张怀弥-固定桥(后半部分)

轻度牙周炎：牙龈有炎症，探诊易出血，牙周袋≤4mm，上皮附着丧失1～2mm，X光片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
5.基牙位置
理想状态：位置正常无过度扭转或倾斜移位。
非理想状态：严重错位，倾斜
纠正方法：
1.通过正畸的方法纠正基牙的倾斜。
2.牙体制备后，先制作一个内冠，将内冠先粘结于基牙上，达到纠正牙冠轴向位置的目的。
其他部位1-2个
间隙大或基牙支持力不够，应增加基牙
2.间隔缺牙(复合固定桥)
固定桥较长，取得共同就位道较难，制作精度要求高。
二、缺牙的部位
游离端缺失
修复的难点
限缺一个，选择第二前磨牙和第一磨牙联合作基牙, 以增加基牙对抗扭力能力。
三、基牙条件
1.牙冠
理想状态：
牙体组织健康：无隐裂，无龋损，无楔状缺损。基牙抗力型固位型不佳增加基牙数目
2.半固定桥
两端均有不同的连接体，桥体的一端为固定连接体；另一端多为栓道式结构的活动连接体，为有一定活动度的活动连接。早期普遍认为活动连接体对应力有一定的缓冲作用，可以减轻活动连接端基牙的负担，对此观点现尚存争议。
3.单端固定桥
仅一端有固位体，另一端为悬臂无基牙支持，是完全游离的，或与邻牙维持接触关系。单端固定桥桥体承受牙合力时，以基牙为旋转中心产生杠杆作用，导致基牙发生扭转和倾斜。
[原创]05五年制口修课件——固定桥-张怀勤老师
第四节固定桥适应症
固定桥将基牙、固位体和桥体组成一个功能整体。基牙不仅承担来自其自身的负荷，而且还分担了缺失牙的功能负荷。因此基牙在固定桥修复中起着关键的作用。固定桥修复的适应证主要也是围绕基牙在展开。
一、缺牙数目
1.连续缺牙
游离端缺失不超过1个
前牙缺失3-4个
七、口腔卫生情况
菌斑是龋病和牙周病的重要病因，桥体的龈端及邻间隙清洁较难。
对口腔卫生差的患者，修复前对患者进行口腔卫生宣教和修复前洁治。
固定桥的设计和制作应符合口腔生理健康要求
修复后长期保持口腔卫生。
八、余留牙情况
余留牙：
牙体、牙髓、牙周是否健康；有无移位、伸长是保留还是拔除？
口腔全景片
九、患者要求和口腔条件一致性
如果一端的基牙接受舌向力时，系不均衡的外力，该牙不会产生第一类杠杆作用，表现为冠部向颊侧移动，而根部略向舌侧移动，其支点线位于该牙根尖1/3与根中1/3 交界处。此时固定桥发生整体旋转移动，并影响到另一端基牙，迫使其向舌侧移动。
近远中向运动：当桥体接受近中方向的倾斜合力时，是两基牙以支点F为中心向近中倾斜移动。基牙与毗邻牙有良好的毗邻关系时可传导少量的力有助于固位。如果固位体的固位力较差，两基牙又较稳固时，则导致固位体的松动脱落。
半固定梁的受力特点是固定端桥基既有负重又有屈矩，活动端只有负重而无屈矩；而单端固定梁只有固定端才有负重和屈矩。
(二)机械力学在固定桥中的应用
l. 双端固定桥 两端都有固位体，固位体和桥体之间为固定连接，与基牙组成了一个新的咀嚼单位。双端固定桥可以承受较大牙合力，而且两端基牙所承担的牙合力也比较均匀。
影响：深度（1mm），长度（不超过邻面的切面），方向（与就位道一致），外形（半圆形）
洞固位形（箱形）(cavity):
影响：深度（＞ 2mm）
洞壁 鸠尾
洞缘斜面及预防性保护
（二）影响固定桥固位的因素
1.基 牙 的 受 力 运 动 与 固 位
颊舌向运动：当双端固定桥基牙稳固，固位体固位良好时，接受均衡的颊向或舌向合力，则两基牙将沿同一轴按第一类杠杆作用，表现为舌向或颊向的旋转运动，其支点线位于两基牙根尖1/3与根中1/3 交界连线上。此时两基牙的运动方向基本一致，基牙条件好，能够对抗该旋转力，固定桥的固位良好。
五、缺牙区的牙槽嵴
理想牙槽嵴：
拔牙创愈合良好，形 态基本正常，无骨尖、残留牙碎片、增生物及黏膜病变。牙齿拔除后一般3月后再行固定义齿修复。缺牙区牙槽嵴要求较丰满，不能有缺损现象，其形态适合人工牙的排列。
六、年龄
理想年龄段：20～55岁（引自教科书）
非理想年龄段：
年龄小：临床牙冠短，髓腔大，髓角高，龋患率高固定义齿适用于青壮年，年龄为21～55岁较为理想，不足17岁者一般不予考虑。年龄过大，牙周潜力降低，年龄过小，牙髓腔大，牙体预备时易损伤牙髓。
