血液透析患者甲状旁腺激素对心脏结构和功能的影响

论著摘要

血液透析患者甲状旁腺激素对心脏

结构和功能的影响

李 梅

中图分类号:R318.16 文献标识码:A

近年来普通人群冠心病发病率下降,而血液透析(HD)患者却有上升趋势。终末期肾衰竭(ESRD)患者发生心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的危险性是普通人群的50倍,而且50%以上的血液透析患者死于CVD。严重影响着患者的生存和预后,是血液透析患者死亡的主要原因。

由于高血压、贫血、高脂血症、高半胱氨酸血症等原因,ESRD患者动脉硬化发生率增加;左心室肥厚的发生率更是高达60%~80%,与高血压、贫血、容量超负荷、脂质代谢障碍、酸中毒、原发病因、透析不充分和营养不良等多因素相关。左心室肥厚使心室顺应性降低,即使冠状动脉不狭窄其血流阻力也增高,并好发心律失常。继发性甲状腺旁腺功能亢进(SH PT)时甲状腺旁腺激素(PTH)过多和钙磷代谢异常对心脏也有显著影响,已颇引关注,本文旨在观察ESRD血液透析患者心脏结构与功能变化的特征;及PTH对上述改变的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

厂桥医院透析室ESRD维持性血液透析(HD)患者38例,男20例,女18例,年龄22~84岁,平均(60.5816.76)岁。原发病:慢性肾小球肾炎7例,高血压肾动脉硬化9例,多囊肾3例,糖尿病8例,肾盂肾炎2例,间质性肾炎3例,紫癜性肾炎1例,梗阻性肾病1例,恶性肿瘤1例,原因不明3例。血液透析时间4~151月,平均(36.4230.03)月。所有病例血压控制在<160/90mmH g(1mmH g=0. 133Kpa),H b>85g/L,H CT>28%。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者拍摄胸片,测心胸比例。

1.2.2 稳定透析3个月后,用彩色多普勒超声仪检查超声心动图(UCG)。

M型图像:患者左侧卧位,于胸骨左缘第!-∀肋间,测量左心室舒张末期内径(LVDd),左心室收缩末期内径(LVDs),室间隔厚度(IVST),左心室后壁厚度(LVPWT)。左心房内径(LAD)二维图象:于四腔心切面测量左心室收缩末期和舒张末期容积,得出射血分数(EF)。根据Devereux和Re ichex公式计算左心室心肌重量指数(LVM I)。

LVM I=LVM(左心室心肌重量)/BSA(体表面积)

LVM=1.04#[(LVDd+IVST+LVPWT)3-LVDd3]-13.6

二尖瓣多普勒图象:测量舒张早期和舒张晚期最大血流速度并计算两者的比值(E/A)。

1.3 采用成人超声心动图正常值参考文献[1]和我院超声波室正常值

LVDd40~56mm,LVDs21~38mm,IVST6~ 11mm,PWTH6~11mm,LAd20~40mm。男性LVM I>110g/m2,女性>95g/m2,诊断为左心室肥厚。EF<50%诊断为左心室收缩功能不全。E/A <1.0诊断为左心室舒张功能障碍。

1.4 生化指标

血清全段PTH(iPTH),正常值7~55pg/m l。1.5 统计学处理

所有计量资料均采用(x s)表示,统计学处理采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 38例ESRD血液透析患者心脏结构与功能变化的特征

2.1.1 38例ESRD患者中LVH27例(71.05%)。其中左心室扩张与左心室增厚同时存在的偏心性LVH有17例(62.97%),左心室增厚的向心性LVH有8例(29.63%),有2例为单纯左心室扩张(7.4%)。

2.1.2 38例中舒张功能异常患者32例(84.2%),同时合并有舒张功能异常和收缩功能异常患者6例(15.79%),32例舒张功能异常中有3例心肌尚未肥厚,说明心肌功能受损早于结构的异常。

作者单位: 100009 北京,北京市西城区厂桥医院血液透析室

2.1.3 胸片 心胸比例>0.5者19例(50%),该19例的U CG均有LVH。

2.2 38例ESRD血液透析患者PTH增高的情况

正常4例(0.52%),高于正常1~2倍8例(23.53%),高于正常2~4倍25例(73.53%),>4倍1例(2.94%),38例中34例PTH增高(89. 47%)。PTH正常值为7~55pg/ml。

