2014乳腺癌个体化治疗思考

Total
4962
37
21
7.8
Modified from Vicente Valero, MD
新辅助化疗方案与患者pCR情况（n=139）
NAC方案 NAC疗效 P值
pCR例数
未pCR例数
AT为主
8
75
0.021
AC为主
0
56
AT为主的化疗方案：包括TEC和ET AC为主的化疗方案：包括CEF、EC和CTF
–浸润性导管癌 –富于糖原的透明细胞癌 –炎症性癌 –浸润性微乳头状癌
浸润性乳腺癌
• • • • • • • • • 1.浸润性导管癌 • • 2.浸润性小叶癌 • 3.小管癌 • 4.浸润性筛状癌 • 5.髓样癌 • 6.黏液癌及伴丰富黏液肿瘤 • • 7.神经内分泌癌 • 8.浸润性乳头状癌 • 9.浸润性微乳头状癌 10.大汗腺样癌 11.化生性癌 12.富于脂质性癌 13.分泌性癌 14.嗜酸细胞癌 15.腺样囊性癌 16.腺泡细胞癌 17.富于糖原透明细胞性癌 18.皮脂腺癌 19.炎性乳癌
内 容
• 新辅助化疗
• 手术方式的选择 • 术后化疗的避免 • 腋淋巴结1-3枚阳性放疗的必要性 • 激素受体阴性的维持治疗
2014年3月19日
2013年12月3日
内 容
• 新辅助化疗
• 手术方式的选择 • 术后化疗的避免 • 腋淋巴结1-3枚阳性放疗的必要性 • 激素受体阴性的维持治疗
Oncol Rep. 2012 Oct;28(4):1167-
全 身 状 态 改 善
肿 瘤 标 记 物 下 降
转移的整体分子生物学网络
介导转移的关键枢纽基因（群）
介导特意部位转移基因（群）
转移调节因子
山东大学临床标本库Biblioteka Baidu
齐鲁医院疾病标本库
小管癌
小管癌比导管癌有好的生存预后
Tubular Tubular
Ductal
Ductal
Cause Specific Free Survival (years)
Distant metastasis Free Survival (years)
浸润性癌
预后好
预后差
– – – – – – –
小管癌 筛状癌 粘液癌 浸润性乳头状癌 分泌性癌 腺样囊性癌 腺泡细胞癌
保留乳房的乳腺癌切除术
保留乳房的乳腺癌切除术
保留乳房的乳腺癌切除术
切多少范围不可机械
手术刀与病理
• 切取何处及多少组织送病理
• 切下标本是否要剖开标记 • 病理显微镜下看了何处
是否保乳取决于
• 病变程度 • 病变范围
Expression of MTDH by IHC
Normal
UDH
ADH
变量 年龄 月经状态 新辅助化疗 乳头内陷 皮肤粘连 炎性发红 “橘皮样”改变 “酒窝征” 有 1 4 4 1 1 4 1 4 3 2 1 4 1 4 0 5 2 3 皮肤浸润 无 263 253 232 284 30 486 79 424 226 266 7 485 8 484 37 455 5 487 P值 0.211 0.181 0.265 0.577 0.666 0.078 0.088 1
结 果
• 无乳头坏死发生（0/788)
• NAC的复发率很低（3.8%）
• 与MT相比，NSM在LR、DFS、OS方面均无统 计学差异，说明NSM是安全有效的手术方式
手术要点（1）
• 邻近肿瘤附近的皮瓣要薄（5mm） • 远离肿瘤（D>2cm）的皮瓣可以适当厚些（ 1cm）
手术要点（2）
乳头下组织的保留
肿瘤血管新生
槐耳抑制血管新生 （管腔形成实验）
Oncol Rep. 2012 Oct;28(4):1167-
槐耳抑制血管新生 （鸡胚绒毛尿囊膜实验）
槐耳抑制血管新生 （鼠动脉环实验）
槐耳抑制血管新生 （鼠动脉环实验）
Oncol Rep. 2012 Oct;28(4):1167-
槐耳抑制血管新生的机制
%pCR
No. pts Kemeny Ring Bear Bear GEPARDO GEPARDUO GEPARTRIO Cristofanilli NOAH 54 382/435 1211 565 250 913 286 876/1030 218 Regimen FACVb CMF, A/E AC AC+T ddAD+/-T ddAD/CA-D TAC/TAC-NX FAC+/-P ATCMF +/-T % HR (-) 34 29 41 43 44 26 32 34 65 HR20.0 21.6 13.6 22.8 15.4 22.8 36.6 19.0 38 HR+ 7.7 8.1 5.7 14.1 1.1 6.2 10.1 8.1 18
（CgA, Syn 阳性）
混合型
粘液癌
• 免疫组化：ER+. <70% PR + • 预后：10年生存率 80-100%， 富细胞者预后差，有无神经内分泌分化对 预后无影响
小管癌
• 临床：2% ， 年龄较大
• 镜下：单层细胞形成的开放性圆性或有棱角 的小管状结构，单层上皮常见顶浆分泌，无 肌上皮，细胞异型性很小，纤维间质明显增 生 • 免疫组化：100%ER阳性, ERBB2阴性 • 预后好
本研究中NSM乳头坏死率及局部复发率
