肝内外胆管结石护理查房

入院—— 查体
入院后查体： T 36.9℃，P 72次／分，R 17次／分， Bp 124／84mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊，腹平软，无压 痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分， Murphy’s征阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：上腹部CT：胆总管上段结石，左侧肝 内胆管多发结石，肝内外胆管扩张。肝左叶低密 度团片影，肝脓肿？胆囊显示不清。
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病理生理 化脓性细菌侵入肝后，引起肝的反应，有的自愈，有 的形成许多小脓肿。在合理治疗下小脓肿多能吸收机化；但当 机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症加重，随着肝组织的感染 和破坏可形成单发或多发脓肿；多发小脓肿也可逐渐扩大并相 互融合成为较大脓肿。因此，细菌性肝脓肿可以是单发性，也 可以是多发性，但以后者多见。 由于肝血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒素被吸收入血， 临床出现严重的毒血症出现。当脓肿进入慢性期，脓肿壁肉芽 组织生长及纤维化形成，临床症状便逐渐减轻或消失。肝脓肿 如未能得到适当控制，感染可向周围扩散引起严重并发症。
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临床表现：可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝 大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。梗阻和感染仅发生在某 肝叶、肝段胆管时，病人可无黄疸；结石位于肝管汇合处时可 出现黄疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并 发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。
处理原则：反复发作胆管的肝内胆管结石主要采用手术治疗。 无症状、无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石，一般可不做 治疗。
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肝内胆管结石：胆管结石发生在肝内的结石 病因：肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆
道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤积、胆道解 剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、 肝叶分布，由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右 侧多见，左侧最常见的部位为左外叶、右侧为右后叶， 可双侧存在，也可多肝段、肝叶分布。 病理生理：胆管结石所致的病理生理改变与结石的部 位、大小及病史长短有关。结石主要导致：①肝胆管 梗阻 ②胆管炎,急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓 肿、胆道出血及全身脓毒症。③胆源性胰腺炎 ④肝 胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质
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⒈胆道系统 最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆 道蛔虫症等并发急性化脓性胆管炎累及胆总管时，细菌沿胆管 上行，感染肝而形成肝脓肿。近年来，胆道结石和癌性胆道梗 阻成为细菌性肝脓肿最主要的致病原因，发病率已超过半数。 胆道疾病所致肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。
⒉肝动脉 ⒊门静脉系 ⒋淋巴系统 ⒌直接入侵 ⒍隐匿性感染
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临床表现：
⒈症状 ⑴寒战和高热 ⑵肝区疼痛⑶消化道及全身症状
⒉体征 病人呈急性面容。最常见体征为肝区压痛、肝大伴触 痛、右下胸部和肝区叩击痛。若脓肿位于右肝前缘比较表浅部 位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大肝脓肿，可使 右季肋呈饱满状态，出现压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿。 严重者并发胆道梗阻可出现黄疸。病程较长者，常有贫血、消 瘦、恶病质等表现。
患者约1年前无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛，不剧，尚能忍受，向腰背部放射 ，无明显加重、缓解因素，伴有恶心呕吐，体温39℃，就诊于当地医院，诊断为肝内 胆管结石，予治疗（具体不详）后，腹痛好转。十余天前上腹痛，再发，性质、程度 同前，余症状同前，查CT：胆总管上端结石，左侧肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩 张。肝左叶低密度团片影，肝脓肿？胆囊显示不清。今为求进一步诊治来我院就诊。 门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。
月经史： 14岁 3天/28天 42岁 绝经后无异常流血流液。 婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。 家族史：母亲因“宫颈癌”去世，父亲健在。2兄弟2姐妹，均体健。否认两系三
代遗传病及类似疾病史。
病情的演变过程
患者由胆道感染、胆汁淤积、胆道解剖变 异、营养不良等原因导致肝内胆管结石，引 起胆道梗阻，阻塞近段的肝内外胆管扩张； 并发导致胆汁引流不畅，引起胆管内感染， 反复感染加重胆管的炎性狭窄，急性感染引 起化脓性左肝脓肿。
⑴肝切除术 ⑵胆管切开取石术 ⑶ 胆肠吻合术 ⑷肝移植术
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细菌性肝脓肿：化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。 以男性多见，中年病人占70%。
病因：肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，又通过胆 道与肠道想通，因为易受细菌感染。最常见的致病菌 为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类 杆菌属等。近年来出现混合感染的病例较多。当全身 细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入肝脏时， 如病人抵抗力弱，即可发生肝脓肿。细菌入侵肝的常 见途径如下。
详细病史
既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾病史。否认“高血压”、 “糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认 手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：出生生长于玉环，文盲，农民，性格开朗。否认疫源、疫水接触史。否 认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。否认化学性物质、粉尘、放射性物 质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟、饮酒史。否认冶游史。
成员：邵瑜伽胡珊 朱云云杨央伟
————————————基本资料
姓名：陈彩琴
性别：女
年龄：53岁
地址：玉环
职业：农民
初步诊断：肝胆管内结石 ？ 肝脓肿？
住院日期：3月24-至今
入院——病史
患者，陈彩琴，女， 53岁。因上腹部疼痛1年，再发10余天于2015-03-24 10:45入 院。
并发症 细菌性肝脓肿可向周围脏器穿透引起严重并发症：
①脓肿自发性穿破入游离腹腔引起急性化脓性腹膜炎；
②右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，向右胸内破溃时形成 脓胸；
③左肝脓肿偶尔可穿破心包，发生化脓性心包炎，严重者致 心包填塞；
④少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。
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处理原则： ⒈非手术治疗 ⑴全身支持治疗：①肠内、外营养支持，积极补液，纠正水