患者的要求固定修复的前提
口腔条件固定修复成功的基础
十、适应证的掌握
最佳适应证：
基牙牙冠形态、位置、咬合正常;牙髓、牙周、根尖周健康，或经完善的根管治疗后愈合良好;缺牙间隙合适。
非适应证：
小于18岁;严重牙周病；连续缺牙过多；游离端缺失牙超过1颗；缺牙区牙槽嵴有较重的黏膜病变。
创造条件满足适应证
基牙牙体龋损；牙髓及根尖周病变；牙龈炎，轻度牙周炎；拔牙创未愈合；基牙倾斜移位；对颌牙伸长造成牙间锁结；基牙牙冠短，牙根短；老年性牙槽骨吸收达根长1/2。
（二）双端固定桥的应力分析
1.修复后牙合力分散，基牙及支持组织的应力分布更均匀，有利于牙周组织的健康。
2.由于固定桥两端基牙的牙根大小、形态、数量不同，两端基牙及支持组织分担的力值也有差别。
3.双端固定桥基牙中，若一侧的支持力较弱，应在该侧增加基牙。、
4.双端固定桥基牙能够承受较大的垂直向载荷，但对水平向载荷的承受能力最小，应注意减小非轴向力。
固位原理的应用
环抱固位形(surround or hold)：冠修复最基本的固位形式。
特点：牙体切割表浅，提供粘结面积大。
影响: 高度，轴壁聚合度，密合度。
钉洞固位形 (pin hole)
特点：牙体磨除少，应用灵活。
影响：深度，直径，位置分布，邻洞的方向
沟固位形(groove):
特点：牙体磨除少，切割表浅，可根据需要改变沟的方向和长度。
2.牙根
理想状态：粗壮，足够的长度
3.牙髓
理想状态：健康的活髓牙因为失去了牙髓的营养滋润，牙体组织变脆。
活髓牙抗折性强。
牙髓非理想状态：牙髓病变未治疗或干髓治疗
4.牙周组织
牙周组织无炎症，根尖周无病变，牙槽骨结构正常，无吸收。
非理想状态：牙龈炎牙龈呈鲜红或暗红色，缺乏弹性，刷牙易出血,但无上皮附着丧失。
3.经患者同意后，根管治疗，再用核桩改变牙冠轴向位置，取得各基牙间共同就位道。
四、咬合关系
理想状态：
咬合关系基本正常，缺牙间隙有适当的龈高度，对颌牙无伸长，缺隙两侧邻牙无移位。咬合关系要正常，缺失区对颌牙不能伸长过多，严重深覆牙合、锁牙合、咬合过紧都不太适宜做固定义齿修复。
非理想状态：
咬合紊乱 综合治疗后重建
固定桥的稳定：是指在口腔行使各种功能运动中受到各个方向外力时，能够保持固定桥的平衡稳定而不会出现翘动。
固定桥的支持：是指在口腔行使各种功能运动时，基牙及支持组织能够承受各种力量，而不发生下沉、松动、移位等。
一.固位原理和影响因素
(一)固位原理
摩擦力, 约束力, 粘结力
摩擦力(frictional force)
4．复合固定桥
在咀嚼运动中，各基牙有时可能相互支持有利于固定桥的固位和支持，有时相互影响不利于固定桥的固位和支持。应该注意的是中间基牙由于位置的原因，不仅承受了较大的牙合力，而且要求较高的固位力，对基牙的支持和固位要求均高。
二、生物力学分析
以简单固定梁的机械力学原理来分析固定桥的受力反应，并以此作为固定桥设计的参考和理论依据，显然是有一定局限性的。固定桥的三维立体结构复杂，基牙及支持组织的差异大，加之组织代偿能力的个体差异，受力反应的差别较大
紧密接触
粗糙度（牙表面、修复体表面）
约束力(binding force)和约束反力
预备成一定的几何形状，限制修复体的运动方向（如沟、洞）。增大修复体对牙体的刚性约束力。
粘结力(adhesion)
是指粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。
形成：分子间结合键的键力（吸附力、分子引力、机械嵌合力）
影响因素：粘结材料、粘结面积、表面状况、技术操作, 应力因素，界面封闭与腐蚀因素
第五节机械力学和生物力学分析
由于固定桥的基本结构与一般的工程桥梁结构相似，固定桥的受力反应，和简单固定桥的受力反应颇为相近。但是，固定桥的固位体是和有一定生理动度的基牙粘固或相嵌在一起，形成了自己的受力特点；
一、机械力学分析
（一）简单固定梁的受力反应