• Nipple necrosis • Local Recurrence* 0/ 788 (0%) (8.2%)
65/ 788
Nipple Areola Nipple and Areola Skin flap
*MT的局部复发率是11/144(7.6%),
21 4 4 36
Cancer Sci. 2010 Nov;101(11):2375-8
裸鼠MDA-MB-231 移植瘤
Control
Treat
槐耳抑制乳腺癌细胞的侵袭能力
migration assay
migration assay
Invasion assay
Cancer Sci. 2010 Nov;101(11):2375-83
另一项回顾性研究数据表明（3）
年龄≤40岁年轻乳腺癌患者较>40岁的乳腺癌患者具有更强的 生物学侵袭性；预后更差
1. Angelina T, et al. poster 3-06-06 . 2013 SABCS 2. Yao K, et al. poster3-06-14. 2013 SABCS 3. Neslihan C, et al. poster6-05-22. 2013 SABCS
乳腺癌个体化治疗的思考
Histological type
内 容
• 新辅助化疗
• 手术方式的选择 • 术后化疗的避免 • 腋淋巴结1-3枚阳性放疗的必要性 • 激素受体阴性的维持治疗
新辅助化疗前 新辅助2周期后
新辅助3周期后
右乳腺癌根治术
2012年12月1日手术
Neo Adjuvant Therapy: HR Content is a Reliable Predictor of pCR
新辅助化疗前 诊断 浸润性导管癌
术后 浸润性导管癌 II级
ER
PR CerbB-2 Ki67
+
+
－ 70%阳性
－
－ － < 1%阳性
内 容
• 新辅助化疗
• 手术方式的选择 • 术后化疗的避免 • 腋淋巴结1-3枚阳性放疗的必要性 • 激素受体阴性的维持治疗
• 根治术 • 保乳手术 • 保留乳头手术
保留乳头乳晕复合体的乳房切除术 Nipple-Areola-Sparing Mastectomy
NSM组与MT组病人基本信息 NSM
Number of pts Median follow up (M) Range (M) stage0 stage1 stage2A stage2B 788 87 (10-252) 21(3%) 304(39%) 223(28%) 141(18%)
Low-grade DCIS
High-grade DCIS
Invasive Bca
Normal
Cancer
ML-R
病变局限病例
L
R R
ML-R
病变广泛病例
L
ML-R
ML-R
乳晕小切口-- 先行乳腺皮下大部切除
术
常规病理结果： (右乳)中-低级别导管内癌，多 灶性，肿瘤切面积3.5*1.5cm。 免疫组化： ER(++,80%),PR(+++,90%), C-erbB2(++,50%), P53弱（+，20%）， ki67阳性率为8%； p63（+）、SMA（+）。
激素受体分布情况
绝经前
绝经后
600 500 400 300 200 100 0 ER PR 阴性 阳性
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 ER PR 阴性 阳性
槐耳抑制三阴性乳腺癌细胞系的增殖
槐耳抑制受体阳性乳腺癌细胞系的增殖
槐耳诱导乳腺癌细胞凋亡的机制
MT
144 87 (0-231) 5(4%) 57(40%) 12(8%) 23(16%)
stage3
stage4 Median tumor size (cm)
95(12%)
3(0.4%) 2.5(0-10)
45(31%)
2(1%) 2.5(0-12)
Median age
51(25-89)
58(31-88)
(2.7%) (0.5%) (0.5%) (4.6%)
与NSM相比无统计学差异（p=0.81）
NSM后生存分析
小 结
• 无乳头坏死发生（0/788)
• NAC的复发率很低（3.8%） • 与MT相比，NSM在LR、DFS、OS方面均无统 计学差异，说明NSM是一种安全有效的手 术方式
患者的临床特点与皮肤浸润的关系
绝经前年轻乳腺癌患者预后差
一项基于人群的队列研究结果表明（1）
与≥40岁患者相比，<40岁的年轻乳腺癌患者具有：
– 更高的5年疾病进展风险 – 疾病进展患者中，有更高的内脏转移概率
一项来自美国的回顾性研究数据表明（2）
年轻（<40岁）乳腺癌患者诊断为IV期疾病的比例显著上升 其中，ER阴性的患者诊断为IV期疾病的风险更高
皮肤固定
＜50岁 ≥50岁 绝经 未绝经 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无
0.002
内 容
• 新辅助化疗
• 手术方式的选择 • 术后化疗的避免 • 腋淋巴结1-3枚阳性放疗的必要性 • 激素受体阴性的维持治疗
粘液癌
纯粹型 • 富于细胞型 • 少细胞型 • 伴神经内分泌分化