肾性骨病(课堂PPT)

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继发性甲状旁腺功能亢进和高转化性肾性骨病 的发病机制
肾单位减少
磷潴留
低钙血症
1，25-（OH）2D3水平
肠道钙吸收
肠道钙吸收
甲状旁腺生长和 功能异常
甲状旁腺 功能亢进
PTH分泌
骨重建活跃
高转化性肾性骨病
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低转化性骨病 Low tumover bone disease
1 无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿 病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关
2 骨软化症；多与1，25（OH）2D3应用 和铝中毒有关。
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无动力性肾性骨病的发病机制
含钙的磷结合旁腺功 能相对减低
骨形成率降低
糖尿病、高龄、 PTH
糖尿病、高龄、磷控制
片段、尿毒素生长因
较好、高铝、铁缺乏、
子和细胞因子的改变、
CAPD 、活性维生素
高铝、铁缺乏、活性维
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高磷血症，抑制1ａ羟化酶的活性，增加骨骼对
ＰＴＨ的抵抗，刺激PTH的分泌。
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发病机制 Pathogenesis
3 活性维生素Ｄ3的变化，肾功能减退时，近端 肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1ａ羟化 酶，使1，25（OH）2D3合成减少，PTH基 因转录和表达增加。
4 骨骼对PTH的抵抗 5 甲状旁腺自主性增生。
骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面 积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常．
三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，
常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿 化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。
病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面 积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。 四：β2-微球蛋白淀粉样变
β2-微球蛋白淀粉样变 β2-
microglobulin amyloidosis
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肾性骨病的定义
一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis fibrosa） 以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破 骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。
生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶 升高和血iPTH水平显著升高。
X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的
吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周 围骨小梁纤维化面积≥0.5％
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二：低转化型肾性骨病： 骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所
致。 生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升
高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降 低。 X线主要表现为假性骨折。 在关节处沉积引起疼痛和骨折
D的应用、 VDR基因
生素D的应用、 PTH
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多态性
受体减少
β2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产 生β2-微球蛋白150-200毫克，当肾功 能衰竭时β2-微球蛋白排泄减少在血中 蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处， 引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管 综合症。
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临床表现
肌肉骨骼症状
骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节 踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运 动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引 起骨折，多发生于肋骨，也可发生于其他部位。
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• 皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能 与继发性甲旁亢有关，充分透析可缓解，甲旁腺切除 可使这些症状缓解或消失。此外慢性肾衰患者皮肤钙 含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清ＰＴＨ和组胺 水平的升高都可能与瘙痒有关。
• 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股 和踝部等
• 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼 睛等，钙沉积在角膜和结膜可引起红眼综合症。
自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、 常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重的甲旁亢 为引起其的主要原因。
骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常 见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背O形 腿株状指。成人常见于严重的骨软化症，可有椎体 压缩性骨折，身高缩短。
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关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎 的红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰 石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者 的血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTH水平常常高于 其它透析患者，甲旁腺切除1-2周后，上述症状可 完全消失。
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肾性骨病的分类：
高转化性骨病High tumover bone
disease
低转化性骨病：Low tumover bone
disease
1、无动力性骨病；Adynamic
bone disease
2、骨软化症；Osteomalacia
混合型骨病 Mix renal osteodystrophy
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发病机制
Pathogenesis
高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）
1 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH） 2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症 增加PTH的分泌，在ＰＴＨ作用下，促使骨钙释放 并促使肾小管重吸收钙．但在慢性肾衰早期，当Ｇ ＦＲ＞２５ｍｌ／ｍｉｎ时能通过低钙和继发性Ｐ ＴＨ水平的增高，增加对１α羟化酶的刺激，使肾 脏活化维生素Ｄ３暂时稳定。此时血磷钙正常。
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骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目 和活性降低，类骨质覆盖面积≥１５％，总骨量变化不 定．
非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度 抑制PTH分泌等有关。
生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正 常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平大多正常或偏 低。
• 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起 肺纤维化。
• 中枢神经系统异常 、人格改变 、癫痫发作 、震颤 、 痴呆等与高钙血症和铝中毒有关。
肾性骨病
Renal Osteodystrophy(ROP)
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肾性骨病的定义
分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨 病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨 病是指和肾脏相关的疾病。
临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代
谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常； 血管或软组织钙化。 一般从CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测 和治疗。目前在HD患者中纤维性骨炎和无动力 性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发 生的是无动力性骨病。