ICU谵妄躁动的处理
如何应对 ICU谵妄
30如何应对ICU 谵妄蒲加伟（阆中市人民医院 重症医学科，四川 南充 ６３７４００）作者简介：蒲加伟，阆中市人民医院。
1 什么是ICU 谵妄谵妄属于ICU 病房中较为多见的一种急性大脑功能异常，经常由大脑的病变或者躯体疾病所引发。
谵妄除注意力障碍特征外，并且还伴有认知水平的改变或感知障碍，可致使病人接受、存储、处理以及回忆信息的功能受损。
2 如何应对ICU 谵妄2.1 如何缓解谵妄首先，要针对大脑疾病或者躯体疾病进行根本的治疗，随着疾病的治愈，谵妄也可随之缓解。
第二，做好患者的治疗管理。
可以将房间内的光线调亮，使得患者能够更好的适应房间的环境。
还可以让患者观看日历或钟表，对于在听力或视力上存在障碍的患者，还可给他们佩戴助听器、眼镜等。
第三，做好护理。
必须要保证病人能够摄入充足的营养，还要防止肺部感染、褥疮、便秘等并发症的发生。
第四，如患者有言语及行为上面的紊乱，则需要让精神科医生评估后，再给予其精神科药物进行对应症状的治疗。
2.2 应对谵妄的方法应对谵妄的方法可分为非药物预防与药物预防。
2.2.1 非药物预防第一，ABCDEF 集束策略，这是国外学者基于循证医学而提出的集束化干预策略。
A 指的是疼痛的评估、预防以及管理。
B 指的是觉醒试验和自主呼吸试验。
C 为镇痛与镇静的选择，进行镇静治疗的初衷是为了增加患者对呼吸机的耐受性，防止患者发生焦虑和躁动。
D 指的是谵妄的评估与预防，必须对患者进行每日的谵妄评估，在RASS 评分出现波动时进行谵妄的随时监测，是谵妄管理的一项重要措施。
E 指的是早期活动，早期进行适量的活动，可以有效缩短患者住院的时间。
早期的被动运动与早期的主动运动主要包括床上坐起，还有站在或者坐在床边活动以及在床旁边进行活动。
F 指的是家庭成员的参与。
家庭成员及家属的支持，可以帮助患者有效应对和适应ICU 中陌生的环境，促进患者定向能力的恢复，可适当增加家属陪伴时间，帮助患者解除心病，提高信心。
谵妄患者的护理措施
谵妄患者的护理措施引言谵妄（Delirium）是一种常见的精神状态紊乱，主要表现为认知功能缺陷、感知异常、注意力不集中、妄想等症状。
它是一种临床上常见的病症，在许多医疗场所都会遇到，特别是在重症监护和老年护理单位。
对于谵妄患者的护理，需要采取一系列的措施来促进患者的康复和保证安全。
本文将介绍一些常见的谵妄患者护理措施，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。
护理措施1. 环境调整•提供舒适安静的环境：减少噪音、光线和刺激，以帮助患者放松和休息。
•维持适宜的温度和湿度：确保房间温度适宜，避免出现过热或过冷的情况。
•维持床铺整洁和舒适：定期更换床上用品和保持床铺的整洁。
2. 建立良好的沟通•与患者进行简单、直接的对话：使用简单的语言和非口头的指令，帮助患者理解和执行。
•肢体语言和面部表情：通过适当的肢体动作和面部表情来辅助沟通，如微笑、手势等。
•避免过多刺激：避免过多分散患者的注意力，例如过多的人员在患者周围。
3. 促进良好的日常生活活动•维持正常的生物钟：帮助患者建立规律的作息时间，包括早起、按时吃饭和睡眠等。
•提供适当的体力活动：帮助患者进行简单的体力活动，如散步、屈伸运动等，以促进血液循环和肌肉活动。
4. 协助药物管理•确保正确用药：护理人员需要准确记录患者的药物用量和时间，并遵循医嘱进行药物管理。
•监测药物副作用：定期监测患者的药物反应和副作用，并及时报告医生进行调整。
5. 安全管理•防止跌倒和受伤：护理人员需要确保患者周围环境的安全，如安装护栏、使用可调节的床高、避免障碍等。
•预防并发症：定期翻身、保持皮肤清洁、避免尿路感染等，预防患者出现并发症。
6. 心理支持•提供情绪支持：与患者进行沟通、聆听和安慰，以减少患者的焦虑和恐惧感。
•与家属沟通：与患者家属进行有效沟通，传递患者的情况和护理计划，增强家属的信任和理解。
结论谵妄患者的护理是一个复杂而有挑战性的任务，需要护理人员具备专业的知识和技能。
ICU病人谵妄躁动的处理
药物治疗的原则与方法
药物治疗原则 药物给药方式
灵活应用药物，并根据病情调整剂量和给药方式。
静脉给药、雾化吸入给药和口服给药等方式可根 据病人情况选择。
谵妄躁动的预后及后续照顾
1 预后
谵妄躁动通常在积极治疗后能够得到改善，并不会对病人的长期健康产生明显影响。
2 后续照顾
病人出院后，家属和医护人员需要给予持续的心理支持，以帮助病人恢复身心健康。
预防
通过减少诱发因素、提供舒适的环境、限制物理约 束等手段可以有效预防谵妄躁动的发生。
专业护理干预
1
环境控制
调整光线、降低噪音等措施，创造舒适的ICU环境。
2
情绪支持
护理人员的情绪支持和安慰能减少病人的焦虑和恐惧。
3
镇痛治疗
