌尿系感染的发生率（2.9%-10%）本身变化较大，如有前列腺炎，穿破尿道泌尿系感染的发生率会明显的增高。预防性使用抗生素以后经尿道、经直肠前

列腺穿刺活检术它术后尿频尿急的症状明显缓解，菌尿的发生

率也显著下降，穿刺活检前无论是口服或静脉一次单剂量的抗

生素可使感染的发生率降低1%以下，相比自然发生率，疗效比

较显著。所以国内外推荐预防性使用抗生素预防经直肠前列腺穿刺活检，常用的方法是一次性口服一天剂量的喹诺酮类药物。

4．经尿道膀胱肿瘤电切术

经尿道膀胱肿瘤电切术的抗生素的预防性使用仅有少量的小样本研究报道，现有的资料不支持抗生素的预防性使用，但是多数学者认为对较大的膀胱肿瘤进行电切、手术时间较长、创面较大时，应该采取预防性抗生素的使用。同样的，鉴于我国器械消毒的不规范，目前建议预防性使用抗生素。预防性使用抗生素的基本原则是术前1-2小时内一次性静脉给予一个剂量的抗生素，此时因为麻醉的关系患者对于抗生素吸收一般不好，所以通常情况下需要静脉给抗生素。

5．经尿道前列腺电切术

经尿道前列腺电切术是否使用抗生素是目前研究最多的一种术式，有很多随机双盲对照研究。有研究显示经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率高达70%，也有文献显示术前患者做尿

培养，8%-15%有菌尿，所以经尿道前列腺电切术是术后容易感染的一种手术。有研究显示术前预防性使用抗生素能使术前无菌者术后菌尿的发生率从34%降到10%以下，所以术前预防性使用抗生素可使术后菌尿的发生率明显下降，也有研究显示术后菌血症可从4.4%降到1%以下（术后菌血症是比较严重的感染迹象）。

持续足量的抗生素治疗不能使经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率下降，反而有升高的趋势。经尿道前列腺术后抗生素的预防性使用，除常用的呋喃妥因以外，有效药物还包括喹诺酮类和头孢类的抗生素。

6．体外冲击波碎石

体外冲击波碎石类微创手术或者治疗在临床中往往忽略了术后感染的因素。有荟萃分析显示术后菌尿的发生率为0%-28%，差异较大，差异取决于结石的情况，结石是否引起肾积水，积水的肾里是否有潜在的感染都会影响到术后菌尿的发生。如果术后用抗生素预防菌尿，其发生率可以降到0%-7%以下。有研究显示，对于无肾积水术前无菌尿无糖尿病等危险因素的肾结石患者，在进行体外冲击波碎石时预防性使用抗生素的疗效是可疑的，通常不建议使用；但对于高危患者，如有肾积水、曾经发过烧、曾经有过泌尿系感染或者有糖尿病控制不佳，此类患者碎石虽然是小手术，但也应该预防性使用抗生素治疗。目前常用的药物为喹诺酮类等针对革兰氏阴性杆菌的药物，因为有研究证实结石患者尿培养细菌最多的还是革兰氏阴性杆菌，尤其以大肠杆菌为主。

7．输尿管镜手术

输尿管镜手术可以包括输尿管镜的单纯检查，也可以包括经过输尿管镜对输尿管结石进行碎石治疗，也包括经输尿管镜对膀胱的肿瘤进行局部治疗，所以不同类型的疾病经输尿管镜进