类似双端固定桥的双端固定梁的受力反应是，梁上承受压力时，在梁内部压缩区和伸张区形成两种完全相反的压应力和张应力，即产生屈应力（bending stress）和屈应力反应。当压力不足以破坏屈应力平衡之前，两桥基表现为单纯的负重反应。如压力继续加大，固定梁内屈应力加大，由于固定桥的两端固定于基牙内，不能向上翘起变形。故固定桥受力时，基牙不但有负重反应，还有抵抗或防止两端向上的力矩反应。这种由桥基内由屈应力所产生的力矩反应称为屈矩（bending monent）
（一）固定桥的应力分析
1.应力的大小和应变的方向与载荷作用的部位、大小有关。
2.表面应变随载荷的加大而增大；离加载点越远，应变越小；同一载荷下，上颌前牙桥的应变大于下颌前牙桥，后牙桥的应变小于前牙桥。
3.加载点位于桥体正中时，桥体表现为弯曲变形；当加载点位于双端固定桥的一端时，桥体产生类似悬臂梁的应力反应。
（七）应力集中区与结构的关系
固定桥结构的应力集中区分别在连接体，特别是单端固定桥的连接体处；加载点附近是压
应力的集中区；基牙及支持组织的应力集中区分别在基牙颈周骨皮质处；基牙根尖处；牙槽嵴顶处；牙、骨组织内固定桥旋转运动中心所在之处。
第六节固定义齿的固位、支持、稳定
固定桥的固位：是指在口腔行使各种功能运动时，能够抵抗外力，充分发挥各种功能，不致松动或脱落，固位体牢固地固定在基牙上。
（三）半固定桥的应力分析
1.半固定桥接受垂直载荷时，两端基牙及支持组织的应力分布不如双端固定桥均匀，活动连接端的基牙的负重较小。
2.半固定桥的栓道式活动关节处屈矩不等于零，故有一定的对抗栓体牙合向移位的能力。
3.半固定桥的活动连接端基牙受力时也有可能出现应力集中现象，应予以注意。
（四）单端固定桥的应力分布
4.固定桥的拉应力区和压应力区随着多点载荷点的变化而变化。
5.固定桥结构中，桥体的三维结构长度、宽度、高度是影响应变的重要因素，其中，长度（跨度）是最重要的影响因素。
6.固定桥制作材料的刚度影响应变，弹性模量高，应变小。
7.固定桥的连接体增厚，可使连接体区的剪切力减小。
8.基牙支持力强者，受力后产生的应力和应变均小。
5.固定矫两端有毗邻牙和接触关系存在时。部分载荷可传递至毗邻牙及支持组织，可略降
低基牙牙周组织的应力。
6.固定桥基牙颈周区是应力集中区。
7.龈端接触式桥体及其下牙龈应力分析表明，双端固定桥和半固定桥的载荷几乎全部由基
牙牙周组织承担。但桥体下的牙龈组织分担了极少量的载荷，对减轻基牙的负担有一定的帮助。而单端固定桥的桥体几乎全部设计为接触式，承担了一定的载荷，载荷的大小、部位．方向；桥体的几何尺寸、材料性能；基牙的支持力大小；桥体游离端是否与邻牙存在接触关系等均影响龈组织的应力分布。
（六） 基牙和牙周组织的应力分析
1．基牙牙槽骨高度降低时，支持力减少，牙周膜内应力增大。当牙根周骨吸收达根长的1/2
时，牙周组织的应力增加明显，结合牙的其他条件，谨慎选做基牙。而当牙根周骨吸收小于根长的1/5时，牙周组织的应力增加相对缓慢，可选做基牙。在临床实践中，理想的基牙是极其罕见的，因此不必过分强调理想的基牙，可以通过分散牙合力，增加基牙数使应力分布改善。
1.两基牙单端固定桥受到垂直载荷时，近缺隙侧基牙承受的是压应力，而源自文库随其倾斜度增加压应力显著增加；而远缺隙侧基牙主要接受拉应力。
2.单端固定桥的最大应力集中于基牙的颈部和根尖区，故应采用减轻桥体牙合力的措施。
3.两基牙单端固定桥接受垂直载荷时，瞬间转动中心位于两基牙间的骨间隔内，旋转运动量较单基牙单端固定桥小。
4.单基牙单端固定桥桥体接受载荷是，基牙的倾斜、旋转量大，对基牙的损伤大，尽量少采
用该设计
(五)倾斜基牙固定桥的应力分析
1.倾斜牙接受较大的非轴向力．故倾斜基牙固定桥在预备时应尽量减小其倾斜度。
2．一定倾斜度范围的基牙在固定桥修复后，倾斜基牙接受的力更接轴向力，可以改善倾斜基牙的应力分布状况。
3.倾斜基牙固定桥的倾斜度较大时，有可能产生向近中的推力，必要时应该增加前基牙数。
2．固定桥修复前后相比较．修复后基牙和牙周组织的应力均值相对降低。分布较力均匀。
3.在同一载荷下。基牙牙根数目多、牙根长、根径大，牙周骨吸收少者，则牙根和牙周组织的应力值较低。分布亦较均匀。
4．固定桥接受垂直载荷时，基牙牙周组织以压应力为主；续受斜向载荷或水平载荷时，基牙牙周组织同对接受拉应力和压应力。基牙对水平、斜向载荷的承受能力较弱。