科学合理地给予镇痛治疗，缓解疼痛带来的焦虑和不适。
中药干预
中药治疗
选用适当的中药来改善病人的心理状态，并降低谵妄躁动的发生。
ICU病人谵妄躁动的处理
谵妄躁动是ICU病人常见的心理状态，本文将介绍谵妄躁动的定义、病因、临 床表现，以及预防和治疗措施。
定义
1 什么是谵妄躁动？
谵妄躁动是指在ICU环境中，病人出现思维混乱、认知障碍以及情绪异常的症状。
病因及流行病学
1 病因复杂多样
谵妄躁动可能由多种因素引起，包括药物副 作用、疼痛、感染、睡眠障碍等。
结语
谵妄躁动是ICU病人常见问题，但通过合理的预防和专业护理干预，我们可以最大程度地减少其发生，提高病 人的康复率。
2 高发人群
特定群体如老年病人、重症监护病人以及有 心理疾病史的患者更容易出现谵妄躁动。
临床表现
1 认知功能障碍
病人可能出现注意力不集中、错觉、幻觉以及记忆困难等认知障碍症状。
成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南
由于这些指南最后得到发表，我们在理解成人 ICU 对收入到 ICU 的患者如何提 供生理和心理的舒适有了显著地进步（1）。在成人 ICU 检测疼痛、镇静、躁动 和谵妄的真实可靠地床边检测工具的建立，使得临床工作者能够更好的处理患 者，并能够评价与非药物和药物干预相关的结局的相关性（2,3）。我们扩展了 临床常用治疗 ICU 患者疼痛、躁动、谵妄（PAD）用药的临床药学知识，增加了 我们对于长期暴露于这些药物的的短期与长期的后果的鉴别（4-6）。我们懂得 了这些药物的用药方法和滴定方法与用药选择一样将会影响到治疗的结局（716）。在大多数 ICU 患者，通过轻度镇静保证患者舒适的安全有效的策略与临 床治疗结局的改善有关（9-13,16-20） 保持重症患者没有疼痛、躁动、谵妄经常会与其他临床治疗目标相矛盾，比如 保持终末器官灌注和功能并维持心肺功能稳定（21,22）。治疗目标可能因为不 断增加的“循证”集束和临床路径而变得进一步复杂化，其中部分已经广泛被 管理机构与付费方所采用（23-30）。最后，在全世界不同地区，文化、哲学、 实践规范、可用人力与资源、等方面存在着巨大的差异，造成推广语应用循证 实践具有挑战性（31-36）。 本实践指南的目的是推荐处理 PAD 最佳的实践，以改善成人 ICU 临床结局。我 们对相关已发表的依据实行一种严格的、客观的、透明的、不带偏倚的评价。 我们对证据的价值与 ICU 患者、家属、医务工作者、付费者、管理机构的偏好，
结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证 的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013; 41:263–306）。
关键词：agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation。
ICU谵妄患者的管理
1
ICU谵妄的定义、发病机制及临床表现
2
ICU谵妄的危险因素及危害性
3 ICU谵妄的评估及监测
4 ICU谵妄的预防及治疗护理
5 总结
谵妄的定义
谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首 先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛 性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。 其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集 中，思维混乱或者意识水平下降。
推荐成人在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生与缩 短谵妄的持续时间。
Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med，2013，41(1):263-306
谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均 每年花费增加４亿～１６亿元 。
［1］ Cavallazzi R ，Saad M ，Marik P E ．Delirium in the ICU ：an overview ［J］ ．Ann Intensive Care ，2012,2(1):49. ［2］ Robinson T N ，Raeburn C D ，T ran Z V ，et al ．Motor subtypes of postoperative delirium in older adults ［J ］ ．Arch Surg ，2011,46(3):295-300.