2.3 PTH增高与左心室结构、功能的相关性(见表1)。

表1 38例ESRD血液透析患者血清PT H

与心脏结构功能的相关性分析

x s r P 血清PTH(pg/ml)165.8117.6

左室后壁厚度(mm)10.7 1.60.492620.001

室间隔厚度(mm)12.87 2.460.432760.005

左室心肌质量指数178.6246.320.512690.0005

2例对照分数58.467.82-0.047020.3160

E/A0.820.21-0.589000.0005

由表可见 H D患者血PTH水平与左心室后壁,室间隔厚度及左心室心肌重量指数呈正相关,而与E/A呈负相关,与EF无相关。

3 讨论

慢性肾功能衰竭(CRF)血液透析(HD)患者心血管病(CVD)是终末期肾衰竭(ESRD)患者死亡的主要原因,而LVH是心血管并发症中一个常见的病理变化。我国上海地区1998~2000年,慢性肾衰竭患者CVD流行病学调查显示,86.0%的患者合并有CVD,与CVD相关的死亡率大约44.2%。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)和左心室舒张功能异常是尿毒症心肌损害最突出的特征,且是影响患者存活率的独立因素[2]。Levy等[3]提出LVH与CRF死亡率之间密切相关:有LVH者死于心血管意外比无LVH者增加8倍,死于冠状血管意外增加6倍,还易发生充血性心力衰竭、心律失常、脑血管意外,且LVH程度越严重,死亡率越高,因而LVH是影响尿毒症患者预后与存活的重要因素。

LVH指心肌细胞体积增大及(或)间质增生,是CRF、ESRD、HD患者最常见的心脏结构改变,文献报道超声心动图的检出率为60%~70%[4],本组38例HD患者中LVH27例,占71.05%,与文献报道相似。ESRD、HD的LVH可表现为向心性或偏心性肥厚。在功能受损上,以左心室舒张功能受累为多,本研究38例中舒张功能异常32例,占84.2%,而且出现早,即在部分尚未有LVH患者中,已有左心室舒张功能受累。收缩功能异常6例,占15.79%,并均伴舒张功能异常。

ESRD、H D患者LVH的发生与多方面综合因素相关,如:高血压(心脏压力负荷过重),水、钠潴留(容量负荷过重),贫血、营养不良和原发病因等等,而继发性甲状腺机能亢进(SH PT),PTH过多也是影响LVH,引起心脏结构与功能变化的重要原因。PTH是一84氨基酸多肽,分子质量9600D。动物试验表明,PTH通过心脏纤维母细胞和心肌细胞上受体的作用,导致心肌纤维化,同时PTH使心肌细胞胞浆内游离钙水平增高,具有加速传导和正性肌力作用,导致心肌肥厚[5],PTH是通过Gi或Go蛋白使钙内流增加,心肌细胞内钙超载后ATP和磷酸肌酸的含量显著下降,从而影响其收缩力。此外, PTH还通过活化蛋白激酶C(PKC)途径明显增强肾上腺素的促心肌收缩效应。当心脏细胞内Ca2+超负荷,会对心脏产生不良影响。如心肌纤维不协调的收缩,心肌纤维舒张受阻,舒张功能受损,心肌细胞结构破坏。

有研究报告,约有70%的临床尿毒症患者合并高PTH血症,且这部分患者都伴有严重的左心室肥厚,行甲状旁腺切除(PTX)后左心室肥厚可明显缓解。实验研究表明,PTH能通过激活PKC显著增加培养的心肌细胞的蛋白合成。而与PTH高度同源的甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)在PTH水平显著升高的同时,其血清水平也出现升高,并同样与PTH/PTHrP受体结合,产生相同效应,同时能增强PTH的促心肌肥厚效应[6]。Piovesan等[7]对43例原发性甲状旁腺功能亢进患者和43例年龄及性别相配的高血压患者进行比较,发现甲状旁腺功能亢进患者中左心室肥厚者(28例)高于对照组(15例),差异显著。PT X后6个月,其左心室重量指数显著下降,更进一步证实PTH是导致心肌肥厚的一个重要因素。新近研究证实,PTH能诱导心肌细胞上转化生长因子 (TGF- )的基因转录,引起心肌肥大[8,9]。

一些文献报道认为,CRF患者LVH与PTH有关[10,11]。本文研究结果也显示PTH与ESRD、HD 患者LVST、LVPW、LVM I正相关,与左心室舒张功能负相关,与文献报道一致。表明了PTH是导致ESRD、H D患者心血管疾病发生发展的重要危险因素之一。

新近研究指出:ESRD,SH PT时PTH明显增高,它通过血管紧张素∃(Ang∃)增高[9],后者能快速诱导许多原癌基因(C-fos,C-m ye,C-jun等),在心肌细胞与非心肌细胞中大量表达,他们又使心肌细胞与心肌间质细胞肥大、增生,导致心肌肥大与