新生入学体检结核病筛查结果记录统计表1(1)
学校新生入学体检结核病检查一览表-定-5.12
班级
名
称：
问 肺结核患 肺结核可疑症状（有/无）
PPD 检查
IGRA 检测
顺序 号
姓名 性别
年 龄
诊 者的密切 咳嗽、咳痰 日 接触史 期 （有/无） ≥2 周 <2 周
咯血 或血
痰
其他
注射 日期
横径×纵 径（mm）
双圈、水疱、 坏死或淋巴管 炎（有/无）
采血日期
结果
1
2
3
4
5
6
…
胸部影像学检查 检查日期 结果
填写说明： 1、填写“横径×纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面；未进行PPD检查者，在该栏填写“未查” 2、IGRAs 结果：1）阳性 2）阴性 3）无结果 4）未查 动性肺结核或其他异常 4）未查
新生体检肺结核可疑症状筛查表
回执
我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。
肺结核筛查通知和筛查记录表
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长：
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号）的要求，对所有入学新生进行结核病筛查，请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字，于报到时交学校存档。
如问卷内容中有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。
某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩（√）选择。
如有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
二、请如实填写以下信息（必填项）。
学校：
学生姓名：性别：
家长签字：
日期：。
新生入学健康情况检查表
医师签字：
结核菌素试验
医师签字：
血液生化检查
乙肝表面
抗原
医师签字：
转氨酶
（两项）
体检结论
医师签字：
体检医院意见
体验医院（盖章）
年月日
新生入学健康情况检查表
学生姓名
性别
照片
身份证
号码
电话
学校
班级
既往病史：
五
官
科
眼
视力
左
右
医师签字：
眼疾
左
右
色觉检查
耳
听力
左米
右米
耳疾
左
右
鼻
咽喉
口腔
唇颚
门齿
口吃
外
科
身高cm
体重kg
医师签字：
皮肤
淋巴
颈部
脊柱
四肢
关节
内
科
血压mmHg
脉搏次/分
医师签字：
肺活量ml
发育及营养状况
神经及精神
心脏及血管
学校学生入学肺结核症状筛查、检查记录本(1)
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
新生结核病筛查登记表
肺结核密切接触史 肺结核可疑症状 结核菌素皮肤试验
填表人：
填表日期：
填表说明： 1、本表有各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径*纵径）
询问结果检查结果肺结核密切接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验年新生入学体检结核病筛查结果登记表学校名称盖章
______________年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）：__________________ 学校类别：_________________ 年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数:_______参加体检人数：_________ 体检进行结核病筛查人数：______筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_______ 确诊结核病人数:______ 体检机构：_______________ 筛查结果 姓名 询问结果 体检资质许可部门：_______________ 检查结果 胸部X光片检查
2018年新生入学体检结核病筛查结果登记表
年新生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖章）： 年级（学院、专业、班级）： 体检进行结核病筛查人数： 筛查 结果 学校类别： 班级总人数： 参加体检人数： .筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：
询问结果 肺结核密切接触史 肺结核可疑症状
填表说明： 1、本表由各学校分班级填写，留存备查 2、学校类别：分幼小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等 3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径×纵径）
结果登记表
类别： ： 参加体检人数： 机构接受进一步检查人数：
）等Biblioteka
新生入学结核病筛查表
咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查填表说明：填表说明：1、本表由各学校填写，症状筛查栏填写“有”或“无”；2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果；3、各学校按照《工作规范》对不同年级新生开展相应筛查项目，填写相应项目，并且初中新生必须写明是否住校；4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行结核菌素皮试试验，结果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏；对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查，结果填写入“胸片筛查结果”栏，对胸片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊，转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。
序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗无法解释的体重明显下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果症状筛查序号姓名性别年龄。
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全市合计
34
34
34
34
0
0
填表说明： 1、本表由各县疾控中心负责填写，汇总后逐级上报 2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等 3、体检方法：症状及接触史筛查、结核菌素筛查、胸片筛查
表3：
2017
学校名称 新华幼儿园
年
天长
市
新华县（区）新生入学体检结核病筛查情况统计汇总表
学校类别 幼儿园
Байду номын сангаас
筛查异常到结核病定 本年度新 参加体 体检进行结核 新生入学体检 体检方法 确诊结核 点医疗机构接受进一 生入学数 检人数 病筛查人数 结核病筛查率 是否规范 病人数 步检查人数 34 34 34 34 是 0 0