改变患者对应激源的理解 增加患者应对—适应能力： （1）问题的应对方式针对。 （2）针对情绪的应对方式。 消除应激源或者降低应激源 的强度 （1）保证睡眠 ，改善环境， 控制灯光及噪声。 （2）集中医护治疗活动，晚 上减少刺激，维持正常睡眠周 期
躁动谵妄的护理措施
躁动谵妄的护理措施引言躁动谵妄是一种常见的心理状态，特别是在医疗环境中。
它通常出现在长时间住院、疾病严重或患有认知障碍的患者身上。
躁动谵妄可以导致患者的行为不稳定，情绪不稳定和认知能力下降。
在护理过程中，采取适当的护理措施可以帮助患者减少躁动谵妄的发生，并提供更好的照顾。
躁动谵妄的定义躁动谵妄是指患者在住院期间表现出的行为和情绪的异常状态。
它有时称为“ICU谵妄”或“老年人谵妄”。
躁动谵妄的特点包括行为激动、语言紊乱、失眠、幻觉和错觉等。
躁动谵妄可能会导致患者的情绪不稳定、注意力不集中和思维混乱。
躁动谵妄的原因躁动谵妄的原因多种多样，包括以下几个方面：1.生理因素：例如疼痛、药物副作用、代谢紊乱等；2.心理因素：例如焦虑、抑郁、失眠等；3.环境因素：例如失去熟悉环境、社交隔离等；4.社会因素：例如缺乏人际交往、人格特征等。
躁动谵妄的护理措施为了提供良好的护理，减少躁动谵妄的发生，护理人员可以采取以下措施：1. 提供安静和熟悉的环境躁动谵妄患者通常对陌生环境非常敏感，容易感到焦虑和恐慌。
为了提供安静和熟悉的环境，护理人员可以：•确保病房的照明适中，避免太亮或太暗的环境；•控制环境的噪音，尽量减少医疗设备或其他患者的噪音；•保持病房的整洁和良好的通风。
2. 建立良好的日常生活规律为了提供稳定的生活节律，护理人员可以：•定期提供饮食和排便；•提供规律的活动和休息时间，避免过度疲劳；•提供充足的睡眠和休息时间。
3. 提供情感支持和陪伴躁动谵妄患者常常感到孤独和失落。
护理人员可以提供情感支持和陪伴，包括：•鼓励患者与家人或朋友保持联系；•提供与患者进行交流的机会，聆听他们的需求和担忧；•在需要时提供心理咨询和支持。
4. 使用非药物治疗方法除了药物治疗外，护理人员还可以使用非药物方法来帮助患者减少躁动谵妄，例如：•提供音乐疗法或放松疗法，帮助患者放松身心；•提供认知刺激，例如谈话、阅读或解谜游戏，以促进患者的思维能力；•使用重复性的日常活动，例如折叠衣物或整理家居，以帮助患者保持集中注意力。
ICU患者发生谵妄的原因及护理
ICU患者发生谵妄的原因及护理发布时间：2021-07-07T15:35:59.250Z 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：盛静[导读]盛静（彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）；四川眉山620860）谵妄是一种精神障碍性疾病，主要是由于ICU患者手术、疼痛等多种刺激性反应而引起的中枢神经系统障碍。
在临床上，ICU患者发生谵妄后，可能会出现病情波动明显的反应，好发于老年患者。
谵妄的典型症状表现为意识障碍、焦虑、注意力难以计中等，严重时会增加并发症出现的风险，威胁患者的健康安全。
因此，为了降低临床ICU谵妄患者的病死率，我们应了解谵妄发生的原因，并予以针对性的护理干预。
一、ICU患者发生谵妄的原因1.环境因素。
ICU与其他的普通病房不同，其病房环境中具有一定的封闭性，患者在治疗期间可能难以通过环境来辨别昼夜；ICU病房中肉眼可见许多治疗仪器和监测仪器，如呼吸机、监护仪等，会进一步给患者带来压迫感，使其长时间处于紧张、焦虑、烦躁的心理状态中；当ICU中患者病情危急时，会出现医护警报声、设备运行声，同时在医护人员快速走路声的影响下，患者可能会出现心率加快的问题，严重时还会导致其疼痛感加剧，出现眩晕、幻觉等不良体征表现；ICU患者在环境影响下，睡眠质量也会下降，而睡眠不足会对患者的免疫系统、呼吸功能造成一定的不良影响，同时照明、疼痛等因素的干扰，大多数患者会表现出定向力障碍、烦躁不安以及多疑等症状。
2.疾病因素。
ICU患者在入院治疗是，病情较为危急，特别是重症创伤进入ICU的患者，疼痛会导致此类患者出现意识障碍，从而产生谵妄。
对于存在精神病史、痴呆史，或者在入院前就出现一定程度意识障碍的患者，在肝肾功能异常的情况下，就很容易出现ICU谵妄。
在手术治疗的过程中，低氧血症的影响，以及二氧化碳分压不足、输血等因素，也会增加谵妄出现的风险。
在手术后，由于机体血压较低，加之营养不良，也是谵妄的高发因素之一。
成人-ICU-患者疼痛、躁动、谵妄指南解读
• 在成人 ICU 患者使用药物（如氟哌啶醇、右美托咪啶、非典型抗精神病药物等） 或非药物预防谵妄，原因是还没有 令人信服的研究数据证明此类做法可以减少谵 妄的发生或持续时间 。（0C)
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24
谵妄评估
• 对 ICU 所有患者应常规定期 进行谵妄评估(1B)。
类患者最适当与最可靠的行为疼痛评估工具（B）。
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9
重症疼痛观察工具（CPOT）
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10
行为疼痛评分表（BPS）
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11
疼痛的治疗
• 指南推荐成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预 （如：
放松），以减轻患者疼痛（+1C）
• 指南不推荐
• 在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间 （-1B）。
• 有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线 QT 间期延长，患者同时应 用已知延长 QT 间期的药物，或有心律 失常病史的患者）使用抗精神病药 物（-2C）
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改善治疗结局的镇静策略
• 指南推荐
• 对所有 ICU 患者执行常规疼痛评 估的强烈建议是适当的。因为这样做
利远远大于弊是很有必要的。
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6
疼痛评估
• 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应首先
让患者评价他们自己的疼痛。（B） • 不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观 察疼
痛评分）检测疼痛（-2C） • 建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索
ICU 患者疼痛、躁动、谵妄 处理临床实践指南解读
病人谵妄应急预案
一、背景谵妄是一种常见的医疗紧急情况，主要表现为意识模糊、认知功能减退、行为异常等症状。
病人谵妄可能导致病情恶化、增加护理难度、增加并发症风险。
为保障病人安全，提高护理质量，特制定病人谵妄应急预案。
二、应急预案1. 病人出现谵妄症状时，立即启动应急预案。
2. 护理人员应保持冷静，迅速评估病人病情，立即通知医生。
3. 将病人安置在安全、安静的环境中，避免外界干扰，减少病人躁动。
4. 观察病人生命体征，如呼吸、心率、血压等，密切监测病情变化。
5. 立即进行以下紧急处理：（1）保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、吸痰等处理。
（2）确保病人安全，防止坠床、跌倒等意外发生。
（3）根据病人情况，调整床头高度，防止病人因躁动而坠床。
（4）给予适当约束，避免病人伤害自身或他人。
6. 针对病人谵妄原因，采取相应措施：（1）调整药物：根据医嘱调整药物剂量，避免药物相互作用。
（2）纠正电解质紊乱：根据实验室检查结果，给予相应电解质补充。
（3）控制血糖：监测血糖水平，必要时给予胰岛素治疗。
（4）改善营养状况：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
7. 加强心理护理，安慰病人，缓解焦虑、恐惧等情绪。
8. 与病人家属沟通，告知病情及注意事项，取得家属支持。
9. 详细记录病人病情变化、治疗措施及护理过程。
10. 针对病人谵妄原因，制定预防措施，降低谵妄发生风险。
三、应急预案演练1. 定期组织应急预案演练，提高医护人员应对病人谵妄的能力。
2. 演练内容包括：病人谵妄识别、评估、处理、护理等。
3. 演练过程中，发现问题及时整改，确保应急预案的有效性。
四、总结病人谵妄应急预案的制定与实施，有助于提高医护人员对病人谵妄的识别、评估、处理能力，保障病人安全，提高护理质量。
各科室应高度重视，加强应急预案的宣传、培训，确保应急预案的有效实施。
ICU谵妄患者治疗护理
ICU谵妄患者治疗护理1、什么是谵妄？瞻望就是高级神经中枢急性活动失调的状态，主要是兴奋性提高，患者意识清晰度会下降，表现出定向力障碍，在一些方面的认知上存在障碍，如，自身、地点、时间和人物动向力，同时产生很多的错觉和幻觉。
其中幻觉主要以幻视为主，内容一般是生动、鲜明和逼真的形象，例如看到战争场面、猛兽、鬼神等。
该疾病产生的原因包括结构性病因、感染性病因、代谢性或是中毒性病因。
患上瞻望之后，很快就会出现相应的症状，可能几分钟就会出现，且在日落之后会加重，常见的表现就是意识浑浊，同时对人物、地点以及时间的定向紊乱，很难集中注意力，对于每天常发生的事情以及常规活动容易出现错乱，患者的情绪以及性格也会发生变化。
症状主要有行为不当、容易激惹、胆怯、显著的精神病征象，劲头过度等，不同患者表现出的症状不同。
部分患者会比较安静，淡漠或是退缩；部分患者则活动过度或者是比较激动、躯体烦躁不安、在很短的时间内患者可以表现出相互矛盾的情绪，思维无法组织，语无伦次，经常出现讲话太快、口齿含糊、创用新词、语型杂乱无章等，进食格局以及睡眠也会受到影响；一些患者会有头晕的现象。
2、ICU谵妄患者治疗护理方法密切监护患者的各项生命体征变化。
这样能够及时的防治原发和伴发疾病，有利于预防心脑血管可能产生的并发症，维持水电解质平衡，保持身体营养。
如果是老年患者，在护理时需要格外注意，在临床观察时要尽量陪伴患者，实时的了解其感受，定时检测其认知能力。
还要观察患者有没有药物不良反应，如果出现行为异常以及意识障碍的情况，应第一时间告知医生。
改善环境。
创造舒适的治疗环境，保证湿度和温度合适，降低ICU中的噪声，夜晚应该尽量关闭大灯，在确保安全的基础上尽可能的减少仪器报警声音。
患者进入医院时，护理人员应该积极的和其进行沟通，落实好健康宣传教育和环境介绍工作，以缓解患者的焦虑情绪，还要依据各个地方的人文风俗以及患者的习惯，给患者提供个性化的护理关怀，构建良好的护患关系。
ICU镇痛躁动谵妄指南解读
02
icu镇痛躁动谵妄指南解读
指南制定背景与目的
背景
ICU中患者常常经历疼痛、躁动和 谵妄等不适症状，这些症状对患 者的康复和生存质量产生负面影 响。
目的
制定一份全面的ICU镇痛、躁动和 谵妄管理指南，以提供医护人员 实用的指导和建议，改善患者的 护理质量。
指南主要内容与解读
主要内容 疼痛评估与管理
心理支持
为患者提供心理支持，如倾听、安 慰、鼓励等，有助于缓解患者焦虑 和抑郁情绪。
环境调节
调整病房环境，如保持安静、舒适、 减少刺激等，有助于降低患者应激 反应。
药物治疗手段
镇痛药物
抗精神病药物
根据患者疼痛程度和病因，选择适当 的镇痛药物，如阿片类药物、非甾体 抗炎药等。
对于出现谵妄症状的患者，可考虑使 用抗精神病药物，如氟哌啶醇等。
经验总结与启示
针对镇痛，应采用多模式镇痛 方法，结合药物治疗和非药物 治疗，以减轻患者疼痛。
针对躁动，应加强护理和监测， 及时发现并处理潜在的病因， 避免过度镇静和躁动。
针对谵妄，应采取综合治疗措 施，包括药物治疗、护理干预 和心理支持等，以缓解患者症 状。
对未来的展望与建议
加强ICU镇痛躁动谵妄的预防和治疗 研究，提高对该病症的认识和诊疗水 平。
分类
根据临床表现和病因，ICU镇痛、躁动、谵妄可分为急性型、迁延型和慢性型。
症状与表现
01
02
03
04
意识障碍
患者意识模糊、嗜睡或昏迷， 难以唤醒或唤醒后很快入睡。
认知障碍
记忆力减退、注意力不集中、 定向力丧失等。
情绪障碍
焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应 。
行为障碍
躁动不安、攻击行为、自伤行 为等。
学习临床实践指南ICU中成人病人疼痛躁动和谵妄的处理
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。
对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科 ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量 表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛 的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表 ，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）
临床特征 ３.思维无序
评价指标
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散 漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在 带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手 指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复 动作）。
学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、 躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the
Intensive Care Unit
表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，
思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可 以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜 睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃 型谵妄比较容易识别。
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施精选全文
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
2、ICDSC表以DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4thEdn)的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表(表1)。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分,然后计算总分。总分≥4分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷，并且许多观察项目被常规评估。
预防及护理
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
05
小结
小结
ICU谵安是可以预防的，谵安处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵安的危险因素。医务人员除了给予常规的医学监护外，合理的、及早的护理干预措施能有效预防ICU谵妄的发生。有大量的证据显示，愉悦健康的心理能对患者的生理恢复起到积极的促进作用;ICU的患者由于特殊的疾病因素和治疗环境，更易产生不利身体恢复的心理负担，因此，临床医务人员需加强对患者的心理护理，避免引起ICU谵妄发生的危险因素，以降低或防止ICU谵妄的发生。
谵妄的诊断
ICU患者谵妄的原因分析与护理措施
03
谵妄的危害及危险因素分析
谵妄的危害
1、增加死亡率:谵安状态对病死率的影响具有累计性，有关研究表明谵妄状态每持续一天，死亡的危险性就增加10%。2、增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例。3、延长住院时间:有关研究表明ICU病人发生谵妄后，平均住院时间增加10天，无形之中也加重了患者的经济负担。4、增加认知障碍的发生率:有关研究表明，ICU病人发生谵妄后，只有4%的病人在出院时神经精神症状全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发生谵妄者。
ICU谵妄的护理
自杀倾向
要点一
总结词
ICU患者可能出现自杀倾向，这是非 常危险的行为。
要点二
详细描述
自杀倾向可能是由于患者对疾病的绝 望、对生活失去信心、无法忍受身体 和心理上的痛苦等原因引起的。这种 行为可能会给患者和家人带来无法挽 回的痛苦和遗憾。
要点三
处理方法
针对自杀倾向，护理人员应高度警惕 患者的情绪变化，尤其是那些有自杀 倾向的患者。应立即采取措施，确保 患者的安全，并及时通知医生进行紧 急处理。同时，可以采取心理疏导和 干预措施，帮助患者缓解情绪压力。
注意事项
对于意识状态不稳定的患者，应 在充分镇静后进行评估。
评估结果应由专业医护人员结合 病史、症状、神经系统检查结果
等信息进行综合判断。
对于已确诊为谵妄的患者，应采 取相应的护理措施，如加强心理
护理、调整治疗方案等。
05
CATALOGUE
ICU患者谵妄的并发症及处理
焦虑症
01
总结词
ICU患者常常伴有焦虑症，表现为紧张、不安、恐惧等情绪。
谵妄的分类
• 谵妄可以根据其发病时间和严重程度分为两类：急性短暂性谵 妄和慢性持续性谵妄。急性短暂性谵妄通常在遭受重大打击后 出现，持续时间较短，但症状较为严重，需要及时治疗；慢性 持续性谵妄则可能持续数周或数月，症状相对较轻，但同样会 影响患者的康复和预后。
谵妄的影响
• 谵妄不仅会给患者带来痛苦和不适，还会对患者的康复和治 疗产生负面影响。谵妄可能导致患者对医疗操作的配合度降 低、康复进程减慢，甚至可能导致并发症的发生。此外，谵 妄还可能增加患者的焦虑和抑郁情绪，对患者的身心健康产 生长期影响。
评估流程
1. 收集患者基本信息
谵妄状态应急预案
一、引言谵妄状态是一种常见的临床急症，多见于老年人、重症患者及手术后患者。
谵妄状态可导致患者认知功能严重受损，情绪波动大，行为异常，严重时可危及患者生命。
为提高对谵妄状态的应急处置能力，保障患者安全，特制定本应急预案。
二、应急预案目标1. 提高医护人员对谵妄状态的识别和评估能力。
2. 及时、有效地对患者进行干预，减轻症状，防止病情恶化。
3. 提高患者生活质量，降低死亡率。
三、应急预案组织机构1. 成立谵妄状态应急处理小组，由临床医生、护士、心理医生、康复医生等组成。
2. 设立应急处理小组组长，负责全面协调和处理谵妄状态应急事件。
四、应急预案流程1. 识别与评估（1）医护人员应具备谵妄状态的识别能力，通过询问病史、体格检查、神经心理学评估等方法，迅速判断患者是否存在谵妄状态。
（2）对患者进行谵妄评估量表（如RASS、CAM-ICU等）评估，确定谵妄程度。
2. 早期干预（1）保持患者安全：确保患者处于安全环境，避免跌倒、坠床等意外发生。
（2）药物治疗：根据谵妄程度和病因，给予适当的抗精神病药物、抗抑郁药物、镇静药物等。
（3）非药物治疗：包括心理疏导、改善睡眠、营养支持、康复训练等。
3. 持续监测与评估（1）密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（2）定期进行谵妄评估，了解治疗效果。
（3）评估患者认知功能、心理状态、生活自理能力等。
4. 通讯与协作（1）加强与家属沟通，了解患者病情，共同参与治疗。
（2）与相关科室（如神经内科、心理科、康复科等）协作，共同处理谵妄状态。
五、应急预案演练1. 定期组织应急预案演练，提高医护人员应对谵妄状态的能力。
2. 演练内容包括：谵妄状态的识别、评估、干预、监测等。
3. 演练结束后，进行总结与评估，不断优化应急预案。
六、应急预案总结1. 定期对谵妄状态应急处理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
2. 加强对医护人员谵妄状态知识的培训，提高应急处置能力。
3. 完善应急预案，确保在谵妄状态发生时，能够迅速、有效地进行处置。
谵妄的识别和处理
谵妄的识别和处理简介谵妄（delirium），是一种常见的危重病患症状。
这种症状在住院病人中常见，尤其是老年病人和重症监护病人中。
在 ICU 中，谵妄的患病率可以高达 80%。
谵妄给患者带来了痛苦和困扰，也对医护人员造成了一定的工作压力。
因此，对谵妄的及时识别和处理是非常重要的。
谵妄的定义谵妄是一种急性的、短暂的和可逆的认知功能障碍，会导致病人的意识、感知、思维、注意和记忆能力发生变化。
谵妄的症状可以包括以下几个方面：•意识改变：病人感觉昏迷、迷糊，或者是意识清晰但是难以专注。
•认知功能障碍：包括注意力不集中、失去朝向、感觉干扰（如错觉、幻觉）、间断的思考和意识涣散等。
•情感变化：可以表现为焦虑、激动、猜疑和抑郁等情绪。
谵妄的诊断目前，已经有许多谵妄的诊断标准被提出。
其中最普遍的是DSM-5 和ICD-10。
这些标准都需要满足以下两个要素：1.急性或亚急性发作，并且表现为注意力不集中、感觉干扰或认知功能障碍等不同的症状。
2.这些症状和疾病的病程相符合，或者是药物使用、中毒或脱水等身体疾病导致的物理因素。
不同的诊断标准也有一些差异，例如 DSM-5 还要求上述症状必须发生在短时间内，而 ICD-10 则不需要。
谵妄的处理对于患有谵妄的病人，要尽量找到和消除病因，例如感染、药物使用、电解质紊乱等。
同时，也需要进行支持性治疗和轻松的环境干预措施，如下：支持性治疗•导管和尿袋的定位。
•维护血糖水平，校正低钠血症或低钙血症等电解质紊乱。
•控制疼痛、焦虑和悲伤等情绪。
•使用镇静剂等药物缓解病人症状。
环境干预措施•加强患者的光线、声音和视觉噪声监控，确保患者在足够的光照下睡眠。
•增加日常活动，如床边练习、转移和劳动疗法。
•提供认知刺激，并鼓励病人与访客谈话和联系。
•减少移动和不必要的刺激，如移除障碍物和减少访客。
谵妄是一种常见的认知障碍，尤其是在住院病患中。
及时识别和处理谵妄对患者的恢复非常重要。
因此，医护人员需要了解谵妄的定义和诊断标准，采取相应的支持性治疗和环境干预措施进行治疗。
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使用约束用具的注意事项
4.记录使用约束用具的原因，时间，每次观察结果、相应的护理 措施及解除约束的时间 5.注意观察行为受约束患者的心理变化，加强心理疏导及护理。
约束技术操作并发症
1、患者及家属焦虑、紧张、恐惧 2、皮肤擦伤 3、关节脱位或骨折 4、肢体血液回流障碍 5、压疮 6、疼痛
谵妄-ICU机械通气患者死亡的独立预测因素
护理措施
五、密切观察病情变化 早期评估致患者谵妄躁动的原因，积极配合治疗原发病， 纠正缺氧，低血糖，低血压，维持水电解质平衡，补充 营养。 六、安全处理 在患者发生激动烦躁时应根据病人病情做好 安全处理，如为病人带上约束带、压住病人等， 防止病人发生坠床或意外拔管。
ICU医护的追求与目标 舒适与安全
因此如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。
通过各种有效的措施预防，早期发现并及时治疗患者谵 妄躁动的发生从而全面促进病人康复， 减少住院时间。
临床表现
1.患者坐卧不安，情绪波动，撕扯衣服和床单、 试图拔除身上的导管
2.抱怨疼痛，不能配合护理人员 3.生命体征出现异常波动，血压升高，心率增快
护理措施
三、充分镇痛： 由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛，故在情况发生时护 理人员应第一时间报告医生，使用镇痛药物 以减轻重症患者的应激反应 四、每日唤醒计划： 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日 唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进 行），以评估患者的精神与神经功 能状态，但患者清醒期须严密监测 和护理，以防止患者自行拔除气管 插管或其他导管。
%
6个月死亡率
ICU留置时间
40 35
34
死 亡 率
30 25
20
15
15
10
50
谵妄患者 非谵妄患者
25
时 20
间
（ 天
15
）
10
0
21 11
谵妄患者 非谵妄患者
ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍， 且ICU留置时间延长
Ely EW,et a1.JAMA,2004,291:1753-1762
，呼吸频率加快，与呼吸机不同步导致气道压
力升高，通气不足，PaO2降低和PaCO2升高。
疼气痛管原及:自因其分身析各伤种病插、 管、长期卧床、 保护性制动 环境：灯光长明 、昼夜不分 ，各种噪音，睡眠剥夺、 邻床病人抢救或 去世 忧虑：疾病预后、 死亡恐惧、 费用、对家人的思 念与担心
原因分析
应激环境
新安ICU 的一个深夜…..
ICU病人谵妄躁动的处理
ICU 凌清
内容
1.谵妄躁动的病因及临床表现 2.安全使用约束用具 3.药物的选择 4.护理措施
谵妄躁动的病因
ICU病人谵妄躁动发生率高，原因复杂，包括疾病本身， 创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类 病人往往无视自己的年龄、性别、和疾病，使得治疗更 为复杂，并增加死亡率和并发症。
右美托咪定与丙Hale Waihona Puke 酚、咪达唑仑比较谵妄发生率
60
50
发 生
40
率
30
50
50
%
20
10
3
0
右美托咪定
丙泊酚
咪达唑仑
3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低谵妄的发生率
Maldonabo JR , et al. Psychosomatics ,2009,50:206-21
护理措施
一、加强护患沟通，建立良好的护患关系： 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适 的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时 给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦，从而使患 者有一定的心里准备，减轻忧虑和不安。 二、准确评估疼痛程度： 关注患者的主诉，避免评估差异 选择合适的评估量表
使用约束用具的注意事项
1.严格掌握约束用具应用的适应症，维护患者尊严，不能以约束 来对患者进行威胁或处罚。 2.约束用具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置， 护士要协助患者翻身,保证患者的安全与舒适。 3.使用约束时，约束带下应垫棉垫，固定松紧适宜，其松紧度以 能伸1-2指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环 ，包括皮肤的颜色、温度，活动及感觉等，每2小时定时松解一 次，给予受约束的肢体运动，促进血液循环。
Noise！
Pain！
应激产生不良影响
应激反应
1.焦虑、躁动 2.心率、血压及心肌氧 耗的增加
3.高凝状态 4.胰岛素抵抗 5.代谢率增加 6.蛋白质代谢增加
心理障碍
1.梦魇 2.幻觉 3.偏执妄想 4.创伤后应激障碍
安全使用约束用具
谵妄的病人躁动不安，双手不停的乱抓乱动，容易自伤及伤害家 属、医务人员，如将自身各种导管拔除，给治疗带来严重干扰， 甚至可危及生命。在医疗安全管理中，躁动患者的安全管理已经 起了临床医务工作者高度重视。因此，对其采取用约束用具固定 局部是十分重视。